兒童白血病微小殘留病監(jiān)測與臨床應(yīng)用指南2026微小殘留?。╩inimalresidualdisease，MRD）又稱為可測量殘留病，是指癌癥患者經(jīng)過治療后，通過常規(guī)方法無法檢測到但用更靈敏的技術(shù)仍然能發(fā)現(xiàn)的少量殘留癌細(xì)胞。MRD已經(jīng)成為評估治療反應(yīng)、預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險、指導(dǎo)危險度分層和個體化治療的關(guān)鍵指標(biāo)，是兒童白血病診療體系的核心環(huán)節(jié)之一

［1,2,3］

。近年來，MRD檢測技術(shù)快速發(fā)展，多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（multiparameterflowcytometry，MFC）、實時定量PCR（real-timequantitativepolymerasechainreaction，RQ-PCR）、微滴式數(shù)字PCR（dropletdigitalPCR，ddPCR）和二代測序（nextgenerationsequencing，NGS）等方法的應(yīng)用為臨床提供了高靈敏度的監(jiān)測手段。然而，不同技術(shù)的適用范圍、臨床應(yīng)用及結(jié)果解讀仍存在挑戰(zhàn)，亟需規(guī)范化的臨床指南以優(yōu)化MRD監(jiān)測策略?；谏鲜霈F(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組、中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會與中華兒科雜志編輯委員會廣泛征求血液腫瘤專業(yè)同行的意見，檢索國內(nèi)外近年來相關(guān)診治技術(shù)發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了“兒童白血病微小殘留病監(jiān)測和臨床應(yīng)用指南（2026）”（簡稱本指南）。本指南系統(tǒng)梳理了兒童白血病MRD的檢測方法、監(jiān)測策略、預(yù)后評估及特殊亞型管理等內(nèi)容，旨在為臨床醫(yī)師提供科學(xué)實用的MRD監(jiān)測與解讀指導(dǎo)。本指南嚴(yán)格遵循“中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）”與《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》中的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并參照國際實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)進行撰寫

［4,5,6］

。1.指南適用人群：本指南的目標(biāo)人群為兒童白血病患者。使用人群包括兒科血液病、腫瘤專科醫(yī)師、造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）醫(yī)師及臨床檢驗醫(yī)師、流式細(xì)胞術(shù)和分子生物學(xué)檢測人員、病理科醫(yī)師等。2.指南工作組的組建與利益沖突：本指南的制訂工作于2025年1月正式啟動，由5個專業(yè)小組協(xié)同完成，包括（1）指南制訂指導(dǎo)委員會8人，負(fù)責(zé)整體規(guī)劃與質(zhì)量把控，審議批準(zhǔn)指南計劃書及最終文本，并對關(guān)鍵爭議問題作出決策。（2）指南制訂專家組32人，由來自14個省、直轄市的兒童血液病、兒童腫瘤及臨床檢驗專家組成，主導(dǎo)臨床問題確定、推薦意見形成及指南文本撰寫。（3）方法學(xué)專家組2人，由循證醫(yī)學(xué)專家組成，提供方法學(xué)支持，指導(dǎo)證據(jù)檢索、評價與分級。（4）指南秘書組6人，負(fù)責(zé)臨床問題征集、證據(jù)整合、流程協(xié)調(diào)及會議記錄等具體事務(wù)。（5）外部評審組5人，負(fù)責(zé)獨立審核推薦意見，提出修改建議，確保指南的科學(xué)性與適用性。所有參與指南制定的成員均在項目啟動前填寫并提交了利益沖突聲明表。對于存在潛在利益沖突的成員，在討論和投票相關(guān)議題時采取了回避原則，以確保指南內(nèi)容的客觀與公正。3.臨床問題的遴選與確定：通過文獻調(diào)研和臨床醫(yī)師訪談，經(jīng)指南制訂專家組討論后形成初始臨床問題列表。隨后通過2輪德爾菲問卷對臨床問題進行重要性評價和相關(guān)問題補充。臨床問題根據(jù)其重要性按1分（非常不重要）至7分（非常重要）進行打分。指南制訂專家組根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行多次討論后基于循證醫(yī)學(xué)的患者、干預(yù)、對照和結(jié)局原則確定本指南的最終臨床問題。4.證據(jù)的檢索、提取與評價：本指南檢索數(shù)據(jù)庫包括Medline、Embase、theCochraneLibrary、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫。檢索詞包括“白血病”“微小殘留病”“可測量殘留病”或“l(fā)eukemia”“minimalresidualdisease”“measurableresidualdisease”等，檢索2000年1月至2025年9月的中英文文獻，同時對納入文獻的參考文獻進行追溯檢索。納入的文獻類型包括臨床指南或?qū)＜夜沧R、系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床研究等。文獻由2名方法學(xué)研究員獨立進行文獻篩選與數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，雙方通過協(xié)商解決或由第3名研究者仲裁。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評估工具2.0版評價隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險

