兒科氣管插管護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、置管前評(píng)估與準(zhǔn)備兒科氣管插管（ETT）護(hù)理需以精準(zhǔn)評(píng)估為起點(diǎn)，結(jié)合患兒生理特點(diǎn)制定個(gè)性化方案。評(píng)估內(nèi)容需涵蓋基礎(chǔ)狀況、氣道解剖及設(shè)備適配性三方面。1.基礎(chǔ)狀況評(píng)估-年齡與體重：新生兒（≤28天）、嬰兒（1月-1歲）、幼兒（1-3歲）及學(xué)齡前期（3-6歲）的氣道解剖差異顯著。如新生兒舌體占口腔比例大（約50%），會(huì)厭呈“Ω”型且軟，聲門位置高（C3-C4水平）；學(xué)齡兒聲門降至C5-C6，接近成人。需結(jié)合體重（早產(chǎn)兒按矯正胎齡）調(diào)整導(dǎo)管選擇，避免因?qū)Ч苓^粗導(dǎo)致氣道損傷或過細(xì)影響通氣。-病史與合并癥：重點(diǎn)關(guān)注先天性氣道畸形（如喉軟化、氣管食管瘺）、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）、胃食管反流（增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)）及近期呼吸道感染（氣道水腫風(fēng)險(xiǎn)）。早產(chǎn)兒需評(píng)估呼吸暫停病史及肺成熟度（如L/S比值），低出生體重兒（<1500g）需警惕支氣管肺發(fā)育不良（BPD）。-生命體征與氧合：監(jiān)測心率（新生兒正常120-160次/分，嬰兒100-140次/分）、呼吸頻率（新生兒40-60次/分，1歲30-40次/分）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）及血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaCO2、BE值）。若SpO2持續(xù)<90%或PaCO2>60mmHg，提示需緊急干預(yù)。2.氣道解剖與插管難度預(yù)判采用“LEMON”法則快速評(píng)估插管困難程度：-Look：觀察面部特征（如小下頜、腭裂）、口腔開口度（嬰幼兒<2橫指提示困難）、舌體大小（Mallampati分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）。-Evaluate：評(píng)估頸椎活動(dòng)度（先天性肌性斜頸患兒活動(dòng)受限）、喉結(jié)位置（新生兒喉結(jié)不明顯，觸診困難）。-Mallampati：通過患兒伸舌發(fā)“啊”音評(píng)估咽腔暴露（Ⅰ級(jí)可見軟腭、懸雍垂；Ⅳ級(jí)僅見硬腭）。-Obstruction：檢查是否存在上呼吸道梗阻（如喉炎、異物），聽診是否有喘鳴或吸氣性三凹征。-Neck：測量頸圍（嬰幼兒頸短，需調(diào)整體位墊高度）。3.設(shè)備與物品準(zhǔn)備-導(dǎo)管選擇：根據(jù)年齡/體重選擇內(nèi)徑（ID）：早產(chǎn)兒（<1.5kg）2.5-3.0mm，足月兒（1.5-2.5kg）3.0-3.5mm，1歲兒3.5-4.0mm，2歲后按公式計(jì)算（ID=年齡/4+4），但需結(jié)合患兒實(shí)際體型調(diào)整。導(dǎo)管長度（插入深度）：經(jīng)口插管時(shí)，深度（cm）=體重（kg）+6（新生兒）或年齡/2+12（1歲以上）；經(jīng)鼻插管深度增加1-2cm。-輔助工具：喉鏡選擇：新生兒用0號(hào)直鏡片（如Miller），嬰兒用1號(hào)直/彎鏡片（如Macintosh）；導(dǎo)絲需軟質(zhì)且長度超過導(dǎo)管尖端2-3cm；準(zhǔn)備不同型號(hào)喉罩（備用）、T-組合復(fù)蘇器（精準(zhǔn)控制壓力）、二氧化碳監(jiān)測儀（EtCO2）及負(fù)壓吸引裝置（壓力新生兒<80mmHg，嬰幼兒<100mmHg）。-藥物準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg）、肌松藥（羅庫溴銨0.6mg/kg，禁忌證：神經(jīng)肌肉疾?。?、阿托品（0.02mg/kg，預(yù)防迷走反射）及腎上腺素（1:10000，0.1ml/kg，用于心跳驟停）。