PAGE醫(yī)院結報室制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)院結報室的管理，規(guī)范結報流程，提高工作效率，確保醫(yī)療費用結算準確、及時，保障患者和醫(yī)院的合法權益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院結報室全體工作人員，以及涉及醫(yī)療費用結算的相關部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生政策以及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，確保結報工作合法合規(guī)。2.準確及時原則：準確核算醫(yī)療費用，及時完成結算工作，減少患者等待時間，提高服務質量。3.公平公正原則：對待所有患者一視同仁，確保醫(yī)療費用結算的公平公正，維護患者權益。4.信息安全原則：妥善保管患者醫(yī)療費用結算信息，確保信息安全，防止信息泄露。二、崗位職責（一）結報室主任職責1.全面負責結報室的管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。2.負責結報室人員的工作安排、培訓與考核，提高團隊整體業(yè)務水平。3.審核結報流程及相關報表，確保醫(yī)療費用結算準確無誤，及時處理結報過程中的重大問題。4.加強與醫(yī)院內部各部門（如臨床科室、財務部門、醫(yī)保部門等）的溝通協(xié)調，保障結報工作順利進行。5.定期對結報室工作進行總結分析，持續(xù)改進工作流程和服務質量。（二）結報員職責1.負責接收患者的結算資料，包括病歷、檢查報告、費用清單等，認真核對資料的完整性和準確性。2.按照規(guī)定的結算流程和標準，準確核算患者的醫(yī)療費用，確保費用計算無誤。3.熟練操作結算系統(tǒng)，錄入患者結算信息，打印結算票據(jù)，并做好相關記錄。4.解答患者關于醫(yī)療費用結算的疑問，提供必要的幫助和指導，做好溝通解釋工作。5.定期對結算資料進行整理歸檔，妥善保管，以備查詢和審計。（三）審核員職責1.對結報員核算的醫(yī)療費用進行審核，重點檢查費用項目的合理性、準確性以及結算依據(jù)的合規(guī)性。2.審查結算資料的完整性和真實性，核實患者身份及就醫(yī)信息，防止虛假結算。3.及時發(fā)現(xiàn)并糾正結報過程中的錯誤和問題，對于疑問費用及時與相關科室溝通核實。4.定期對審核工作進行總結分析，提出改進建議，提高審核質量。三、結報流程（一）入院登記1.患者辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員應準確錄入患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等）、醫(yī)保信息（醫(yī)保類型、醫(yī)?？ㄌ柕龋┮约叭朐涸\斷等相關內容，并將入院登記信息及時傳輸至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。2.核對患者身份信息與提供的證件一致，確保信息準確無誤，為后續(xù)的費用結算提供基礎數(shù)據(jù)支持。（二）費用記賬1.臨床科室醫(yī)護人員按照醫(yī)囑為患者提供醫(yī)療服務后，應及時將各項費用明細錄入HIS系統(tǒng)，確保費用記錄準確、完整、及時。2.費用錄入應嚴格按照物價部門核定的收費標準進行，不得擅自提高或降低收費標準。同時，應詳細注明費用項目、收費數(shù)量、單價等信息，便于后續(xù)結算審核。（三）費用審核1.每日定時由審核員從HIS系統(tǒng)中提取當日出院患者的費用信息進行初審。審核內容包括費用項目的合理性、收費標準的準確性、醫(yī)囑與費用的一致性等。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核員應及時與相關臨床科室溝通核實。如遇疑問費用，應要求科室提供詳細的費用明細及相關證明材料，確保費用結算的準確性。3.醫(yī)保報銷費用的審核還需嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行，重點審核醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷限額等內容，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩＃ㄋ模┙Y算辦理1.患者出院時，結報員根據(jù)審核通過的費用信息，按照醫(yī)保政策及醫(yī)院收費規(guī)定，計算患者應支付的醫(yī)療費用和醫(yī)保報銷金額。2.對于醫(yī)?；颊?，結報員應在醫(yī)保系統(tǒng)中進行報銷結算操作，上傳相關結算資料，待醫(yī)保部門審核通過后，完成醫(yī)保報銷款項的結算。