［7］

，診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評價工具2評價診斷準(zhǔn)確性研究的偏倚風(fēng)險

［8］

，紐卡斯?fàn)?渥太華量表評價隊列研究的偏倚風(fēng)險

［9］

。針對臨床實踐指南，使用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ進行評價

［10］

，針對專家共識，采用專家共識報告清單進行其方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性、共識達成程度評價

［11］

，針對系統(tǒng)評價或Meta分析，使用評估系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量量表2進行評價

［12］

。5.證據(jù)質(zhì)量分級與推薦意見形成：本指南采用2009版牛津循證醫(yī)學(xué)中心制訂的證據(jù)分級和推薦強度標(biāo)準(zhǔn)

［13］

，對推薦意見的證據(jù)級別和推薦強度進行分級，該過程由2名方法學(xué)專家獨立完成，若存在不一致提請具有專業(yè)背景的第三方裁決。隨后，指南專家組采用“證據(jù)到?jīng)Q策”的方法，在全面評估證據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)性地考量了證據(jù)的外推性、干預(yù)措施的利弊平衡、中國兒童白血病患者的價值觀與偏好、醫(yī)療資源的可及性與成本效益。通過2輪正式的共識會議對所有推薦意見進行投票，最終對12個臨床問題和24條推薦意見達成共識（共識率需達到85%以上）。6.推薦意見的撰寫、外審和批準(zhǔn)：指南秘書組基于系統(tǒng)評價的證據(jù)總結(jié)，并綜合考慮獲益、危害、負(fù)擔(dān)、成本及患者價值觀與偏好后，起草了推薦意見初稿。指南推薦意見初稿經(jīng)指南制訂專家組審議通過后提交外審專家組審閱。基于外審專家組的反饋意見，指南秘書組進行修改后由指南制訂指導(dǎo)委員會和指南制訂專家組討論批準(zhǔn)。7.指南傳播、解讀和更新：指南發(fā)布后將在全國兒童血液腫瘤相關(guān)學(xué)術(shù)會議上進行介紹和解讀，通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)平臺進行傳播。擬根據(jù)臨床證據(jù)更新情況每5~10年適時更新。（一）檢測方法與技術(shù)臨床問題1：兒童白血病MRD主要有哪些檢測方法？推薦意見1：目前兒童白血病MRD的檢測方法主要推薦MFC和RQ-PCR。當(dāng)上述方法不能覆蓋或需要提高檢測靈敏度時，可選用ddPCR或NGS（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：兒童白血病的MRD監(jiān)測已成為風(fēng)險分層與治療決策的重要依據(jù)。目前白血病MRD的檢測主要采用MFC、RQ-PCR（包括反轉(zhuǎn)錄定量PCR）、ddPCR和NGS四類技術(shù)（表2）

