房性心律失常診療指南(2025年版)房性心律失常是臨床最常見的心律失常類型之一，主要包括房性期前收縮（房早）、房性心動(dòng)過速（房速）、心房撲動(dòng)（房撲）及心房顫動(dòng)（房顫）。其發(fā)病機(jī)制涉及心肌電生理異常、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)障礙不等。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與介入技術(shù)的發(fā)展，2025年版診療指南在整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評估、早期干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作，以下從核心環(huán)節(jié)展開闡述。一、房性期前收縮（PAC）房性期前收縮是起源于心房（除竇房結(jié)外）的提前電激動(dòng)，人群檢出率隨年齡增長顯著升高，普通人群動(dòng)態(tài)心電圖檢出率約60%，80歲以上人群可達(dá)90%。多數(shù)PAC為功能性，與自主神經(jīng)功能紊亂（如交感神經(jīng)過度激活）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）、藥物（如腎上腺素類、茶堿）及生活方式（咖啡、酒精、熬夜）相關(guān)；部分為器質(zhì)性，繼發(fā)于高血壓性心臟病、冠心病、心肌病、甲亢或肺心病等結(jié)構(gòu)性心臟病或代謝性疾病。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無明顯癥狀，或僅感心悸、“停搏感”；頻發(fā)PAC（24小時(shí)>10000次或負(fù)荷>10%）可能誘發(fā)或加重基礎(chǔ)心臟病，甚至進(jìn)展為房速、房撲或房顫。診斷要點(diǎn)：1.心電圖（ECG）：可見提前出現(xiàn)的異形P波（與竇性P波形態(tài)不同），PR間期≥0.12秒，QRS波群形態(tài)多正常（伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可增寬），代償間歇多不完全。2.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：用于評估PAC負(fù)荷（24小時(shí)總次數(shù)及占比）、是否合并其他心律失常（如短陣房速）及癥狀相關(guān)性（癥狀發(fā)作時(shí)是否有PAC）。3.病因篩查：需完善血常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心臟超聲（評估心房大小、室壁厚度、心功能）及冠脈CT（懷疑冠心病時(shí)）等檢查。治療策略：-無癥狀或偶發(fā)PAC（24小時(shí)<500次）：無需抗心律失常藥物治療，重點(diǎn)在于去除誘因（如限酒、控咖啡、糾正低鉀/鎂、治療甲亢）。-癥狀明顯或頻發(fā)PAC（24小時(shí)>5000次或負(fù)荷>5%）：首選β受體阻滯劑（如美托洛爾25-50mgbid）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?30-60mgtid），目標(biāo)為緩解癥狀而非完全消除PAC；若效果不佳，可短期使用Ic類藥物（如普羅帕酮150mgtid），但需排除結(jié)構(gòu)性心臟病（尤其左室射血分?jǐn)?shù)<40%或心肌缺血者禁用）。-PAC觸發(fā)持續(xù)性房性心律失常（如短陣房速、房顫）：需按后續(xù)對應(yīng)類型處理，必要時(shí)考慮導(dǎo)管消融（尤其PAC起源點(diǎn)集中、藥物難治性患者）。二、房性心動(dòng)過速（AT）房性心動(dòng)過速是起源于心房且頻率>100次/分的規(guī)則性心動(dòng)過速，分為局灶性房速（起源于單個(gè)自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)的心肌灶）和大折返性房速（圍繞解剖或功能性屏障的環(huán)形折返）。局灶性房速占60%-70%，常見起源部位為右房界嵴（40%）、肺靜脈開口（20%）、左心耳（15%）及房間隔（10%）；大折返性房速多繼發(fā)于心臟手術(shù)（如先天性心臟病修補(bǔ)、瓣膜置換）后的瘢痕組織，或與房顫導(dǎo)管消融后遺留的傳導(dǎo)阻滯區(qū)相關(guān)。臨床表現(xiàn)：癥狀與心室率及持續(xù)時(shí)間相關(guān)，心室率120-250次/分，可表現(xiàn)為心悸、頭暈、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或低血壓（尤其合并器質(zhì)性心臟病時(shí)）。診斷要點(diǎn)：1.12導(dǎo)聯(lián)ECG：可見規(guī)律的房性P波（與竇性P波形態(tài)不同），房室傳導(dǎo)比例多為1:1或2:1（少數(shù)3:1），P波頻率>100次/分；若P波重疊于T波或QRS波群，需結(jié)合食管導(dǎo)聯(lián)或心內(nèi)電生理檢查明確。2.電生理檢查（EPS）：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可通過心房激動(dòng)標(biāo)測定位起源點(diǎn)（局灶性房速表現(xiàn)為最早心房激動(dòng)點(diǎn)單極電圖呈QS型，雙極電圖呈碎小波；大折返性房速可見拖帶現(xiàn)象及固定的折返路徑）。3.病因評估：重點(diǎn)排查結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ鐢U(kuò)張型心肌病、心肌梗死后瘢痕）、先天性心臟病術(shù)后、慢性阻塞性肺疾?。