兒科經(jīng)外周置入中心靜脈導管護理實踐指南(2025年版)一、置管前評估與準備兒科經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）的成功應用依賴于科學的前置評估與個性化方案制定。評估需涵蓋患兒生理、病理及心理狀態(tài)，結合臨床需求精準決策。（一）患兒綜合評估1.生理指標：重點關注年齡、體重、血管條件及凝血功能。新生兒（≤28天）血管內徑僅0.5-1.0mm，需優(yōu)先選擇超聲引導；嬰幼兒（1-3歲）血管彈性差、活動度高，需評估穿刺部位皮膚完整性（無濕疹、破損）；學齡期兒童（6-12歲）血管較粗但可能存在靜脈瓣發(fā)育不全，需結合超聲定位確認走行。凝血功能檢測（PLT≥50×10?/L，APTT≤正常1.5倍）是置管禁忌的核心指標，血小板低于30×10?/L或存在活動性出血者需謹慎。2.疾病狀態(tài)：惡性腫瘤患兒因反復化療導致靜脈損傷，需選擇對側未受影響的血管；早產兒（胎齡＜37周）需評估中心靜脈壓（CVP），避免導管尖端過深引發(fā)心律失常；感染性疾病患兒需排除穿刺部位局部感染（如蜂窩織炎），全身感染控制后再行置管。3.心理與配合度：低齡患兒（＜4歲）因分離焦慮易哭鬧，需采用非藥物安撫（如撫觸、玩具轉移注意力）；學齡期兒童可通過繪本、動畫講解操作過程，降低恐懼；家長需簽署知情同意書，重點告知導管留置風險（如感染、血栓）及日常維護要點。（二）導管與耗材選擇根據(jù)患兒年齡、血管直徑及治療需求選擇導管型號：新生兒（體重＜2.5kg）推薦1.9Fr單腔導管（外徑0.63mm），避免血管過度壓迫；嬰幼兒（2.5-10kg）可選2.5Fr（外徑0.83mm）；兒童（＞10kg）建議3Fr（外徑1.0mm）或4Fr（外徑1.33mm），但需確保導管外徑≤血管內徑的1/2（超聲測量確認）。耗材需選擇抗血栓涂層導管（如三氧化二銻涂層），降低血栓風險；透明敷料需選用低致敏性、高透濕率產品（如聚氨酯敷料），新生兒可疊加水膠體敷料保護皮膚。二、置管過程規(guī)范操作（一）環(huán)境與人員準備操作需在層流病房（潔凈度≥萬級）或消毒后治療室進行，室溫控制在24-26℃（新生兒26-28℃），濕度50%-60%。操作人員需穿戴無菌手術衣、手套（檢查無破損）、護目鏡，接觸患兒前執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，時間≥40秒）。（二）穿刺技術要點1.血管定位：首選貴要靜脈（管徑粗、走行直），次選肘正中靜脈，頭靜脈因分支多、靜脈瓣多為備選。新生兒可選擇下肢大隱靜脈或頭皮靜脈（超聲定位下操作），避免鎖骨下靜脈（氣胸風險高）。超聲引導需采用高頻探頭（7.5-13MHz），清晰顯示血管深度（新生兒＜0.5cm）、血流方向及周圍組織（如動脈、神經(jīng)）。2.穿刺步驟：預沖導管（0.9%氯化鈉注射液，脈沖式?jīng)_洗），穿刺角度新生兒5°-10°，嬰幼兒10°-15°，兒童15°-20°。見回血后降低角度，送導絲時遇阻力立即停止（避免血管損傷），退出針芯后緩慢送管（速度≤1cm/秒），送管至預測長度（新生兒：肩峰到劍突距離+2cm；兒童：穿刺點到鎖骨頭距離+5-7cm）。3.定位確認：置管后2小時內完成X線定位（正位片），導管尖端需位于上腔靜脈下1/3（T8-T9水平），避免進入右心房（引發(fā)心律失常）或鎖骨下靜脈（回血不暢）。新生兒因縱隔解剖差異，可接受尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（需結合CVP監(jiān)測）。