單純皰疹病毒感染診療指南（2025版）單純皰疹病毒（HerpesSimplexVirus,HSV）感染是全球最常見的病毒感染性疾病之一，主要由HSV-1和HSV-2引起。HSV-1以口周、眼部感染為主，HSV-2多累及生殖器區(qū)域，但近年HSV-1在生殖器感染中的比例逐漸上升（約占初發(fā)生殖器皰疹的30%-50%）。病毒通過直接接觸皮損或黏膜分泌物傳播，人群普遍易感，全球HSV-1血清陽性率約67%（0-49歲），HSV-2約13%（15-49歲）。我國流行病學數(shù)據(jù)顯示，HSV-1感染多見于兒童期，HSV-2感染高峰在性活躍期（20-35歲），免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者）易發(fā)生重癥或播散性感染。一、病原學與發(fā)病機制HSV為雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒科α皰疹病毒亞科，核心為線性DNA，外覆衣殼及脂質(zhì)包膜。病毒經(jīng)皮膚或黏膜微小損傷侵入，在局部上皮細胞復制后進入感覺神經(jīng)末梢，沿軸突逆行至感覺神經(jīng)節(jié)（HSV-1多潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)，HSV-2多潛伏于骶神經(jīng)節(jié)），形成終身潛伏感染。潛伏狀態(tài)下病毒僅表達少量非編碼RNA（如HSV潛伏相關轉(zhuǎn)錄體，LAT），通過抑制宿主免疫應答及病毒基因轉(zhuǎn)錄維持潛伏。當發(fā)熱、日曬、創(chuàng)傷、激素變化、免疫抑制等誘因激活時，病毒沿神經(jīng)軸突返回皮膚黏膜，引起復發(fā)感染。近年研究發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳調(diào)控（如組蛋白修飾）在潛伏-激活周期中起關鍵作用，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑可能成為潛在干預靶點（臨床前研究階段）。二、臨床表現(xiàn)（一）皮膚黏膜感染1.初發(fā)感染（首次感染HSV）：潛伏期2-12天（平均4天），癥狀較復發(fā)感染更嚴重。-口唇皰疹（HSV-1為主）：多見于兒童或青少年，表現(xiàn)為口周、唇部簇集性水皰（直徑1-3mm），基底潮紅，伴灼熱/瘙癢，2-3天后水皰破潰形成糜爛或淺潰瘍，7-10天自愈，可伴發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大。-生殖器皰疹（HSV-1/2）：好發(fā)于生殖器、會陰、肛周，女性可累及宮頸。典型皮損為群集水皰，易破潰形成疼痛性潰瘍，男性伴尿道炎（30%-40%），女性伴宮頸炎（70%-90%），部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹股溝淋巴結(jié)腫痛，病程2-3周。-皰疹性齦口炎：兒童初發(fā)HSV-1感染常見類型，表現(xiàn)為牙齦紅腫出血、口腔黏膜（舌、頰、腭）多發(fā)性潰瘍，伴高熱（38-40℃）、流涎、拒食，病程10-14天。2.復發(fā)感染（潛伏病毒激活）：癥狀輕、病程短（5-10天），多有前驅(qū)癥狀（局部灼痛、刺痛或瘙癢，持續(xù)數(shù)小時至2天）?？