PAGE門診病歷規(guī)范管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)門診病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事門診醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。3.基本原則門診病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、門診病歷的定義與內(nèi)容1.定義門診病歷是指醫(yī)務(wù)人員在門診診療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑單、治療同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。2.內(nèi)容要求門（急）診病歷首頁：應(yīng)包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診日期、科別、診斷等內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確無誤。病程記錄：醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過及病情變化等情況，記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。檢查檢驗(yàn)結(jié)果：應(yīng)及時(shí)將各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼或記錄在病歷中，并注明檢查日期及結(jié)果。醫(yī)囑單：醫(yī)師開具的醫(yī)囑應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，包括藥品名稱、劑量、用法、用量、頻次等，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并做好記錄。治療同意書：對(duì)于需要進(jìn)行特殊治療、手術(shù)、麻醉、輸血等操作的患者，應(yīng)簽署相應(yīng)的治療同意書，向患者充分說明治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，取得患者或其家屬的同意并簽字確認(rèn)。其他：根據(jù)實(shí)際情況，可能還需包括病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等內(nèi)容，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定規(guī)范書寫。三、門診病歷的書寫規(guī)范1.書寫要求字體工整：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，書寫清晰，不得使用易褪色的筆書寫。內(nèi)容準(zhǔn)確：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情及診療過程，不得夸大或縮小病情，不得隱瞞重要信息。表述規(guī)范：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。及時(shí)書寫：醫(yī)師應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)書寫門診病歷，急診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成，不得拖延。2.修改規(guī)定一般修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字、筆誤或其他需要修改的地方，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字、漏字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。重要修改：若涉及病歷內(nèi)容的實(shí)質(zhì)性修改，如診斷變更、治療方案調(diào)整等，應(yīng)在修改處注明修改日期，并由修改醫(yī)師簽名，必要時(shí)可重新書寫相關(guān)內(nèi)容，并注明原記錄日期及原因。3.簽名要求醫(yī)師簽名：門診病歷必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自書寫，并簽全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核后簽名。其他人員簽名：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽全名，檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核人員應(yīng)簽全名等，確保各項(xiàng)操作及記錄責(zé)任明確。四、門診病歷的審核與管理1.審核流程科室內(nèi)部審核：醫(yī)師書寫完成門診病歷后，應(yīng)先由本科室上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，檢查病歷書寫質(zhì)量，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。審核通過后，方可提交給門診病歷管理部門。門診病歷管理部門審核：門診病歷管理部門收到科室提交的門診病歷后，應(yīng)進(jìn)行再次審核。重點(diǎn)審核病歷的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等方面，對(duì)于不符合要求的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋給科室進(jìn)行修改。2.審核要點(diǎn)完整性審核：檢查病歷是否包含門（急）診病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑單等必備內(nèi)容，是否有缺項(xiàng)漏項(xiàng)。規(guī)范性審核：審核病歷書寫是否符合字體工整、表述規(guī)范、修改規(guī)定等要求，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用是否準(zhǔn)確。準(zhǔn)確性審核：核對(duì)病歷中的診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息是否準(zhǔn)確無誤，是否存在邏輯矛盾或錯(cuò)誤。3.病歷歸檔與保管歸檔要求：審核通過的門診病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔，確保病歷資料的系統(tǒng)性和完整性。歸檔時(shí)應(yīng)建立病歷索引，方便查詢和調(diào)閱。保管期限：門診病歷的保管期限應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。保管期間應(yīng)確保病歷資料的安全，防止丟失、損壞或泄露。保管方式：病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照檔案管理要求進(jìn)行分類存放；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、門診病歷的查閱與復(fù)印1.查閱規(guī)定內(nèi)部查閱：本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診病歷時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到門診病歷管理部門查閱。查閱時(shí)應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得擅自涂改、損毀、抽取、復(fù)制病歷。外部查閱：因司法、行政等部門需要查閱門診病歷時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)本公司/組織主管部門批準(zhǔn)后，由門診病歷管理部門安排專人陪同查閱，并做好查閱記錄。查閱人員不得將病歷帶離指定場(chǎng)所，不得泄露病歷內(nèi)容。2.復(fù)印規(guī)定患者復(fù)?。夯颊弑救嘶蚱浯砣?、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印門診病歷。復(fù)印時(shí)應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，提供有效身份證明，經(jīng)門診病歷管理部門審核后，按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病歷復(fù)印專用章。復(fù)印內(nèi)容：可復(fù)印的內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑單、出院記錄等客觀病歷資料。對(duì)于涉及患者隱私的部分，如會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等，不得復(fù)印。復(fù)印費(fèi)用：患者復(fù)印門診病歷的費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定收取。六、門診病歷的質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)書寫質(zhì)量：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，對(duì)病歷的字體工整、內(nèi)容準(zhǔn)確、表述規(guī)范、修改規(guī)定等方面進(jìn)行考核，按照百分制評(píng)分。完整性：檢查病歷是否包含必備內(nèi)容，有無缺項(xiàng)漏項(xiàng)，根據(jù)完整性情況進(jìn)行評(píng)分。準(zhǔn)確性：核對(duì)病歷中的診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息是否準(zhǔn)確無誤，對(duì)準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)分。2.考核方式定期考核：門診病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室的門診病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，每月或每季度抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查評(píng)分。不定期抽查：除定期考核外，門診病歷管理部門還應(yīng)不定期對(duì)門診病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)于門診病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人，公司/組織應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫質(zhì)量。懲罰：對(duì)于病歷質(zhì)量不符合要求且多次整改仍不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)給予相應(yīng)的懲罰，如扣除績效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等。情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、門診病歷的信息化管理1.信息化建設(shè)目標(biāo)提高工作效率：通過信息化手段，實(shí)現(xiàn)門診病歷的電子化書寫、審核、歸檔、查詢等功能，減少人工操作，提高工作效率。提升醫(yī)療質(zhì)量：利用信息化系統(tǒng)對(duì)門診病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，提升醫(yī)療質(zhì)量。方便患者就醫(yī)：患者可通過信息化平臺(tái)查詢自己的門診病歷信息，方便就醫(yī)，同時(shí)也便于醫(yī)患溝通。2.信息化系統(tǒng)功能要求病歷書寫功能：提供便捷的電子化病歷書寫界面，支持醫(yī)師快速錄入患者信息、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容，并具備模板調(diào)用、自動(dòng)提醒等功能。審核功能：實(shí)現(xiàn)病歷的在線審核，審核人員可在系統(tǒng)中對(duì)病歷進(jìn)行審核批注，提出修改意見，醫(yī)師可及時(shí)查看并修改病歷。歸檔管理功能：自動(dòng)對(duì)審核通過的病歷進(jìn)行歸檔，建立電子病歷檔案庫，方便查詢和調(diào)閱。查詢統(tǒng)計(jì)功能：提供多種查詢方式，方便醫(yī)務(wù)人員和患者查詢門診病歷信息。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)具備病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析功能，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.信息化安全管理數(shù)據(jù)安全：采取數(shù)據(jù)加密、備份、存儲(chǔ)等安全措施，確保門診病歷數(shù)據(jù)的安全可靠，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或損壞。用戶權(quán)限管理：設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診病歷的訪問和操作權(quán)限，防止非法訪問和篡改病歷信息。系統(tǒng)維護(hù)：定期對(duì)信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，