［14,15,16,17］

。MFC和RQ-PCR是當(dāng)前臨床常規(guī)MRD檢測的基石，ddPCR和NGS作為更靈敏的有效補充，但二者目前均需進一步完善標(biāo)準(zhǔn)化流程以常規(guī)應(yīng)用于臨床。臨床問題2：開展MFC-MRD檢測時，針對不同的白血病亞型如何進行抗體組合的選擇？推薦意見2：在應(yīng)用MFC檢測白血病MRD時，推薦采用基于白血病相關(guān)免疫表型（leukemiaassociatedimmunophenotypes，LAIP）、非正常細(xì)胞表型（differentfromnormal，DfN）和LAIP基礎(chǔ)上的DfN等策略來確定抗體組合，識別和追蹤MRD（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：在應(yīng)用MFC檢測白血病MRD時，選擇抗體組合主要有3種策略：（1）LAIP策略，即基于初診時異常免疫表型建立患者個體特異性MRD檢測方案；（2）DfN策略，通過對正常造血細(xì)胞免疫表型的深入理解識別異?？寺?；（3）LAIP基礎(chǔ)上的DfN策略，結(jié)合患者初診時的白血病免疫表型特征與正常造血細(xì)胞分化特征，提高特異度與靈敏度。針對不同的白血病亞型的抗體組合建議如下（可根據(jù)實際選擇合適的抗體組合）。B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（B-cellacutelymphoblasticleukemia，B-ALL）MRD抗體組合：（1）骨架抗體有CD10、CD19、CD20、CD34、CD38和CD45；（2）其他抗體：CD13、CD15、CD33、CD58、CD65、CD66c、CD73、CD81、CD86、CD123、CD304及NG2等，檢測時需要鑒別良性前體B細(xì)胞增生

［14，18］

。T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。═-cellacutelymphoblasticleukemia，T-ALL）常用抗體組合：（1）骨架抗體有mCD3、cyCD3、CD7和CD45；（2）其他抗體：CD2、CD4、CD5、CD8、CD1a、CD10、CD34、CD13、CD33、CD117、CD11b、CD65、CD99及nTdT等

［18,19］

。急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）的抗體組合：（1）骨架抗體有CD45、CD117、CD34、CD13、CD33、CD38及HLA-DR；（2）其他抗體：例如借助CD4、CD11b、CD14和CD64等評估單核、粒-單核AML的MRD，利用CD7、CD19、CD56等評估跨系抗原表達，應(yīng)用CD133、CD38和CD123等檢測白血病干祖細(xì)胞

［20,21］

。在免疫治療或嵌合抗原受體（chimericantigenreceptor，CAR）T細(xì)胞治療后存在靶抗原下調(diào)或丟失及B前體細(xì)胞顯著增生的情況，所以設(shè)計的抗體組合應(yīng)補充其他白血病細(xì)胞的標(biāo)志以避免假陰性，如B-ALL可考慮補充CD22、CD43、CD81、CD73、CD66c、CD49f等

［22,23］

。臨床問題3：采用RQ-PCR進行白血病MRD檢測時，應(yīng)該如何選擇分子標(biāo)志物？推薦意見3：對于費城染色體陽性（Ph

+）急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL），采用PCR方法檢測BCR：：ABL1融合基因轉(zhuǎn)錄本評估MRD時需注意甄別“慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronicmyelocyticleukemia，CML）樣”Ph

+ALL，推薦聯(lián)合MFC和（或）Ig/TCR基因重排檢測等多種方法同時檢測MRD以提高準(zhǔn)確性（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：BCR：：ABL1融合基因雖是Ph

+ALL的重要分子標(biāo)志物，但在MRD監(jiān)測中會出現(xiàn)與MFC和Ig/TCRMRD結(jié)果不一致的情況（MRD水平相差1個數(shù)量級以上），如MFC和（或）Ig/TCR基因重排陰性但BCR：：ABL1融合基因持續(xù)陽性，可見于1/4左右的兒童Ph

+ALL病例

［24,25,26］

。部分患者鞏固治療后（endofconsolidation，EOC）BCR：：ABL1融合基因仍存在于髓系細(xì)胞、非白血病的B細(xì)胞和T細(xì)胞中，稱為“CML樣”Ph