诖桨捳顝桶l(fā)頻率隨年齡增長降低（年復發(fā)<3次者占60%），生殖器皰疹年復發(fā)次數(shù)HSV-2感染（4-8次）高于HSV-1感染（<3次）。（二）特殊部位感染1.眼部感染：HSV是角膜盲的主要病因之一，多為HSV-1。表現(xiàn)為樹枝狀或地圖狀角膜炎（裂隙燈檢查可見角膜上皮缺損呈樹枝狀），伴畏光、流淚、視力下降；嚴重者發(fā)展為基質(zhì)性角膜炎（角膜水腫、瘢痕）或葡萄膜炎，可致盲。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：-皰疹性腦炎（HSV-1為主）：占散發(fā)性病毒性腦炎的20%-30%，多見于成人及兒童（>5歲）。急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神行為異常（如幻覺、淡漠）、癲癇發(fā)作，進展迅速可致昏迷。腦脊液檢查示白細胞增多（以淋巴細胞為主）、蛋白輕度升高，HSV-PCR陽性可確診。-新生兒HSV感染（多為HSV-2，經(jīng)產(chǎn)道感染）：分3型：①皮膚黏膜型（占40%）：皮損（水皰、糜爛），多在生后5-14天出現(xiàn)；②中樞神經(jīng)型（30%）：腦炎（抽搐、嗜睡）、顱內(nèi)出血；③播散型（30%）：累及肝、肺、腎上腺等，表現(xiàn)為黃疸、呼吸衰竭、DIC，死亡率>50%，幸存者多遺留神經(jīng)后遺癥。3.免疫缺陷者感染：HIV感染者（CD4+T細胞<500/μl）、化療/移植患者易發(fā)生重癥或播散性感染，表現(xiàn)為廣泛皮膚潰瘍（直徑>2cm）、壞死性皮損（如“壞疽性皰疹”），可累及食管（吞咽痛、潰瘍）、腸道（腹瀉、血便）、肺（肺炎、呼吸困難），病毒血癥風險高（約15%）。三、診斷標準（一）臨床診斷典型皮損（簇集水皰、淺潰瘍）結(jié)合接觸史可初步診斷，但需與帶狀皰疹（單側(cè)帶狀分布、神經(jīng)痛明顯）、手足口?。ㄊ?足-口部位丘疹/皰疹）、固定型藥疹（圓形潰瘍、有藥物過敏史）等鑒別。（二）實驗室診斷1.病毒檢測：-核酸擴增試驗（PCR）：敏感性和特異性>95%，為首選方法?？扇∑p拭子、皰液、腦脊液（用于腦炎）、宮頸/尿道分泌物檢測，2小時內(nèi)可出結(jié)果。-病毒培養(yǎng)：金標準，但敏感性僅50%-70%（水皰期最高，潰瘍期降低），需2-5天出結(jié)果，臨床應用減少。2.抗原檢測：免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測HSV抗原，敏感性約70%-80%，適用于基層醫(yī)院快速篩查。3.血清學檢測：-型特異性抗體（IgG）：檢測gG-1和gG-2抗體，用于區(qū)分HSV型別（避免糖蛋白C/gG-1交叉反應），適用于無癥狀感染者篩查、初發(fā)感染（急性期與恢復期抗體滴度4倍升高）及生殖器皰疹的流行病學調(diào)查。-IgM抗體：敏感性低（30%-50%），且存在假陽性（與其他皰疹病毒交叉反應），不推薦單獨用于診斷。四、治療原則（一）抗病毒治療1.首選藥物：阿昔洛韋（ACV）及其前體藥物（伐昔洛韋、泛昔洛韋），通過抑制病毒DNA聚合酶發(fā)揮作用。HSV對阿昔洛韋耐藥率<1%（免疫功能正常者），但免疫缺陷患者可達5%-10%（多為UL30基因（DNA聚合酶）或UL23基因（胸苷激酶）突變株）。2.初發(fā)感染：-口唇/皮膚皰疹：口服伐昔洛韋（1000mgbid×3天）或泛昔洛韋（250mgtid×5天），較阿昔洛韋（200mg5次/天×5天）更方便，可縮短病程1-2天。