肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥診療指南(2025年版)肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥（PulmonaryEosinophilicInfiltrates,PEI）是一組以肺部嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤為核心病理特征的異質(zhì)性疾病，其病因涵蓋過敏反應(yīng)、感染、藥物反應(yīng)、自身免疫異常及特發(fā)性因素等。近年來，隨著對嗜酸性粒細(xì)胞生物學(xué)特性的深入研究及新型靶向治療藥物的應(yīng)用，PEI的診療理念已發(fā)生顯著更新。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述PEI的診斷流程、分型管理及個體化治療策略。一、病理與分類PEI的核心病理表現(xiàn)為肺組織或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸性粒細(xì)胞異常聚集，可伴或不伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。根據(jù)病因、病程及臨床表現(xiàn)，目前臨床將PEI分為以下主要亞型：1.單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥（L?ffler綜合征）：多由寄生蟲移行（如蛔蟲、鉤蟲）、藥物（如非甾體抗炎藥、磺胺類）或環(huán)境變應(yīng)原（如花粉）引發(fā)，病程自限（<1個月），影像學(xué)呈游走性斑片影，外周血嗜酸性粒細(xì)胞輕至中度升高（通常<15%）。2.慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（ChronicEosinophilicPneumonia,CEP）：好發(fā)于中年女性（男女比約1:2），病程>2周，以亞急性起?。òl(fā)熱、體重下降、干咳）、胸部CT“肺水腫反轉(zhuǎn)征”（外周肺野實變，肺門周圍相對清晰）及BALF嗜酸性粒細(xì)胞>25%為特征，常伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高（>10%或絕對值>1.5×10?/L）。3.變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）：由煙曲霉等真菌致敏引發(fā)，多見于哮喘或囊性纖維化患者，表現(xiàn)為反復(fù)哮喘急性加重、黏液栓阻塞（棕褐色痰栓）、中心性支氣管擴(kuò)張（胸部HRCT特征），血清總IgE>1000IU/mL、曲霉特異性IgE/IgG陽性為關(guān)鍵診斷指標(biāo)。4.嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis,EGPA）：屬于ANCA相關(guān)性血管炎，以哮喘（前驅(qū)期）、外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)升高（>1.5×10?/L）及系統(tǒng)性小血管炎（皮膚紫癜、單神經(jīng)炎、心肌受累）為三聯(lián)征，組織活檢可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性肉芽腫及血管炎改變。5.熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（TropicalPulmonaryEosinophilia,TPE）：主要由絲蟲（如班氏絲蟲）微絲蚴引發(fā)，流行于熱帶/亞熱帶地區(qū)，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性咳嗽、哮鳴，外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高（>3×10?/L），血清絲蟲抗體陽性，胸部X線可見彌漫性小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀影。二、臨床表現(xiàn)與評估PEI的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，需結(jié)合病程、伴隨癥狀及系統(tǒng)受累情況綜合分析：-癥狀：多數(shù)患者以呼吸道癥狀為主，包括干咳（70%-80%）、胸悶（50%-60%）、活動后氣促（40%-50%）；部分亞型伴特征性表現(xiàn)，如ABPA的棕褐色痰栓、EGPA的皮膚紫癜或肢端麻木、TPE的夜間哮鳴。發(fā)熱（38-39℃）常見于CEP、EGPA急性期，而L?ffler綜合征多為低熱或無熱。-體征：肺部聽診可聞及濕啰音（CEP、TPE）或哮鳴音（ABPA、EGPA）；EGPA患者可出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)（20%-30%）、足背動脈搏動減弱（血管炎累及外周動脈）；TPE患者可能觸及淺表淋巴結(jié)腫大（絲蟲感染相關(guān)）。-病程評估：急性起?。?lt;2周）多見于L?ffler綜合征或藥物性PEI；亞急性（2周-3個月）以CEP、ABPA為主；慢性病程（>3個月）需警惕EGPA或特發(fā)性嗜酸性肺炎。