兒童肺栓塞診療指南(2025年版)兒童肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是兒童期少見但潛在危及生命的急性血栓性疾病，其臨床表現(xiàn)、病因?qū)W及診療策略與成人存在顯著差異。由于兒童群體生理特點特殊、基礎(chǔ)疾病復雜且癥狀不典型，早期識別與規(guī)范管理對改善預后至關(guān)重要。本指南基于近年循證醫(yī)學證據(jù)及兒童PE診療實踐，圍繞流行病學特征、臨床表現(xiàn)、診斷流程、危險分層、治療策略及長期管理等核心環(huán)節(jié)展開闡述，旨在為臨床提供科學、可操作的指導建議。一、流行病學特征與病因?qū)W特點兒童PE總體發(fā)病率約為0.07-0.14/10000人年，顯著低于成人（約1-2/1000人年），但近20年因中心靜脈置管（centralvenouscatheter,CVC）、先天性心臟病（congenitalheartdisease,CHD）術(shù)后及腫瘤等高危人群增加，發(fā)病率呈上升趨勢。新生兒期（尤其早產(chǎn)兒）、嬰幼兒期及青春期為高發(fā)階段，分別與圍產(chǎn)期高凝狀態(tài)、CVC使用及青春期獲得性危險因素（如肥胖、口服避孕藥）相關(guān)。兒童PE的病因以獲得性危險因素為主（占70%-80%），最常見的包括：①CVC相關(guān)血栓（占30%-50%），多見于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)或CHD術(shù)后需長期靜脈通路的患兒；②感染或炎癥狀態(tài)（如膿毒癥、川崎?。ㄟ^激活凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓；③創(chuàng)傷或手術(shù)（尤其骨科、神經(jīng)外科術(shù)后），與制動、組織損傷及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)；④CHD（尤其是發(fā)紺型先心?。蜓饔贉?、紅細胞增多及內(nèi)皮功能異常增加風險；⑤其他如腎病綜合征（大量蛋白尿致抗凝血酶丟失）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫?。沽字贵w陽性）。遺傳性易栓癥（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、FactorVLeiden突變）約占20%-30%，多表現(xiàn)為復發(fā)性或家族性血栓事件。二、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷兒童PE的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)化，與栓子大小、栓塞范圍、基礎(chǔ)心肺功能及年齡密切相關(guān)。新生兒及嬰幼兒因表達能力有限，癥狀更隱匿，常表現(xiàn)為呼吸急促（>60次/分）、發(fā)紺（吸氧后無改善）、喂養(yǎng)困難、煩躁或嗜睡，部分出現(xiàn)呼吸暫?；蛐膭舆^速（>180次/分）；學齡期及青春期兒童癥狀接近成人，以胸痛（多為胸膜性疼痛）、咯血（約10%-15%）、呼吸困難（活動后加重）及暈厥（提示大面積PE）為典型表現(xiàn)。需警惕非特異性癥狀，如腹痛（腸系膜血管反射性痙攣）、背痛（膈肌受刺激）或不明原因發(fā)熱（血栓性炎癥反應(yīng)），易被誤診為肺炎、哮喘、心肌炎或胃腸炎。查體可見呼吸頻率增快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P2>A2）、三尖瓣反流雜音（右心擴大致），嚴重者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大等右心衰竭體征。鑒別診斷需重點排除：①肺炎：多有咳嗽、咳痰，肺部濕啰音，影像學可見肺實變；②哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，雙肺廣泛哮鳴音，支氣管擴張劑治療有效；③急性心肌炎：心肌酶升高，心電圖ST-T改變或心律失常；④張力性氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸窘迫，患側(cè)呼吸音消失，胸片可見肺壓縮。