+ALL

［24，26,27］

。對于“CML樣”Ph

+ALL，BCR：：ABL1融合基因雖持續(xù)陽性，但患兒復(fù)發(fā)率并未升高，部分研究顯示其不影響預(yù)后

［25,26］

，故對于“CML樣”Ph

+ALL，不建議根據(jù)BCR：：ABL1融合基因轉(zhuǎn)錄本水平調(diào)整治療策略，建議聯(lián)合多種方法同時監(jiān)測MRD，如NGS方法檢測Ig/TCR基因重排，可提高準(zhǔn)確性。推薦意見4：對于核心結(jié)合因子（corebindingfactor，CBF）-AML，采用PCR方法檢測RUNX1：：RUNX1T1和CBFB：：MYH11融合基因轉(zhuǎn)錄本評估MRD時，推薦對于上述轉(zhuǎn)錄本持續(xù)低水平陽性的患兒進行動態(tài)觀察，若MRD升高需警惕分子學(xué)復(fù)發(fā)或進展（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：在兒童CBF-AML中，RUNX1：：RUNX1T1或CBFB：：MYH11融合基因轉(zhuǎn)錄本持續(xù)低水平陽性并不一定預(yù)示復(fù)發(fā)。多項研究提示CBF-AML復(fù)發(fā)風(fēng)險與隨訪期間融合基因轉(zhuǎn)錄本的絕對水平相關(guān)，如英國MRCAML-15研究顯示在骨髓中RUNX1：：RUNX1T1融合基因轉(zhuǎn)錄本高于500拷貝/10?ABL或CBFB：：MYH11融合基因轉(zhuǎn)錄本高于50拷貝/10?ABL時復(fù)發(fā)率接近100%

［28］

；德國-奧地利AML研究顯示骨髓RUNX1：：RUNX1T1融合基因轉(zhuǎn)錄本高于150拷貝/10

6

B2M或外周血高于50拷貝/10

6

B2M，則復(fù)發(fā)率分別高達77%和84%；而低于上述水平者復(fù)發(fā)率為6%和14%

［29］

，提示化療結(jié)束后該融合基因的持續(xù)低水平陽性并不提示復(fù)發(fā)。此外，由于部分健康人也可檢出低水平表達

［30］

，完全清除融合基因并非治愈的必要條件。因此，推薦在治療過程中結(jié)合基因水平的動態(tài)變化進行評估，如隨訪中MRD呈低水平陽性可繼續(xù)觀察，一旦確認(rèn)升高（如上升0.6~1個數(shù)量級）則提示分子學(xué)復(fù)發(fā)或疾病進展

［29，31］

。推薦意見5：NPM1基因變異是AML可靠的MRD標(biāo)志物，但目前NPM1基因變異監(jiān)測的最佳樣本類型、時間節(jié)點、檢測方法和臨界值仍有待規(guī)范，推薦將NPM1基因變異監(jiān)測作為MFC-MRD的補充（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：英國AML17研究顯示，2個周期化療后外周血NPM1基因變異仍陽性（NGS-MRD≥0.01%）患者的3年復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高（82%比30%，

P<0.001）

［32］

，該結(jié)論在近期北歐的成人AML研究中也得到確認(rèn)

［33］

。但目前不同臨床研究對于NPM1基因變異監(jiān)測的最佳樣本類型、評估時間、評估方法和界值不同（RQ-PCR的界值有0.001%、2%或較基線水平下降3~5個數(shù)量級；NGS方法DNA變異頻率界值單基因為0.01%、多基因為5%），仍有待規(guī)范

［34］

。推薦意見6：對于FLT3-ITD基因變異的AML，推薦采用NGS等高靈敏度方法評估FLT3-ITD基因變異的動態(tài)變化作為MRD監(jiān)測的補充手段（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：采用毛細(xì)管電泳的FLT3-ITD基因變異檢測方法靈敏度較低（約1%）

［35］

，預(yù)后價值有限，而NGS技術(shù)檢測靈敏度可達0.001%~0.01%

［36,37,38］

。研究顯示，采用NGS技術(shù)檢測FLT3-ITD基因變異MRD陽性的患兒累積復(fù)發(fā)率（cumulativeincidenceofrelapse，CIR）明顯高于陰性患兒：FLT3-ITD基因變異MRD陽性與陰性患兒2個周期強化化療后4年CIR分別為46%、26%，完全緩解時4年CIR分別為75%、33%，HSCT前2年CIR分別為67%、16%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均

P<0.05）

［36,37,38］

。推薦意見7：對于KMT2A基因部分串聯(lián)重復(fù)（KMT2A-PTD）基因變異陽性AML，推薦將KMT2A-PTD基因變異作為無其他更好的MRD標(biāo)志患兒的監(jiān)測指標(biāo)，KMT2A-PTD基因變異頻率長期穩(wěn)定在低水平者可動態(tài)觀察（證據(jù)等級4，推薦強度C）。推薦依據(jù)：KMT2A-PTD基因變異是KMT2A基因重排中常見的形式之一。德國AMLCG92/99小樣本研究隊列顯示，化療后2、4和6個月KMT2A-PTD基因變異頻率較初診水平下降不足2個數(shù)量級的患者總生存率（overallsurvival，OS）和無事件生存率（eventfreesurvival，EFS）明顯下降