三、輔助檢查規(guī)范（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值>0.5×10?/L為異常，其中L?ffler綜合征多為0.5-1.5×10?/L，CEP、EGPA常>1.5×10?/L，TPE可達(dá)3×10?/L以上。需動態(tài)監(jiān)測（治療后每2周1次），以評估療效及復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.血清學(xué)檢測：總IgE升高（>400IU/mL）提示過敏或ABPA可能；曲霉特異性IgE/IgG陽性（免疫印跡法）對ABPA診斷敏感度>90%；絲蟲抗體（間接熒光抗體法）陽性支持TPE；ANCA（尤其MPO-ANCA）陽性見于約40%的EGPA患者。3.BALF分析：BALF嗜酸性粒細(xì)胞比例>25%對PEI診斷特異性>85%（正常<1%），其中CEP患者BALF嗜酸性粒細(xì)胞常>40%，且可伴淋巴細(xì)胞增多（CD4?/CD8?比值降低）。（二）影像學(xué)檢查1.胸部CT：是PEI定位與分型的核心工具。L?ffler綜合征表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)斑片影，48-72小時內(nèi)可自行遷移或消散；CEP特征性“肺水腫反轉(zhuǎn)征”（實變影位于肺外周，肺門區(qū)清晰）；ABPA可見中心性支氣管擴(kuò)張（支氣管直徑>伴行動脈1.5倍）、黏液栓（“指套征”）；EGPA可出現(xiàn)結(jié)節(jié)（直徑0.5-3cm）、空洞或磨玻璃影；TPE以彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影（直徑1-3mm）為主，中下肺野顯著。2.肺功能：ABPA、EGPA患者多表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC<70%），合并肺纖維化時可出現(xiàn)限制性改變；彌散功能（DLCO）降低常見于慢性病程（如CEP反復(fù)發(fā)作后）。（三）病原學(xué)與組織學(xué)檢查1.寄生蟲篩查：糞便找寄生蟲卵（蛔蟲、鉤蟲）、血清絲蟲抗體（TPE）、痰液找肺吸蟲卵（流行區(qū)患者）。2.真菌檢測：痰培養(yǎng)（曲霉陽性率約30%）、G試驗（排除侵襲性曲霉?。?、曲霉皮膚試驗（ABPA患者多為速發(fā)陽性反應(yīng)）。3.組織活檢：經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢適用于疑難病例（如與肺癌、淋巴瘤鑒別），典型病理表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、脫顆粒（嗜酸性顆粒蛋白陽性）及小血管炎（EGPA）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）診斷流程PEI的診斷需遵循“三步法”：1.確認(rèn)肺部嗜酸性浸潤：通過胸部CT或X線發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)/間質(zhì)浸潤影，排除感染（細(xì)菌、結(jié)核）、腫瘤（肺癌、轉(zhuǎn)移癌）等非嗜酸性病變。2.證實嗜酸性粒細(xì)胞參與：外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對值>0.5×10?/L，或BALF嗜酸性粒細(xì)胞比例>25%。3.病因?qū)W分型：結(jié)合臨床特征（如哮喘史、用藥史）、實驗室（IgE、ANCA）及影像學(xué)（支氣管擴(kuò)張、反轉(zhuǎn)征）結(jié)果，明確具體亞型。（二）各亞型診斷要點(diǎn)-L?ffler綜合征：①病程<1個月；②游走性肺部陰影；③外周血嗜酸性粒細(xì)胞輕至中度升高；④自限性（無需治療或短期激素可愈）。-CEP：①病程>2周；②發(fā)熱、體重下降；③胸部CT“反轉(zhuǎn)征”；④BALF嗜酸性粒細(xì)胞>25%；⑤激素治療反應(yīng)良好（48-72小時癥狀改善）。-ABPA：符合以下6項中≥4項：①哮喘史；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高；③血清總IgE>1000IU/mL；④曲霉特異性IgE/IgG陽性；⑤胸部CT中心性支氣管擴(kuò)張；⑥反復(fù)咳出棕褐色痰栓。-EGPA：參照2022年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘史；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1.5×10?/L；③單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；④鼻竇病變；⑤肺部浸潤（非固定）；⑥組織活檢示血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。滿足≥4項可診斷。-TPE：①流行區(qū)居住史；②夜間陣發(fā)性咳嗽/哮鳴；③外周血嗜酸性粒細(xì)胞>3×10?/L；④絲蟲抗體陽性；⑤乙胺嗪治療后48小時癥狀顯著緩解。