二、插管過程中的護(hù)理配合護(hù)士在插管操作中承擔(dān)體位管理、通氣支持、監(jiān)測預(yù)警及記錄四大核心職責(zé)，需與醫(yī)生緊密協(xié)作，確保操作安全。1.體位優(yōu)化-標(biāo)準(zhǔn)體位：肩下墊1-2cm軟枕（新生兒僅需薄毛巾），頭輕度后仰（鼻-耳軸與臺(tái)面平行），避免過度伸展導(dǎo)致氣道彎曲。早產(chǎn)兒因頸后脂肪墊厚，可適當(dāng)降低肩部墊高度，保持頭中立位。-特殊體位：合并頸椎損傷患兒采用“直線軸向固定”（助手雙手固定頭部兩側(cè)）；嚴(yán)重上呼吸道梗阻（如會(huì)厭炎）患兒可取坐位，避免仰臥誘發(fā)喉痙攣。2.預(yù)充氧與通氣支持-預(yù)充氧：插管前用100%氧面罩正壓通氣2-3分鐘（新生兒30秒），維持SpO2≥95%。使用T-組合復(fù)蘇器時(shí)，初始?jí)毫ψ阍聝?0-25cmH2O，早產(chǎn)兒15-20cmH2O，頻率40-60次/分，避免過度通氣（PaCO2<30mmHg增加腦血流波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)）。-操作中通氣：若插管時(shí)間超過20秒（新生兒15秒），立即暫停操作，用復(fù)蘇囊通氣30秒后再嘗試，避免缺氧性心動(dòng)過緩。3.實(shí)時(shí)監(jiān)測與預(yù)警-持續(xù)監(jiān)測：心率（<100次/分提示缺氧）、SpO2（<90%需緊急干預(yù)）、胸廓起伏對(duì)稱性（單側(cè)起伏提示導(dǎo)管過深）及胃區(qū)聽診（氣過水聲提示誤入食管）。-異常處理：若出現(xiàn)心動(dòng)過緩（<80次/分），立即停止操作，純氧通氣并靜脈注射阿托品；喉痙攣時(shí)予100%氧正壓通氣，必要時(shí)靜脈注射琥珀膽堿（1mg/kg）。4.規(guī)范記錄記錄內(nèi)容包括：操作時(shí)間（開始-完成）、導(dǎo)管型號(hào)（ID×長度）、插入深度（門齒/鼻尖至導(dǎo)管刻度）、固定方法（膠布/固定器）、插管次數(shù)（≥3次需評(píng)估困難原因）、操作中生命體征變化（最低SpO2、心率）及用藥情況（劑量、給藥時(shí)間）。三、置管后持續(xù)護(hù)理與監(jiān)測插管成功后，護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)Ч芪恢么_認(rèn)、固定維護(hù)、氣道管理及并發(fā)癥預(yù)防，需建立多參數(shù)監(jiān)測體系，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略。1.導(dǎo)管位置確認(rèn)與深度調(diào)整-初步確認(rèn)：聽診雙肺呼吸音對(duì)稱（重點(diǎn)聽診腋中線第4-5肋間），胃區(qū)無氣過水聲；觀察EtCO2波形（有效通氣時(shí)呈規(guī)律矩形波，誤吸食管時(shí)無波形或短暫低平）。-影像學(xué)確認(rèn)：X線檢查（床旁或移動(dòng)DR）確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：新生兒位于第2-3胸椎水平（T2-T3），嬰幼兒T3-T4，避免過深（進(jìn)入單側(cè)主支氣管）或過淺（滑出聲門）。導(dǎo)管尖端距隆突距離應(yīng)≥1cm（早產(chǎn)兒≥0.5cm）。-動(dòng)態(tài)評(píng)估：患兒活動(dòng)、咳嗽或體位變動(dòng)后需重新確認(rèn)位置，使用“深度標(biāo)記法”（在導(dǎo)管與門齒/鼻尖接觸處做標(biāo)記，每日測量標(biāo)記位置變化），偏移>0.5cm需調(diào)整。2.導(dǎo)管固定與皮膚保護(hù)-固定方法：首選醫(yī)用泡沫膠布（如3MTegaderm）聯(lián)合專用固定器（如Chinstrap），避免單一膠布粘貼導(dǎo)致脫落。經(jīng)口插管時(shí)，膠布需繞過下頜，確保導(dǎo)管與牙墊（新生兒無需牙墊）固定；經(jīng)鼻插管需檢查鼻腔黏膜有無壓紅（每4小時(shí)評(píng)估）。-壓瘡預(yù)防：導(dǎo)管與面部接觸處墊水膠體敷料（如Duoderm），每24小時(shí)更換固定位置（左右交替），避免同一部位持續(xù)受壓。早產(chǎn)兒皮膚菲薄，可使用硅膠固定器減少摩擦。3.氣道濕化與吸痰管理-濕化要求：使用加熱濕化器（HME）或主動(dòng)加熱濕化系統(tǒng)，維持吸入氣體溫度36-37℃，相對(duì)濕度100%（44mg/L）。