PAGE肺結(jié)核規(guī)范轉(zhuǎn)診制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)肺結(jié)核患者的規(guī)范管理，提高肺結(jié)核診斷和治療水平，保障患者得到及時(shí)、有效的治療，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本肺結(jié)核規(guī)范轉(zhuǎn)診制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及管理過(guò)程中的轉(zhuǎn)診工作。（三）基本原則1.屬地化管理原則：肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診工作應(yīng)按照患者居住地所屬區(qū)域進(jìn)行管理，確?；颊吣軌蛟诋?dāng)?shù)亟邮芤?guī)范的診療服務(wù)。2.及時(shí)轉(zhuǎn)診原則：各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者或確診患者后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至具備相應(yīng)診療能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療，不得延誤。3.規(guī)范轉(zhuǎn)診原則：轉(zhuǎn)診過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程和要求進(jìn)行，確保患者信息準(zhǔn)確、完整地傳遞，保障患者得到連續(xù)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。4.全程管理原則：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行全程管理，包括診斷、治療、隨訪等環(huán)節(jié)，確?；颊咄瓿扇桃?guī)范治療，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率和傳播風(fēng)險(xiǎn)。二、轉(zhuǎn)診職責(zé)分工（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作，通過(guò)開(kāi)展健康教育、肺結(jié)核可疑癥狀者篩查等活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核疑似患者進(jìn)行初步評(píng)估，填寫(xiě)《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》，詳細(xì)記錄患者基本信息、癥狀、檢查結(jié)果等，并在24小時(shí)內(nèi)將患者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者的追蹤隨訪工作，督促患者按時(shí)就診、治療，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋患者治療情況。4.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的健康管理工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對(duì)確診患者進(jìn)行規(guī)范化治療管理，包括服藥督導(dǎo)、定期隨訪復(fù)查等。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的診斷、治療工作，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者提供專業(yè)的診療服務(wù)。2.接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記、診斷，并根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的治療方案。3.對(duì)確診患者進(jìn)行規(guī)范治療，按照國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃要求，提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品，并做好藥品管理工作。4.負(fù)責(zé)患者的治療管理工作，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，及時(shí)掌握患者治療情況，調(diào)整治療方案。5.承擔(dān)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核防治工作水平。6.負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者信息的收集、整理、上報(bào)工作，按照要求及時(shí)將患者信息錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，并定期向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告患者治療情況。（三）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本地區(qū)肺結(jié)核防治工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督，制定本地區(qū)肺結(jié)核防治工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并組織實(shí)施。2.對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺結(jié)核防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平。3.負(fù)責(zé)肺結(jié)核疫情監(jiān)測(cè)、報(bào)告和分析工作，及時(shí)掌握本地區(qū)肺結(jié)核疫情動(dòng)態(tài)，采取有效措施控制疫情傳播。4.組織開(kāi)展肺結(jié)核患者的流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者篩查等工作，落實(shí)防控措施，防止疫情擴(kuò)散。5.負(fù)責(zé)本地區(qū)肺結(jié)核防治工作的質(zhì)量控制和考核評(píng)估，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。6.協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，共同做好肺結(jié)核防治工作，保障患者權(quán)益，提高社會(huì)對(duì)肺結(jié)核防治工作的認(rèn)識(shí)和支持。三、轉(zhuǎn)診流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診流程1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在日常工作中，通過(guò)開(kāi)展健康教育、肺結(jié)核可疑癥狀者篩查等活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀的患者。2.初步評(píng)估：對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核疑似患者進(jìn)行初步評(píng)估，詢問(wèn)患者癥狀、病史、接觸史等，進(jìn)行胸部X光檢查或痰涂片檢查等，并填寫(xiě)《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》。轉(zhuǎn)診單應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、現(xiàn)住址、癥狀、初步檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息。3.及時(shí)轉(zhuǎn)診：在完成初步評(píng)估后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將患者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將轉(zhuǎn)診單及時(shí)送達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于病情較重、不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，安排專人護(hù)送患者轉(zhuǎn)診。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收轉(zhuǎn)診流程1.接收轉(zhuǎn)診患者：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者后，應(yīng)及時(shí)安排專人接收患者，并核對(duì)患者信息，確保患者信息準(zhǔn)確、完整。2.登記與診斷：將患者信息錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，并進(jìn)行登記。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合判斷患者病情，明確診斷。對(duì)于疑似肺結(jié)核患者，應(yīng)進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)等檢查，以明確診斷。3.制定治療方案：根據(jù)患者診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括治療藥物、劑量、療程、服藥方法等內(nèi)容，并告知患者治療注意事項(xiàng)。4.治療管理：按照治療方案對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范治療，提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品，并做好藥品發(fā)放登記工作。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，觀察患者治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪復(fù)查內(nèi)容包括患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。5.信息反饋：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋患者治療情況，包括患者診斷結(jié)果、治療方案、隨訪復(fù)查結(jié)果等信息。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的信息，做好患者的后續(xù)管理工作。