2026年醫(yī)院團(tuán)體保險合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國保險法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供醫(yī)院團(tuán)體保險服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、保險標(biāo)的

本合同項下保險標(biāo)的為甲方及其職工的健康狀況和醫(yī)療需求。乙方根據(jù)本合同約定，為甲方提供涵蓋疾病醫(yī)療、意外傷害、住院津貼等多重保障的團(tuán)體醫(yī)療保險服務(wù)。

二、保險內(nèi)容與范圍

1、保險責(zé)任

（1）疾病醫(yī)療費用保險：包括住院醫(yī)療費用、特殊門診費用、藥品費用等，乙方向被保險人提供合同約定的醫(yī)療費用報銷服務(wù)。

（2）意外傷害保險：涵蓋意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用、傷殘賠償、身故賠償?shù)?，乙方向被保險人提供合同約定的意外傷害保障。

（3）住院津貼保險：被保險人因病住院治療期間，乙方按日向其支付合同約定的住院津貼。

（4）門診特定疾病保險：針對合同約定的門診特定疾病，乙方提供額外的門診醫(yī)療費用報銷服務(wù)。

（5）惡性腫瘤治療保險：對合同約定的惡性腫瘤提供一次性賠付或分期賠付的額外醫(yī)療保障。

2、保險期限：本合同保險期限自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。

3、保障范圍限制

（1）乙方提供的醫(yī)療費用報銷有年度賠付限額，各類保險責(zé)任分別設(shè)定最高賠付金額。

（2）本合同所指的“既往癥”按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《疾病分類與代碼》進(jìn)行界定，既往癥不予賠付。

（3）被保險人因違法行為、酒駕、自殺、自殘等情形產(chǎn)生的醫(yī)療費用，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

（4）乙方提供的門診特定疾病和惡性腫瘤治療保險，需經(jīng)乙方事先書面同意后方可享受相應(yīng)保障。

三、保險金額與費率

1、保險金額

（1）疾病醫(yī)療費用保險：年度累計賠付限額為____元，其中住院醫(yī)療費用賠付限額為____元，特殊門診費用賠付限額為____元，藥品費用賠付限額為____元。

（2）意外傷害保險：意外醫(yī)療費用賠付限額為____元，傷殘賠償按傷殘等級一次性賠付，身故賠償為____元。

（3）住院津貼保險：每日津貼標(biāo)準(zhǔn)為____元，最多支付____天。

（4）門診特定疾病保險：每例疾病賠付限額為____元。

（5）惡性腫瘤治療保險：一次性賠付____元或分____期賠付，每期賠付____元。

2、費率

乙方根據(jù)甲方職工人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、既往理賠情況等因素，采用團(tuán)體費率進(jìn)行定價。甲方職工參保費率為____%，乙方收取的保險費包含所有約定的保險責(zé)任，不另行收取其他費用。

四、投保與理賠

1、投保手續(xù)

（1）甲方應(yīng)在本合同生效前，向乙方提供其職工名冊、身份證復(fù)印件、社保繳納證明等資料，完成投保信息的收集工作。

（2）乙方在收到甲方投保資料后____日內(nèi)完成核保，并向甲方出具正式的團(tuán)體保險條款。

2、理賠流程

（1）申請理賠：被保險人因病治療需要理賠時，應(yīng)先向乙方提交理賠申請表、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷證明等材料。

（2）理賠審核：乙方在收到理賠材料后____日內(nèi)完成審核，必要時可要求補(bǔ)充材料或進(jìn)行醫(yī)療核保。

（3）賠付支付：審核通過后，乙方應(yīng)在____日內(nèi)將賠付款項支付至被保險人指定賬戶。

（4）理賠時效：乙方承諾自收到完整理賠材料之日起，____日內(nèi)完成理賠決定并通知被保險人。

3、理賠資料要求

（1）醫(yī)療費用理賠需提供正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票、費用明細(xì)清單、病歷復(fù)印件等。

（2）意外傷害理賠需提供事故證明、傷殘鑒定報告等材料。

（3）住院津貼理賠需提供住院證明、出院小結(jié)等。

五、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方應(yīng)如實向乙方提供投保所需的職工信息，并對信息的真實性負(fù)責(zé)。

2、甲方應(yīng)按時向乙方繳納保險費，逾期繳費影響合同效力。

3、甲方有權(quán)要求乙方提供理賠協(xié)助，乙方應(yīng)指定專門人員負(fù)責(zé)處理甲方理賠事宜。

4、甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行風(fēng)險管理與健康管理服務(wù)，包括但不限于定期健康體檢、疾病預(yù)防宣傳等。

5、甲方有權(quán)要求乙方定期提供理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計、費用支出分析等管理報告。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)按照合同約定提供保險保障，不得無故拒絕或拖延理賠。

2、乙方應(yīng)建立便捷的理賠服務(wù)通道，提供在線理賠申請、理賠進(jìn)度查詢等服務(wù)。

3、乙方應(yīng)定期向甲方提供健康數(shù)據(jù)分析報告，協(xié)助甲方開展職工健康管理。

4、乙方應(yīng)建立理賠投訴處理機(jī)制，對甲方或被保險人的投訴應(yīng)在____日內(nèi)予以答復(fù)。

5、乙方應(yīng)妥善保管被保險人的個人健康信息，按照法律法規(guī)要求履行信息保密義務(wù)。

六、費用支付與結(jié)算

1、保險費支付：甲方應(yīng)在投保時一次性預(yù)繳____年度保險費，或按季度分____次繳納。

2、保費繳納方式：甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬、在線支付等方式向乙方指定賬戶支付保險費。

3、理賠結(jié)算：乙方每月結(jié)算一次當(dāng)月理賠費用，于次月____日前向甲方提供結(jié)算清單。

4、爭議處理：如結(jié)算金額存在爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成的可提交保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解或仲裁委員會裁決。

七、合同變更與終止

1、合同變更：本合同生效后，任何一方變更合同內(nèi)容需書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后方可變更。

2、合同終止

（1）甲方提前終止合同：甲方需支付相當(dāng)于____個月保險費的終止費用，乙方在收到終止通知后完成合同終止手續(xù)。

（2）乙方提前終止合同：僅限于發(fā)生重大欺詐行為或乙方經(jīng)營資質(zhì)變更等情形，乙方需向甲方退還已收未效保費。

（三）特別約定

1、乙方提供的健康管理服務(wù)包括但不限于健康咨詢熱線、在線問診、定期健康講座等，具體服務(wù)內(nèi)容以乙方公布的《健康管理服務(wù)指南》為準(zhǔn)。

2、本合同所稱“重大疾病”范圍以中國保險行業(yè)協(xié)會《重大疾病保險條款》為準(zhǔn)，具體疾病名稱見本合同附件。

八、違約責(zé)任

1、甲方未按時繳納保險費，每逾期一日，應(yīng)按未繳保費萬分之五向乙方支付滯納金。

2、乙方未按合同約定履行賠付義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按未付賠款額萬分之五向被保險人支付違約金。

3、因乙方原因?qū)е吕碣r信息泄露或錯誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。

九、爭議解決

本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十、其他事項

1、本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2、本合同一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，具有同等法律效力。

3、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：