濕化罐水位需每日更換，避免細(xì)菌滋生；冷凝水及時(shí)傾倒（勿回流入氣道）。-吸痰指征：聽診有痰鳴音、SpO2下降>5%、氣道壓力升高（PIP>30cmH2O）或患兒出現(xiàn)嗆咳。避免常規(guī)定時(shí)吸痰（增加黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)）。-吸痰操作：-選擇無菌吸痰管（外徑≤導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，新生兒≤2.5Fr，嬰兒≤5Fr）；-預(yù)充氧（100%氧2分鐘），插入深度不超過導(dǎo)管尖端0.5-1cm（避免損傷氣管黏膜）；-負(fù)壓設(shè)置：新生兒60-80mmHg，嬰幼兒80-100mmHg，吸痰時(shí)間<10秒（早產(chǎn)兒<5秒）；-操作后評(píng)估：SpO2恢復(fù)時(shí)間（>30秒提示吸痰過度）、氣道出血（少量血性分泌物可觀察，大量需報(bào)告醫(yī)生）。4.氣囊管理-低容量高壓力氣囊（無套囊導(dǎo)管用于<8歲患兒）：新生兒及小嬰兒通常使用無套囊導(dǎo)管（減少氣道損傷），僅在漏氣明顯（呼吸機(jī)送氣潮氣量<目標(biāo)值30%）時(shí)更換有套囊導(dǎo)管（ID減少0.5mm）。-有套囊導(dǎo)管管理：氣囊壓力維持20-25cmH2O（使用氣囊測壓計(jì)），每4小時(shí)監(jiān)測1次。壓力過高（>30cmH2O）增加黏膜缺血風(fēng)險(xiǎn)，過低（<15cmH2O）導(dǎo)致漏氣及誤吸。5.生命體征與并發(fā)癥監(jiān)測-常規(guī)監(jiān)測：每小時(shí)記錄心率、呼吸頻率、SpO2、經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）及呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、氣道峰壓、呼氣末正壓PEEP）。-重點(diǎn)指標(biāo)：-血?dú)夥治觯好?-6小時(shí)檢測（根據(jù)病情調(diào)整），維持pH7.35-7.45，PaO260-80mmHg（早產(chǎn)兒50-70mmHg），PaCO235-45mmHg（避免過度通氣導(dǎo)致腦血流減少）；-胸片：每24-48小時(shí)復(fù)查（或臨床懷疑移位時(shí)），評(píng)估肺野透亮度、有無肺不張或氣胸；-胃液潛血試驗(yàn)：每日1次，陽性提示應(yīng)激性潰瘍（予胃黏膜保護(hù)劑）。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理兒科氣管插管相關(guān)并發(fā)癥可分為早期（24小時(shí)內(nèi)）與晚期（>24小時(shí)），需針對(duì)性干預(yù)。1.早期并發(fā)癥-誤入食管：表現(xiàn)為EtCO2無波形、胃區(qū)聽診氣過水聲、腹脹。處理：立即拔管，面罩通氣1分鐘后重新插管，記錄誤插次數(shù)（≥2次需更換操作者）。-喉痙攣：多因插管刺激引起，表現(xiàn)為吸氣性喉鳴、胸廓運(yùn)動(dòng)減弱、SpO2下降。處理：純氧正壓通氣（壓力25-30cmH2O），必要時(shí)靜脈注射丙泊酚（1mg/kg）或羅庫溴銨（0.1mg/kg）。-心動(dòng)過緩：與缺氧或迷走反射相關(guān)，心率<80次/分。處理：暫停操作，100%氧通氣，靜脈注射阿托品（0.02mg/kg，最小劑量0.1mg）。2.晚期并發(fā)癥-氣道損傷：包括喉水腫（聲嘶、犬吠樣咳嗽）、氣管狹窄（拔管后喘息）。預(yù)防：選擇合適導(dǎo)管（無套囊導(dǎo)管ID≤聲門直徑的80%），避免反復(fù)插管（≤2次/天）；處理：喉水腫予地塞米松（0.2-0.5mg/kg）靜脈注射，霧化吸入布地奈德（1mg/次）。-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：發(fā)生率約15-20%，與氣道定植菌移位相關(guān)。預(yù)防：手衛(wèi)生（接觸患兒前后洗必泰消毒）、口腔護(hù)理（每4小時(shí)用0.9%氯化鈉擦拭，避免含氯己定對(duì)嬰幼兒黏膜刺激）、半臥位（頭高30°，禁忌證：休克）、定期更換呼吸回路（每7天）；處理：留取痰培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（覆蓋金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）。