三、診斷流程與關(guān)鍵技術(shù)要點（一）疑診評估對存在高危因素（如CVC留置>7天、近期手術(shù)/創(chuàng)傷、CHD、遺傳性易栓癥）且出現(xiàn)上述癥狀的患兒，需啟動PE排查。首先進行床旁評估：①生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）；②右心功能（頸靜脈充盈、肝臟大小、下肢水腫）；③D-二聚體檢測（需使用年齡校正界值，如新生兒<500μg/L，1-12歲<750μg/L，青少年參考成人標準<500μg/L）。D-二聚體陰性（排除年齡相關(guān)因素后）可基本排除急性PE（陰性預測值>95%），但陽性無特異性（感染、創(chuàng)傷等均可升高）。（二）確診檢查1.超聲心動圖（TTE）：為首選床旁檢查，可快速評估右心功能（右心室擴大、室間隔左移、三尖瓣反流速度增快）及肺動脈壓力（估測收縮壓>30mmHg提示肺動脈高壓），部分可見右心或肺動脈內(nèi)血栓（直接征象）。2.CT肺動脈造影（CTPA）：為成人PE確診金標準，但兒童需嚴格掌握指征（僅用于血流動力學穩(wěn)定、超聲無法確診者）。需注意輻射暴露（單次CTPA輻射劑量約5-10mSv，相當于500-1000次胸部X線），建議采用低劑量技術(shù)（管電壓80-100kV，自動毫安調(diào)節(jié)），并對甲狀腺、性腺等敏感器官屏蔽。3.核素肺通氣灌注掃描（V/Q掃描）：適用于CTPA禁忌（如對比劑過敏）或低齡兒童（輻射劑量約2-4mSv），典型表現(xiàn)為通氣正常但灌注缺損（不匹配）。4.肺動脈磁共振成像（MRPA）：無輻射、無需對比劑（穩(wěn)態(tài)自由進動序列），但檢查時間長、空間分辨率較低，多用于慢性PE或隨訪評估。（三）危險分層基于血流動力學狀態(tài)、右心功能及生物標志物，將兒童PE分為高危、中危、低危3層，指導治療決策：-高危PE：出現(xiàn)低血壓（收縮壓<年齡校正第5百分位或下降>20mmHg）、休克或意識障礙，多為大面積PE（栓塞面積>50%肺動脈血流），院內(nèi)死亡率>15%。-中危PE：血流動力學穩(wěn)定但存在右心功能不全（超聲示右心室/左心室直徑比>0.9、肌鈣蛋白I>0.03ng/mL或NT-proBNP>150pg/mL），短期（30天）不良事件風險（死亡、復發(fā)PE、右心衰竭）約5%-10%。-低危PE：血流動力學穩(wěn)定且無右心功能不全證據(jù)，短期不良事件風險<1%。四、治療策略（一）一般支持治療所有PE患兒均需收入監(jiān)護病房，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及尿量。①氧療：維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）≥92%（發(fā)紺型先心病患兒目標SpO2根據(jù)基礎(chǔ)疾病調(diào)整）；②鎮(zhèn)痛：胸痛明顯者予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg，q6h）或嗎啡（0.05-0.1mg/kg，緩慢靜注），避免呼吸抑制；③右心功能支持：容量負荷需謹慎（僅在低血容量時小劑量補液），合并低血壓者可予去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min）；④糾正誘因：如拔除或調(diào)整CVC位置、控制感染、治療腎病綜合征等。（二）抗凝治療抗凝是PE的核心治療，目標是阻止血栓擴展、促進內(nèi)源性纖溶。需根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病及出血風險選擇藥物：1.普通肝素（UFH）：適用于血流動力學不穩(wěn)定需快速抗凝、或需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）的患兒（如溶栓前）。負荷劑量50-70U/kg靜推，維持劑量15-25U/kg/h，目標aPTT為正常對照的1.5-2.5倍（新生兒可放寬至1.2-2.0倍）。