四、轉(zhuǎn)診信息管理（一）信息收集1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》，確保患者信息準(zhǔn)確、完整?；颊咝畔?yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、現(xiàn)住址、癥狀、初步檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等內(nèi)容。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收轉(zhuǎn)診患者后，應(yīng)及時(shí)將患者信息錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，并補(bǔ)充完善患者診斷、治療等相關(guān)信息。（二）信息傳遞1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在轉(zhuǎn)診患者后，及時(shí)將轉(zhuǎn)診單送達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)了解患者情況。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋患者治療情況，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式將患者診斷結(jié)果、治療方案、隨訪復(fù)查結(jié)果等信息傳遞給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)建立肺結(jié)核患者信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)之間的信息實(shí)時(shí)共享，便于及時(shí)掌握本地區(qū)肺結(jié)核患者的診斷、治療情況，為疫情防控和防治工作決策提供依據(jù)。（三）信息存儲(chǔ)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》及相關(guān)患者信息資料，保存期限不少于10年。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者的診斷、治療、隨訪復(fù)查等信息資料進(jìn)行整理歸檔，保存期限不少于10年。3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)將本地區(qū)肺結(jié)核患者信息進(jìn)行匯總分析，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，長(zhǎng)期保存相關(guān)信息資料，以便開(kāi)展疫情監(jiān)測(cè)、分析和防治效果評(píng)估等工作。五、追蹤隨訪（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追蹤隨訪職責(zé)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤隨訪，督促患者按時(shí)就診、治療。2.在患者就診后，及時(shí)了解患者診斷結(jié)果和治療方案，并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，協(xié)助做好患者的服藥督導(dǎo)、定期隨訪復(fù)查等工作。3.定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通患者治療情況，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題或患者依從性差等情況，及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助采取相應(yīng)措施解決。（二）追蹤隨訪方式1.電話隨訪：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)電話與患者或其家屬聯(lián)系，了解患者就診情況、治療依從性等信息，并提醒患者按時(shí)復(fù)診、服藥。2.上門(mén)隨訪：對(duì)于行動(dòng)不便或居住偏遠(yuǎn)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可安排工作人員上門(mén)隨訪，了解患者實(shí)際情況，提供面對(duì)面的健康指導(dǎo)和服務(wù)。3.微信公眾號(hào)或手機(jī)APP隨訪：利用信息化手段，通過(guò)微信公眾號(hào)或手機(jī)APP向患者推送肺結(jié)核防治知識(shí)、治療提醒等信息，方便患者及時(shí)了解相關(guān)內(nèi)容，并與患者進(jìn)行互動(dòng)交流，提高患者的治療依從性。（三）隨訪內(nèi)容1.了解患者癥狀變化：詢問(wèn)患者咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗等癥狀是否減輕或消失，評(píng)估患者病情改善情況。2.觀察患者服藥情況：了解患者是否按時(shí)、按量服藥，有無(wú)漏服、中斷服藥等情況，觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)。3.檢查患者身體狀況：對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，了解患者體重、體溫、肺部體征等變化情況，評(píng)估患者治療效果。4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：根據(jù)患者治療方案要求，督促患者定期進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者檢查結(jié)果，判斷治療效果。5.患者依從性教育：向患者宣傳肺結(jié)核治療的重要性，強(qiáng)調(diào)按時(shí)、規(guī)律服藥的必要性，提高患者的治療依從性，鼓勵(lì)患者積極配合治療。（四）隨訪記錄與報(bào)告1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)做好隨訪記錄，詳細(xì)記錄隨訪時(shí)間、隨訪方式、患者癥狀、服藥情況、身體狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、患者依從性教育等內(nèi)容。隨訪記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存。2.對(duì)于隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或異常情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，并按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議采取相應(yīng)措施。如患者病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助做好患者的救治工作。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將患者隨訪情況匯總上報(bào)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告本地區(qū)肺結(jié)核患者追蹤隨訪工作情況，為上級(jí)部門(mén)掌握本地區(qū)肺結(jié)核防治工作動(dòng)態(tài)提供依據(jù)。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織本地區(qū)肺結(jié)核防治知識(shí)和轉(zhuǎn)診制度的培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括肺結(jié)核防治法律法規(guī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、轉(zhuǎn)診流程及信息管理、追蹤隨訪等方面的知識(shí)和技能，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.培訓(xùn)方式可采用集中培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)。（二）考核1.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定本地區(qū)肺結(jié)核防治工作考核方案，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的肺結(jié)核防治工作進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核內(nèi)容包括肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理、信息報(bào)告、追蹤隨訪等工作的落實(shí)情況，以及相關(guān)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能掌握情況。3.考核方式可采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查、患者滿意度調(diào)查等多種形式，全面評(píng)估各單位肺結(jié)核防治工作質(zhì)量。4.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的單位提出整改意見(jiàn)，督促其限期整改。整改后仍不符合要求的，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核規(guī)范轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期組織開(kāi)展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查工作。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診流程的落實(shí)情況、信息管理的準(zhǔn)確性和及時(shí)性、追蹤隨訪工作的開(kāi)展情況、培訓(xùn)與考核工作的執(zhí)行情況等。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，督促相關(guān)單位限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）評(píng)估1.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定期對(duì)本地區(qū)肺結(jié)核防治工作進(jìn)行評(píng)估，分析肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、疫情控制等方面