（三）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理不配合患兒需在麻醉醫(yī)師評估下使用鎮(zhèn)靜藥物：新生兒（＜28天）首選水合氯醛（50mg/kg口服），起效時間30分鐘，維持2-3小時；嬰幼兒（1-3歲）可聯(lián)合氯胺酮（1-2mg/kg靜脈注射），需監(jiān)測呼吸頻率（≥30次/分）及血氧飽和度（≥95%）；操作時間＞30分鐘者需持續(xù)心電監(jiān)護，備好急救設備（如面罩、吸引器）。三、置管后日常維護規(guī)范（一）敷料管理1.更換頻率：透明敷料每7天更換（新生兒每5天），若滲液、松脫或卷邊立即更換；紗布敷料每2天更換（滲血時每12小時）。2.消毒方法：使用2%葡萄糖酸氯己定（≥2月齡）或0.5%碘伏（＜2月齡），以穿刺點為中心螺旋式消毒（直徑≥8cm×10cm），待干30秒（避免濕敷料導致感染）。消毒順序：酒精→氯己定（或碘伏）→酒精（新生兒僅用碘伏）。3.固定技巧：導管體外部分呈“U”型或“C”型固定，避免折疊；外露部分用無菌膠布“高舉平臺法”固定（距穿刺點2-3cm），防止導管移位。新生兒皮膚菲薄，可先用液體敷料（如賽膚潤）保護，再貼透明敷料。（二）沖封管技術1.沖管原則：必須使用脈沖式?jīng)_管（推-停-推，產生湍流清除管壁附著物），沖管液量為導管+附加裝置容積的2倍（新生兒2-3ml，嬰幼兒3-5ml，兒童5-10ml）。治療間歇期（如靜脈營養(yǎng)、化療）每12小時沖管1次，輸血或高滲液體（如20%葡萄糖）后立即沖管。2.封管方法：采用正壓封管（推注至最后0.5ml時邊推邊退針），封管液為0-10U/ml肝素鹽水（新生兒0-5U/ml，早產兒禁用肝素）。PORT連接時需使用無損傷針，每次穿刺后封管液量增加至10ml（確保完全充盈）。（三）功能評估與記錄每日觀察穿刺點（紅腫、滲液、硬結）、導管外露長度（變化＞2cm提示移位）及回血情況（回抽＞1ml確認通暢）。記錄內容包括：敷料狀態(tài)、沖封管時間/液量、患兒主訴（如疼痛、麻木），異常情況立即報告醫(yī)生（如2次沖管后仍無回血）。四、并發(fā)癥預防與處理（一）機械性靜脈炎（置管后24-72小時高發(fā)）表現(xiàn)為穿刺點上方沿靜脈走行的紅腫、疼痛（靜脈炎分級：Ⅰ級-局部發(fā)紅；Ⅱ級-發(fā)紅+疼痛；Ⅲ級-發(fā)紅+疼痛+條索狀硬結）。處理：Ⅰ級-抬高患肢，24小時內冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時）；Ⅱ-Ⅲ級-24小時后熱敷（40-45℃濕毛巾，每次20分鐘，每日3次），聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥）外敷，疼痛明顯者口服對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）。（二）導管堵塞（血栓性占70%-80%）1.血栓性堵塞：回抽無回血或阻力大，推注時有逆向血流。處理：尿激酶溶栓（濃度5000U/ml，0.5ml注入導管，夾閉30分鐘后回抽），重復2-3次（總量≤10000U）。溶栓失敗需拔管（避免血栓脫落）。2.非血栓性堵塞：多因藥物沉淀（如脂肪乳、鈣劑），表現(xiàn)為推注阻力大但無回血。處理：5%碳酸氫鈉（pH8.3）或0.9%氯化鈉注射液（pH5.0-7.0）脈沖式?jīng)_洗，避免暴力推注（防止導管破裂）。（三）導管相關血流感染（CRBSI）診斷標準：發(fā)熱（＞38℃）+導管血與外周血培養(yǎng)為同一種細菌（且導管血培養(yǎng)時間早于外周血2小時以上）。