-拔管后呼吸衰竭：多因喉水腫、無力排痰或原發(fā)病加重。預(yù)防：拔管前評(píng)估（見第五部分），拔管后立即霧化吸入腎上腺素（1:1000，0.5ml+生理鹽水2ml）；處理：再次插管（SpO2<90%或呼吸頻率>60次/分伴三凹征）。五、拔管評(píng)估與護(hù)理拔管需基于嚴(yán)格的臨床評(píng)估，遵循“評(píng)估-準(zhǔn)備-實(shí)施-監(jiān)測”流程，降低拔管失敗率（兒童約10-15%，早產(chǎn)兒更高）。1.拔管前評(píng)估-臨床指標(biāo)：-原發(fā)病控制（如肺炎體溫正常、呼吸窘迫緩解）；-自主呼吸穩(wěn)定（頻率≤年齡正常上限+10次/分，無呼吸暫停>20秒）；-咳嗽反射強(qiáng)（能咳出深部痰液）；-氧合良好（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O，SpO2≥92%）。-客觀指標(biāo)：-血?dú)夥治觯簆H≥7.30，PaCO2≤50mmHg（早產(chǎn)兒≤55mmHg）；-自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：脫機(jī)30分鐘后，呼吸頻率≤60次/分（嬰兒）或≤40次/分（幼兒），心率≤基礎(chǔ)值+20次/分，SpO2≥92%；-最大吸氣壓（MIP）：≥-20cmH2O（提示呼吸肌力量足夠）。2.拔管準(zhǔn)備-環(huán)境與設(shè)備：準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊、面罩、吸痰裝置（負(fù)壓100-120mmHg）、霧化器（備腎上腺素、布地奈德）及緊急插管包（與原導(dǎo)管同型號(hào)+0.5mm小一號(hào)導(dǎo)管）。-藥物準(zhǔn)備：地塞米松（0.5mg/kg，拔管前2小時(shí)靜脈注射，預(yù)防喉水腫）、1:1000腎上腺素（霧化用）、納洛酮（0.1mg/kg，備用）。-人員配置：主治及以上醫(yī)師在場，護(hù)士需熟悉拔管流程及急救操作。3.拔管操作-步驟：1.吸凈氣道內(nèi)分泌物（先氣管內(nèi)，后口腔）；2.氣囊緩慢放氣（避免突然減壓導(dǎo)致分泌物反流）；3.囑患兒深吸氣時(shí)快速拔管（減少刺激）；4.立即面罩給氧（FiO20.4-0.6），評(píng)估呼吸狀態(tài)（有無三凹征、喉鳴）。-注意事項(xiàng)：拔管后導(dǎo)管需檢查前端是否有痰栓或破損（記錄異常），避免殘留氣道。4.拔管后監(jiān)測-即刻監(jiān)測（0-2小時(shí)）：每15分鐘記錄呼吸頻率、心率、SpO2及有無喉鳴（吸氣性高調(diào)音提示喉水腫）、聲音嘶?。晭p傷）。-24-48小時(shí)監(jiān)測：觀察喂養(yǎng)情況（經(jīng)口喂養(yǎng)需無嗆咳）、活動(dòng)耐力（能否維持30分鐘以上清醒狀態(tài)）及夜間呼吸（早產(chǎn)兒注意呼吸暫停）。-干預(yù)措施：喉水腫（霧化腎上腺素，每20分鐘1次，最多3次）；呼吸暫停（刺激足底，必要時(shí)咖啡因（10mg/kg負(fù)荷量，5mg/kg維持）；誤吸風(fēng)險(xiǎn)（喂養(yǎng)前評(píng)估吞咽功能，必要時(shí)鼻飼）。六、延續(xù)護(hù)理與家庭指導(dǎo)對(duì)于需長期帶管（如神經(jīng)肌肉疾?。┗虬喂芎笮杩祻?fù)的患兒，需制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，包括居家監(jiān)測、氣道管理及緊急處理。1.居家監(jiān)測要點(diǎn)-每日記錄：體溫、呼吸頻率（安靜時(shí)）、SpO2（吃奶后30分鐘）、痰液性狀（顏色、量）。-異常識(shí)別：呼吸頻率>年齡上限+10次/分、SpO2<92%（活動(dòng)后）、痰液變黃/綠色（提示感染）、進(jìn)食時(shí)嗆咳（警惕誤吸）。2.氣道護(hù)理指導(dǎo)-濕化：使用家用超聲霧化器（添加生理鹽水），每日2-3次，每次10分鐘（避免過度濕化導(dǎo)致痰液稀釋不易咳出）。-拍背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、由外向