3.對于自費患者，結報員直接與患者進行費用結算，收取患者應支付的現(xiàn)金或通過其他支付方式完成結算，并出具結算票據(jù)。（五）結算票據(jù)管理1.結算票據(jù)由專人負責保管，嚴格按照票據(jù)管理規(guī)定進行領購、使用、核銷。2.結報員在完成結算后，應準確打印結算票據(jù)，并加蓋醫(yī)院收費專用章。票據(jù)內容應清晰、完整，包括患者姓名、費用明細、支付金額、報銷金額等信息。3.定期對結算票據(jù)進行盤點核對，確保票據(jù)使用數(shù)量與實際結算數(shù)量一致，防止票據(jù)丟失或濫用。（六）出院結算資料歸檔1.患者出院結算完成后，結報員應及時將結算資料進行整理歸檔。歸檔資料包括病歷首頁、出院小結、費用清單、結算票據(jù)、醫(yī)保報銷憑證等。2.歸檔資料應按照年度、月份、患者姓名等順序進行分類存放，便于查詢和統(tǒng)計。同時，應建立電子檔案備份，確保資料的長期保存和安全。四、醫(yī)保結算管理（一）醫(yī)保政策執(zhí)行1.結報室工作人員應熟悉并嚴格執(zhí)行國家及當?shù)蒯t(yī)保部門制定的醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保費用結算符合政策要求。2.及時關注醫(yī)保政策的調整變化，參加醫(yī)保部門組織的培訓學習，準確掌握新政策內容，并在工作中貫徹落實。（二）醫(yī)保信息系統(tǒng)操作1.熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作技能，確保醫(yī)保報銷結算工作準確、及時完成。2.按照醫(yī)保部門要求，定期上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接和維護工作，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性和穩(wěn)定性。（三）醫(yī)保報銷審核1.嚴格按照醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷限額等規(guī)定對醫(yī)保報銷費用進行審核。審核內容包括藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施等是否在醫(yī)保目錄范圍內，費用計算是否準確，報銷手續(xù)是否齊全等。2.對于醫(yī)保報銷審核中發(fā)現(xiàn)的不符合醫(yī)保政策的費用，應及時與臨床科室溝通，要求其調整或提供相關證明材料。如遇爭議問題，應及時上報醫(yī)保部門協(xié)調解決。（四）醫(yī)保費用結算與支付1.按照醫(yī)保結算周期，及時完成醫(yī)保費用的結算工作。在醫(yī)保部門審核通過后，及時辦理醫(yī)保報銷款項的支付手續(xù)，確保醫(yī)?；鸺皶r、足額支付給醫(yī)院。2.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，及時反饋醫(yī)保結算過程中出現(xiàn)的問題和困難，積極配合醫(yī)保部門開展各項工作，維護良好的醫(yī)保合作關系。五、財務管理制度（一）收費管理1.收費標準執(zhí)行：嚴格按照物價部門核定的收費標準進行收費，不得擅自提高或降低收費標準。收費項目和價格應在醫(yī)院顯著位置公示，接受患者和社會監(jiān)督。2.收費票據(jù)管理：收費票據(jù)的領購、使用、核銷應嚴格按照財務制度執(zhí)行。結報員應妥善保管收費票據(jù)，確保票據(jù)開具規(guī)范、內容完整、字跡清晰，并及時將收費信息錄入財務系統(tǒng)。3.退費管理：患者因特殊原因需要退費的，應按照醫(yī)院規(guī)定的退費流程辦理。退費申請需經相關科室負責人簽字確認，結報員審核無誤后，方可辦理退費手續(xù)，并在財務系統(tǒng)中進行相應處理。退費票據(jù)應注明退費原因、退費金額等信息，與原收費票據(jù)一同保存。（二）賬目核對與結算1.每日結報工作完成后，結報員應與財務部門進行賬目核對，確保醫(yī)療費用收入數(shù)據(jù)準確無誤。核對內容包括結算金額、醫(yī)保報銷金額、患者支付金額等。2.定期對結報室的賬目進行自查和審計，保證賬目清晰、準確、完整。發(fā)現(xiàn)問題及時查明原因，并進行調整和處理。3.按照醫(yī)院財務制度規(guī)定的時間節(jié)點，及時完成月度、季度、年度財務結算工作，編制相關財務報表，為醫(yī)院財務管理提供準確的數(shù)據(jù)支持。（三）資金管理1.加強對結報室資金的管理，確保資金安全。每日結算收入的現(xiàn)金應及時繳存銀行，不得坐支現(xiàn)金。2.