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-感染性肺炎：細(xì)菌性肺炎以中性粒細(xì)胞升高為主，痰培養(yǎng)可分離致病菌；病毒性肺炎（如流感）淋巴細(xì)胞比例升高，PCR檢測病毒核酸陽性。-藥物性肺損傷：有明確用藥史（如甲氨蝶呤、胺碘酮），停藥后1-2周癥狀緩解，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)下降。-特發(fā)性肺纖維化（IPF）：以限制性通氣功能障礙、網(wǎng)格影/蜂窩肺為特征，BALF以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，無嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高。-肺癌：肺占位性病變伴毛刺、分葉，痰細(xì)胞學(xué)或活檢可見癌細(xì)胞，無嗜酸性粒細(xì)胞浸潤證據(jù)。五、治療策略PEI的治療需基于亞型、疾病活動度及器官受累程度制定個體化方案，核心目標(biāo)為控制嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)及器官損傷。（一）病因治療-寄生蟲相關(guān)PEI：L?ffler綜合征（蛔蟲移行期）可予阿苯達(dá)唑（400mgqd×3天）；TPE首選乙胺嗪（6mg/kg/d，分3次口服×14天），需注意微絲蚴死亡可能誘發(fā)急性過敏反應(yīng)（預(yù)處理予小劑量激素）。-真菌相關(guān)PEI（ABPA）：抗曲霉治療為基礎(chǔ)，首選伊曲康唑（200mgbid×16周）或伏立康唑（200mgbid），聯(lián)合激素控制過敏反應(yīng)。-藥物性PEI：立即停用可疑藥物（如非甾體抗炎藥、β-內(nèi)酰胺類抗生素），多數(shù)患者1-2周內(nèi)自行緩解，重癥（如呼吸衰竭）需短期激素（潑尼松0.5mg/kg/d×2周）。（二）糖皮質(zhì)激素治療激素是PEI的核心治療藥物，劑量與療程依亞型調(diào)整：-L?ffler綜合征：輕癥無需激素，癥狀明顯者予潑尼松0.3-0.5mg/kg/d（最大30mg/d），療程2-4周，避免長期使用。-CEP：初始劑量1mg/kg/d（最大60mg/d），癥狀緩解（通常2-4周）后每2周減5mg，維持劑量5-10mg/d，總療程6-12個月（過早停藥復(fù)發(fā)率>50%）。-ABPA：急性加重期予潑尼松0.5-1mg/kg/d×2周，隨后減量至5-10mg/d維持，聯(lián)合抗曲霉治療至少3個月（總IgE下降50%以上可考慮停藥）。-EGPA：活動期（如器官受累）予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊×3天，序貫潑尼松1-2mg/kg/d（最大80mg/d），4-6周后緩慢減量，聯(lián)合環(huán)磷酰胺（2mg/kg/d口服或0.75g/m2靜脈沖擊每月1次）控制血管炎。-TPE：乙胺嗪治療同時予潑尼松0.5mg/kg/d×1周，預(yù)防微絲蚴溶解反應(yīng)。（三）靶向治療對于激素抵抗、依賴或復(fù)發(fā)患者，可考慮抗嗜酸性粒細(xì)胞靶向藥物：-抗IL-5單抗（美泊利珠單抗、瑞利珠單抗）：通過中和IL-5抑制嗜酸性粒細(xì)胞分化成熟，適用于CEP（激素減量困難）、ABPA（激素依賴）及EGPA（ANCA陽性/多器官受累）。推薦劑量：美泊利珠單抗100mg皮下注射每月1次，療程至少6個月。-抗IL-5Rα單抗（貝那利珠單抗）：通過ADCC效應(yīng)清除嗜酸性粒細(xì)胞，對EGPA合并嚴(yán)重哮喘患者療效顯著，劑量30mg皮下注射每4周1次（前3次每2周1次）。（四）支持治療-氧療：靜息或活動后SpO?<90%者予低流量吸氧（1-3L/min），維持SpO?≥92%。-氣道管理：ABPA、EGPA患者需規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（如氟替卡松250μgbid）聯(lián)合長效β?受體激動劑（如沙美特羅50μgbid），合并黏液栓者予霧化吸入乙酰半胱氨酸（300mgbid）促進(jìn)排痰。-并發(fā)癥處理：EGPA合并心肌受累（肌鈣蛋白升高）需心內(nèi)科會診，予ACEI（如卡托普利）及β受體阻滯劑（如美托洛爾）；ABPA合并大咯血（>200mL/24h）需支氣管動脈栓塞或外科干預(yù)。六、隨訪與預(yù)后PEI患者需建立長期隨訪檔案，隨訪內(nèi)容包括：-臨床評估：每1-3個月記錄癥狀（咳嗽、氣促）、體征（哮鳴音、皮膚改變）及用藥依從性。-實驗室監(jiān)測：每2-4周檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（目標(biāo)值<0.5×10?/L），每3個月復(fù)查血清總IgE（ABPA患者目標(biāo)下降>50%）、ANCA（EGPA患者監(jiān)測疾病活動）。-影像學(xué)復(fù)查：CEP、EGPA患者每6個月行胸部CT，評估實變影吸收或纖維化進(jìn)展；ABPA患者每年復(fù)查HRCT，監(jiān)測支氣管擴(kuò)張是否進(jìn)展。-肺功能：每6-12個月檢測肺功能（FEV1、DLCO），評估通氣/彌散功能變化。預(yù)后方面，L