需監(jiān)測血小板計數(shù)（警惕肝素誘導的血小板減少癥，HIT）。2.低分子肝素（LMWH）：為兒童首選長期抗凝藥物，生物利用度高、出血風險低且無需常規(guī)監(jiān)測。劑量：依諾肝素1.5mg/kgq12h（<2個月嬰兒）或1mg/kgq12h（≥2個月），達肝素100U/kgq12h。需監(jiān)測抗Xa因子活性（治療窗：0.5-1.0U/mL，q12h給藥后4-6小時采血）。3.維生素K拮抗劑（VKA，如華法林）：用于LMWH過渡或長期抗凝（如遺傳性易栓癥）。初始劑量0.1-0.2mg/kg/d，目標國際標準化比值（INR）2.0-3.0（機械瓣患兒需2.5-3.5）。需注意與其他藥物（如抗生素、抗癲癇藥）的相互作用，兒童因代謝快需頻繁調(diào)整劑量。4.新型口服抗凝藥（NOACs）：如阿哌沙班、利伐沙班，近年在兒童中的應(yīng)用逐漸增加，但證據(jù)等級較低（多為個案或小樣本研究）。僅推薦用于≥12歲、體重≥50kg且無中重度腎功能不全（eGFR≥50mL/min/1.73m2）的患兒，劑量需嚴格按體重調(diào)整（如利伐沙班10mgbid，體重<50kg者5mgbid）。抗凝療程需個體化：①暫時性危險因素（如CVC相關(guān)、手術(shù)/創(chuàng)傷后）：3-6個月；②持續(xù)性危險因素（如遺傳性易栓癥、CHD、腫瘤）：≥6個月或長期抗凝；③復發(fā)性PE：無限期抗凝。（三）溶栓治療溶栓可快速溶解血栓、改善血流動力學，但兒童出血風險（尤其是顱內(nèi)出血）顯著高于成人（約2%-5%vs0.5%-1%），需嚴格掌握指征：-絕對適應(yīng)癥：高危PE（低血壓/休克）且無出血禁忌（如近期顱內(nèi)出血、活動性消化道出血）；-相對適應(yīng)癥：中危PE（右心功能不全+肌鈣蛋白升高）且存在進行性惡化趨勢（如SpO2持續(xù)下降、乳酸升高）。常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），劑量：0.1-0.2mg/kg/h持續(xù)靜滴2小時（最大劑量10mg），或0.01-0.02mg/kg/min靜推（新生兒慎用）。溶栓期間需停用抗凝藥物，密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板及凝血功能，備新鮮冰凍血漿（FFP）或血小板懸液（出血時輸注）。（四）介入與手術(shù)治療僅用于溶栓失敗或禁忌的高危PE患兒：①導管介入：包括血栓抽吸、球囊擴張或局部溶栓（rt-PA0.005-0.01mg/kg/min經(jīng)導管輸注）；②外科肺動脈血栓切除術(shù)：需在體外循環(huán)下進行，適用于大血管近端血栓（主肺動脈或左右肺動脈主干），死亡率約10%-20%（兒童數(shù)據(jù)有限）。五、預防與長期管理（一）血栓預防對PE高危患兒（如CVC留置、CHD術(shù)后、腫瘤化療）需實施預防措施：①機械預防：術(shù)后早期活動（術(shù)后6-12小時）、彈力襪（≥12歲）；②藥物預防：LMWH（依諾肝素0.5mg/kgq12h或達肝素50U/kgq12h），療程至危險因素消除（如拔管后3天）。新生兒及小嬰兒因出血風險高，藥物預防需權(quán)衡利弊。（二）隨訪與復發(fā)監(jiān)測所有PE患兒需建立長期隨訪檔案（至少2年），內(nèi)容包括：①抗凝治療安全性（INR/抗Xa水平、出血事件）；②血栓后綜合征（活動耐量、超聲評估右心室重構(gòu)）；③易栓癥篩查（首次PE后6周檢測抗凝血酶、蛋白C/S活性、FactorVLeiden等，避免急性期檢測干擾）。對遺傳性易栓癥患兒，需進行家族成員篩查及生育指導。六、特殊人群管理要點1.新生兒PE：多與臍靜脈置管（UVC）、窒息或感染相關(guān)，臨床表現(xiàn)為呼吸支持需求增加（如呼吸機參數(shù)上調(diào)），首選超聲心動圖確診，抗凝以UFH為主（劑量10-15U/kg/h），LMWH因代謝不成熟需調(diào)整為q24h給藥。2.腫瘤患兒：CVC相關(guān)PE占60%以上，建議定期超聲篩查導管相關(guān)血栓（每2周1次），抗凝首選LMWH（避免VKA與化療藥物相互作用），化療期間需調(diào)整劑量（