嚴格執(zhí)行資金審批制度，大額資金的支付需按照醫(yī)院規(guī)定的審批流程進行，確保資金使用合規(guī)、合理。六、信息管理制度（一）患者信息管理1.結報室工作人員應嚴格遵守患者信息保密制度，妥善保管患者的個人信息和醫(yī)療費用結算信息，不得泄露患者隱私。2.在辦理結算業(yè)務過程中，應確?；颊咝畔⒌臏蚀_性和完整性。對于患者信息變更等情況，應及時在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進行更新。3.定期對患者信息進行清理和維護，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的質量，為醫(yī)院管理和決策提供可靠依據(jù)。（二）信息系統(tǒng)操作與維護1.結報室工作人員應熟練掌握醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)保信息系統(tǒng)等相關軟件的操作技能，按照操作規(guī)程進行系統(tǒng)操作，確保系統(tǒng)正常運行。2.負責信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份工作，定期將結算數(shù)據(jù)備份至存儲介質，并妥善保管。備份數(shù)據(jù)應至少保存[X]年，以備數(shù)據(jù)查詢、恢復和審計使用。3.及時發(fā)現(xiàn)并反饋信息系統(tǒng)運行過程中出現(xiàn)的問題，配合醫(yī)院信息部門進行系統(tǒng)維護和故障排除，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。（三）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.定期對醫(yī)療費用結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類報表和分析報告（如結算金額統(tǒng)計報表、醫(yī)保報銷情況分析報告、患者費用分布分析報告等），為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.通過數(shù)據(jù)分析，總結結報工作中的規(guī)律和問題，提出改進建議和措施，不斷優(yōu)化結報流程和服務質量。七、檔案管理制度（一）檔案收集與整理1.結報室工作人員應及時收集患者出院結算過程中產生的各類資料，包括病歷、費用清單、結算票據(jù)、醫(yī)保報銷憑證等，并按照檔案管理要求進行分類整理。2.整理后的檔案應確保資料齊全、完整，順序清晰，便于查閱和保管。（二）檔案歸檔與保管1.按照年度、月份、患者姓名等順序將整理好的檔案進行歸檔存放，建立紙質檔案和電子檔案。紙質檔案應存放在專用檔案柜中，確保檔案存放安全、有序。2.電子檔案應進行備份存儲，并按照規(guī)定的命名規(guī)則進行命名和分類，便于檢索和查詢。同時，應定期對電子檔案進行維護，確保數(shù)據(jù)的完整性和可讀性。3.檔案保管期限應按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，一般醫(yī)療費用結算檔案保存期限為[X]年。期滿后，按照檔案銷毀程序進行銷毀，并做好銷毀記錄。（三）檔案查閱與借閱1.醫(yī)院內部人員因工作需要查閱檔案的，應填寫檔案查閱申請表，經結報室負責人批準后，方可查閱。查閱過程中應嚴格遵守檔案查閱規(guī)定，不得擅自涂改、抽取檔案資料。2.外單位人員因特殊原因需要查閱檔案的，需持單位介紹信及相關證明材料，經醫(yī)院主管領導批準后，在結報室工作人員陪同下查閱。查閱內容應嚴格限定在與查閱目的相關的范圍內，不得泄露檔案信息。3.原則上不允許借閱檔案。如因特殊情況確需借閱的，應經醫(yī)院主管領導批準，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限不得超過[X]個工作日，借閱人應妥善保管檔案，按時歸還。八、培訓與考核制度（一）培訓計劃與實施1.結合結報室工作實際和人員業(yè)務水平，制定年度培訓計劃。培訓內容包括法律法規(guī)、醫(yī)保政策、業(yè)務知識、操作技能、溝通技巧等方面。2.培訓方式可采用內部培訓、外部培訓、線上學習、案例分析、模擬操作等多種形式，確保培訓效果。3.定期組織培訓活動，培訓時間應合理安排，避免影響正常工作。培訓過程中應做好記錄，包括培訓內容、培訓時間、培訓人員等信息。（二）業(yè)務考核1.建立健全業(yè)務考核制度，定期對結報室工作人員的業(yè)務能力進行考核。考核內容包括理論知識、操作技能、工作質量與效率、溝通協(xié)調能力等方面。2.考核方式可采用筆試、實際操作、工作業(yè)績評估、患者滿意度調查等多種形式，全面、客觀地評價工作人員的業(yè)務水平。3.根據(jù)