處理：立即抽取雙份血培養(yǎng)，保留導管同時經(jīng)驗性使用抗生素（如萬古霉素15mg/kgq8h），若48小時無改善則拔管，導管尖端送培養(yǎng)（剪取5cm）。預防重點：置管時最大無菌屏障（鋪大單、戴帽子口罩），日常維護嚴格手衛(wèi)生（接觸導管前用速干手消毒劑）。（四）血栓形成（發(fā)生率5%-15%，新生兒更高）超聲表現(xiàn)為血管內低回聲團塊，患兒主訴肢體腫脹、皮溫升高（腫脹程度＞對側2cm）。處理：低分子肝素抗凝（1mg/kgq12h），監(jiān)測APTT（維持1.5-2.5倍）；血栓＞血管內徑50%或出現(xiàn)肺栓塞癥狀（呼吸急促、發(fā)紺）需拔管，聯(lián)合溶栓治療（rt-PA0.1mg/kg/h持續(xù)輸注）。預防：早期活動（術后2小時開始被動肢體活動），避免穿刺側肢體長時間下垂或受壓（如緊束衣袖）。（五）導管移位與斷裂移位表現(xiàn)為外露長度變化（增加或減少）或X線提示尖端位置異常（如進入頸內靜脈）。處理：若尖端仍在上腔靜脈可觀察，否則需在超聲引導下調整位置（≤12歲患兒需鎮(zhèn)靜）。斷裂多因導管老化（留置＞6個月）或外力拉扯（如患兒抓拽），近端斷裂（體外部分）需立即壓迫止血，遠端斷裂（體內部分）需介入科取出（避免血栓形成）。五、不同年齡階段特殊護理（一）新生兒（≤28天）-血管特點：靜脈壁薄、彈性差，易發(fā)生滲出（滲出分級：Ⅰ級-皮膚蒼白；Ⅱ級-水腫范圍＜5cm；Ⅲ級-水腫范圍5-10cm+皮膚緊繃）。護理重點：使用超聲引導（頻率≥10MHz），選擇下肢大隱靜脈（直徑0.8-1.2mm），避免上肢頭靜脈（分支多）。-皮膚管理：使用水膠體敷料（如Duoderm）保護穿刺點，每3天評估皮膚（避免膠布過敏），滲液時用吸收性敷料（如藻酸鹽）。-沖封管：沖管液量2ml（0.9%氯化鈉），封管液用0U/ml（生理鹽水），避免肝素導致出血（早產兒凝血功能差）。（二）嬰幼兒（1-3歲）-活動管理：使用棉質約束手套（避免指甲抓撓），穿無袖上衣暴露穿刺側肢體，禁止佩戴手鐲等飾品。-洗澡護理：使用防水敷貼（如3MTegaderm），洗澡后立即檢查敷料（潮濕需更換），避免盆浴（減少污染風險）。-疼痛管理：更換敷料前局部涂抹復方利多卡因乳膏（EMLA），覆蓋30分鐘后清除，降低操作疼痛（FLACC評分≤3分）。（三）學齡期及青少年（6-18歲）-心理支持：通過同伴教育（如已成功留置PICC的患兒分享經(jīng)驗）減輕焦慮，允許選擇敷料顏色（如粉色、藍色）增加接受度。-功能鍛煉：指導做握拳-松拳運動（每日3次，每次10下），促進靜脈回流；避免劇烈運動（如游泳、籃球），但可參加輕度活動（如散步、繪畫）。-學業(yè)配合：與學校溝通，允許患兒攜帶沖管記錄卡，體育課免修穿刺側肢體負重項目（如單杠），確保導管安全。六、健康教育與隨訪（一）家長培訓重點內容：①觀察指標：敷料是否卷邊、穿刺點是否滲液、患兒是否主訴疼痛；②禁忌行為：避免穿刺側肢體提重物（＜3kg）、長時間下垂（如趴睡壓迫）；③應急處理：導管斷裂時立即用清潔紗布按壓，斷裂處體外部分反折固定，1小時內就診；④居家維護：備齊消毒用品（碘伏、無菌紗布）、沖管注射器（10ml以上），每日記錄沖管時間/液量。（二）出院隨訪建立電子檔案，出院后第1周、2周、1個月電話隨訪，3個月時門診復查（超聲評估血管情況、X線確認導管位置）。隨訪內容包括：導管功能（能否順利沖管）、皮膚狀態(tài)（有無過敏、壓痕）、患兒生活質量（如睡眠、飲食），異常情況（如發(fā)熱、腫脹）24小時內就診。七、質量控制與持續(xù)改進1.團隊建設：成立PICC專項護理小組（成員需通過INS認證培訓，每年復訓1次），負責疑難置管（如早產兒、肥胖患兒）、并發(fā)癥會診及培訓新護士。2.流程優(yōu)化：制