–OPD，右房壓力增高易致房速）及藥物因素（如洋地黃中毒，多表現(xiàn)為雙向性房速）。治療原則：-急性發(fā)作期：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾0.5mg/kg負(fù)荷劑量，后0.05-0.2mg/kg/min維持）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米5-10mg靜推）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如血壓<90/60mmHg、意識障礙）時(shí)，立即同步直流電復(fù)律（起始能量50-100J）。-長期管理：癥狀輕微者可觀察；癥狀顯著或頻發(fā)（每月≥2次）者，首選導(dǎo)管消融（局灶性房速消融成功率>90%，大折返性房速需精確標(biāo)測折返環(huán)，成功率約80%-85%）；消融失敗或無法耐受手術(shù)者，可選用胺碘酮（200mgqd維持）或決奈達(dá)?。?00mgbid，禁用于NYHA心功能Ⅳ級或近期心衰發(fā)作患者）。-特殊類型處理：洋地黃中毒相關(guān)房速需立即停藥，補(bǔ)鉀（血鉀<4.5mmol/L時(shí)）及鎂劑（硫酸鎂2g靜推），嚴(yán)重者予地高辛抗體片段。三、心房撲動(dòng)（AFL）心房撲動(dòng)是心房內(nèi)規(guī)則的大折返性心律失常，典型房撲（峽部依賴性）占70%-80%，折返環(huán)位于右房，沿三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部（cavo-tricuspidisthmus,CTI）傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向鋸齒波（F波），頻率240-340次/分；非典型房撲（大折返性）多發(fā)生于左房（如二尖瓣術(shù)后、房顫消融后）或右房其他區(qū)域（如手術(shù)瘢痕周圍），F(xiàn)波形態(tài)不規(guī)則，頻率150-250次/分。臨床表現(xiàn)：心室率多為150次/分（2:1房室傳導(dǎo)），可出現(xiàn)心悸、乏力，合并器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　⑿乃ィr(shí)易誘發(fā)心絞痛或急性肺水腫；持續(xù)性房撲（>48小時(shí)）與房顫類似，存在左房血栓風(fēng)險(xiǎn)（尤其左心耳流速降低時(shí)）。診斷要點(diǎn)：1.ECG特征：典型房撲可見規(guī)律的鋸齒狀F波（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)正向），房室傳導(dǎo)比例固定（多為2:1）；非典型房撲F波形態(tài)不典型，需與房顫鑒別（房顫F波無規(guī)律，頻率350-600次/分）。2.經(jīng)食管超聲（TEE）：用于評估左房/左心耳血栓（尤其擬行復(fù)律者），TEE陰性可在抗凝下安全復(fù)律。3.卒中風(fēng)險(xiǎn)評估：與房顫共享相同風(fēng)險(xiǎn)因素，需采用CHA?DS?-VASc評分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝）。治療策略：-心室率控制：目標(biāo)靜息心率<80次/分，活動(dòng)后<110次/分；首選β受體阻滯劑（如比索洛爾5mgqd）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?90mg緩釋片qd）；合并心衰（LVEF≤40%）時(shí)，首選胺碘酮（起始0.2gtid，1周后減為0.2gqd）。-節(jié)律控制：-藥物復(fù)律：伊布利特（1mg靜推，10分鐘后可重復(fù)1次）對典型房撲復(fù)律成功率70%-80%，需心電監(jiān)護(hù)4小時(shí)（警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速）；普羅帕酮（450-600mg頓服）或胺碘酮（0.3g靜推，后0.1g/h維持）適用于無器質(zhì)性心臟病者。-電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物復(fù)律失敗時(shí)，同步直流電復(fù)律（起始能量50J，可遞增至200J）成功率>95%。-導(dǎo)管消融：為典型房撲一線治療（CTI消融成功率>95%，復(fù)發(fā)率<5%）；非典型房撲需標(biāo)測折返環(huán)關(guān)鍵峽部，消融成功率約70%-80%。-抗凝治療：房撲持續(xù)≥48小時(shí)或時(shí)間不明者，需抗凝3周（INR2.0-3.0）后復(fù)律，或TEE排除血栓后短期抗凝（復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周）；長期抗凝同房顫，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群110-150mgbid、利伐沙班15-20mgqd），腎功能不全（CrCl30-50ml/min）者調(diào)整劑量。四、心房顫動(dòng)（AF）心房顫動(dòng)是最常見的持續(xù)性心律失常，全球患病率約2%，65歲以上人群達(dá)5%-10%。其病理機(jī)制涉及心房電重構(gòu)（離子通道功能異常）、結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心肌纖維化、心房擴(kuò)大）及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡（交感/副交感神經(jīng)過度激活），常見誘因包括高血壓、糖尿病、心衰、睡眠呼吸暫停（OSA）及衰老。