局部用藥（阿昔洛韋軟膏5次/天×5天）僅用于輕癥或預防復發(fā)（減少病毒排出），療效弱于口服。-生殖器皰疹：口服阿昔洛韋（400mgtid×7-10天）或伐昔洛韋（1000mgbid×7-10天），若10天后未愈合可延長療程。合并HIV感染者需劑量加倍（阿昔洛韋800mg5次/天）。-皰疹性齦口炎：兒童首選伐昔洛韋（10mg/kgbid×5天，最大1000mgbid），避免阿昔洛韋頻服依從性差；重癥（高熱、拒食）可靜脈給藥（阿昔洛韋10mg/kgq8h×5天）。3.復發(fā)感染：需在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或皮損24小時內(nèi)啟動治療，縮短病程至3-5天。推薦方案：伐昔洛韋（500mgbid×3天）或泛昔洛韋（1000mgbid×1天，或125mgbid×5天）。4.長期抑制療法：適用于年復發(fā)≥6次的生殖器皰疹患者（降低復發(fā)率70%-80%）或頻繁口唇皰疹（年復發(fā)≥6次）。方案：伐昔洛韋（500mgqd）或泛昔洛韋（250mgbid），療程6-12個月（可延長至2年）。免疫缺陷患者需更高劑量（伐昔洛韋1000mgqd或阿昔洛韋400mgbid）。5.重癥/特殊部位感染：-皰疹性腦炎：靜脈阿昔洛韋（10mg/kgq8h×14-21天），療程不足易復發(fā)（復發(fā)率約10%）。治療期間監(jiān)測腎功能（肌酐清除率<50ml/min需減量）。-新生兒HSV感染：靜脈阿昔洛韋（20mg/kgq8h×14天，皮膚黏膜型；×21天，中樞神經(jīng)/播散型），治療后需隨訪1年（神經(jīng)發(fā)育評估）。-免疫缺陷者播散感染：靜脈阿昔洛韋（10mg/kgq8h）至皮損愈合（通常7-14天），后續(xù)口服維持至免疫功能恢復。6.耐藥株處理：對阿昔洛韋耐藥（體外藥敏顯示IC50>2.5μM）者，換用膦甲酸（40mg/kgq8h靜脈滴注），直至臨床治愈。（二）對癥支持治療1.疼痛管理：輕中度疼痛用非甾體抗炎藥（如布洛芬）；重度疼痛（如生殖器潰瘍）可用利多卡因凝膠（5%）局部涂抹，每日不超過4次。2.眼部感染：除全身抗病毒（阿昔洛韋口服）外，聯(lián)合更昔洛韋眼用凝膠（5次/天），避免使用糖皮質(zhì)激素（除非合并基質(zhì)性角膜炎，需在抗病毒治療基礎上小劑量使用）。3.并發(fā)癥處理：皰疹性腦炎伴顱內(nèi)高壓者予甘露醇（0.5-1g/kgq6-8h）；新生兒播散型感染合并DIC時補充凝血因子。五、預防策略1.行為干預：避免接觸皮損（水皰期傳染性最強）；生殖器皰疹患者發(fā)作期禁止性接觸，緩解期使用安全套（可降低HSV-2傳播風險30%-50%）；口唇皰疹患者發(fā)作期避免親吻兒童或口交。2.母嬰阻斷：-妊娠期篩查：建議所有孕婦在首次產(chǎn)檢時檢測HSV-2IgG（高危人群，如多性伴者），妊娠晚期（36周）復查。-分娩方式：妊娠晚期（36周后）出現(xiàn)生殖器皰疹活動期（皮損或前驅(qū)癥狀），推薦剖宮產(chǎn)（降低新生兒感染風險80%）；若僅血清陽性無活動期表現(xiàn)，可陰道分娩。-產(chǎn)后預防：母親活動期皰疹者避免母乳喂養(yǎng)（若皮損不在乳房，可擠出乳汁消毒后喂養(yǎng)）。3.疫苗研究進展：目前尚無獲批HSV疫苗，但2024年公布的HSV-2亞單位疫苗（gD2+AS04佐劑）Ⅲ期臨床試驗顯示，對HSV-1/2血清陰性女性的保護率為37%（主要終點），對HSV-2感染的保護率為58%（次要終點），有望成為首個預防性疫苗（預計2026年上市）