分類與評估：-臨床分型：首診房顫（首次發(fā)作）、陣發(fā)性房顫（<7天自行終止）、持續(xù)性房顫（≥7天需干預(yù)終止）、長期持續(xù)性房顫（≥1年擬轉(zhuǎn)復(fù)）、永久性房顫（放棄節(jié)律控制）。-風(fēng)險(xiǎn)分層：-卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHA?DS?-VASc評分（C=充血性心衰1，H=高血壓1，A=年齡≥75歲2，D=糖尿病1，S?=卒中/TIA史2，V=血管疾病1，A=年齡65-74歲1，Sc=性別女1），男性≥2分、女性≥3分需抗凝；低危（男性<2分、女性<3分）可考慮不抗凝（年卒中風(fēng)險(xiǎn)<1%）。-出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED評分（H=高血壓1，A=腎/肝功能異常1-2，S=卒中史1，B=出血史1，L=INR波動(dòng)大1，E=年齡>65歲1，D=藥物/酒精1），≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測。治療核心：1.卒中預(yù)防：抗凝為房顫治療基石，優(yōu)先推薦NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），因其出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其顱內(nèi)出血）低于華法林，且無需常規(guī)監(jiān)測INR；華法林僅用于NOACs禁忌（如中重度二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后），目標(biāo)INR2.0-3.0。2.節(jié)律控制與室率控制：-節(jié)律控制：適用于癥狀明顯（如心悸、活動(dòng)耐量下降）、年輕（<65歲）、無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或房顫病程<5年者。早期節(jié)律控制（診斷后1年內(nèi)）可改善預(yù)后（基于EARLY-AF研究），首選導(dǎo)管消融（陣發(fā)性房顫消融成功率70%-80%，持續(xù)性房顫約60%-70%），藥物復(fù)律可選胺碘酮（0.2gtid×1周，后0.2gqd維持）或決奈達(dá)隆（禁用于心衰或永久性房顫）。-室率控制：適用于無癥狀或癥狀輕微、老年（≥75歲）或合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，目標(biāo)靜息心率<80次/分，活動(dòng)后<110次/分；β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5-95mgqd）為一線，合并哮喘者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米緩釋片240mgqd），心衰患者首選地高辛（0.125-0.25mgqd）或胺碘酮。3.合并癥管理：-高血壓：目標(biāo)血壓<130/80mmHg（合并糖尿病或CKD時(shí)<125/75mmHg），優(yōu)選RAAS抑制劑（如厄貝沙坦150-300mgqd）或β受體阻滯劑。-心衰：LVEF≤40%時(shí)避免使用負(fù)性肌力藥物（如普羅帕酮、維拉帕米），首選胺碘酮控制節(jié)律，β受體阻滯劑（如卡維地洛3.125-25mgbid）改善重構(gòu)。-OSA：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可減少房顫復(fù)發(fā)，建議所有房顫患者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）。特殊人群處理：-老年患者（≥75歲）：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，CHA?DS?-VASc評分中年齡≥75歲計(jì)2分，出血風(fēng)險(xiǎn)高者可降低NOACs劑量（如達(dá)比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd）；導(dǎo)管消融需評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如腎功能、腦血管疾?。?妊娠女性：妊娠前3個(gè)月及哺乳期禁用華法林（致畸），首選普通肝素或低分子肝素（LMWH）；妊娠中晚期可謹(jǐn)慎使用華法林（INR2.0-3.0），導(dǎo)管消融僅用于藥物難治性血流動(dòng)力學(xué)障礙者（需鉛衣防護(hù)胎兒）。-術(shù)后房顫：心臟手術(shù)（如冠脈搭橋、瓣膜置換）后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫多為暫時(shí)性，控制心室率（β受體阻滯劑）及短期抗凝（直至恢復(fù)竇性心律或3個(gè)月）即可；3個(gè)月后持續(xù)房顫按常規(guī)處理。五、隨訪與管理所有房性心律失?；颊咝杞㈤L期隨訪檔案，每3-6個(gè)月評估：-癥狀控制（采用EHRA評分：Ⅰ級無癥狀，Ⅱ級輕微，Ⅲ級顯著，Ⅳ級致殘）；-心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖（評估心律失常負(fù)荷、是否復(fù)發(fā)）；-抗凝安全性（INR或NOACs相關(guān)出血事件）；-合并癥進(jìn)展（如