［39］

。由于KMT2A-PTD基因變異在正常健康人群、臍帶血等也有較低拷貝數(shù)存在

［30］

，成人骨髓KMT2A-PTD基因變異可低水平陽性而長期無復(fù)發(fā)，其水平高于1%是預(yù)測復(fù)發(fā)的最佳臨界值

［40］

，兒童可參考。推薦意見8：胚系基因變異和克隆性造血相關(guān)基因變異常在緩解樣本中被檢測到，不宜作為MRD監(jiān)測的指標(biāo)（證據(jù)等級3b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：在將基因變異作為白血病MRD監(jiān)測的分子標(biāo)志物時，首先要甄別是否為胚系基因變異及其在正常細(xì)胞中的表達情況。對于腫瘤易感性的基因變異，如ANKRD26、CBL、CEBPA、CSF3R、DDX41、ETV6、GATA2、RUNX1、PTPN11、NF1、PTEN、TP53等，需判斷是否為胚系基因變異

［41,42］

。若變異頻率接近50%或100%可能為胚系基因變異；白血病緩解后變異頻率始終>5%，提示可能為非白血病相關(guān)變異；診斷時變異頻率低于5%的基因變異，需考慮NGS測序誤差或變異是否存在于所有白血病細(xì)胞

［43］

。如明確為胚系基因變異，則不應(yīng)作為MRD的監(jiān)測指標(biāo)

［2，41］

。表觀遺傳學(xué)調(diào)控基因DNMT3A、TET2和ASXL1（DTA）基因變異是年齡相關(guān)克隆性造血的標(biāo)志物，存在克隆造血時變異常常發(fā)生較早、變異頻率較高，且緩解期往往持續(xù)存在，這些變異不代表白血病克隆，通常與預(yù)后無關(guān)，故不應(yīng)作為MRD的監(jiān)測指標(biāo)

［44,45］

。推薦意見9：NRAS、KRAS、PTPN11、KIT、FLT3-TKD、TP53等信號通路相關(guān)基因變異經(jīng)常存在于AML亞克隆或前白血病克隆中，不推薦單獨將上述變異基因作為MRD的監(jiān)測指標(biāo)，需要與其他MRD指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：NRAS、KRAS、PTPN11、KIT、FLT3-TKD、TP53等信號通路相關(guān)基因變異在AML完全緩解后不能轉(zhuǎn)陰提示預(yù)后不佳

［46］

，但這些基因經(jīng)常存在于AML亞克隆或前白血病克隆中，不能代表所有白血病細(xì)胞，僅反映部分克隆的特征

［47,48］

，故不建議單獨將這些基因作為MRD的監(jiān)測指標(biāo)，需要與其他MRD指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用

［2］

。推薦意見10：WT1和EVI1基因高表達雖與AML預(yù)后相關(guān)，但考慮到它們在健康人群中也有一定量的表達且缺乏統(tǒng)一的MRD界值，不推薦將其單獨作為MRD監(jiān)測指標(biāo)，僅作為參考（證據(jù)等級4，推薦強度C）。推薦依據(jù)：WT1基因作為AMLMRD監(jiān)測的分子標(biāo)志物，1個療程誘導(dǎo)治療后其表達下降<2個數(shù)量級或EOC時仍高于正常水平上限者（骨髓>2.5%或外周血>0.5%）預(yù)后不佳

［49］

。但不同研究定義的骨髓WT1基因的正常臨界值并不相同，且白血病患者中WT1基因表達的水平與健康人群基線水平存在重疊，導(dǎo)致假陽性或假陰性風(fēng)險增加

［49,50］

。EVI1基因高表達提示AML預(yù)后不佳

［51］

，雖然成人AML隊列中治療后EVI1基因表達水平高于1%即提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險，但健康骨髓標(biāo)本EVI1基因表達可高達8%

［52］

。鑒于該重疊性和缺乏統(tǒng)一的MRD界值，不推薦WT1和EVI1基因單獨作為MRD監(jiān)測指標(biāo)。臨床問題4：如何利用NGS技術(shù)開展兒童白血病MRD監(jiān)測？推薦意見11：基于免疫組庫的NGS技術(shù)是檢測兒童B-ALLMRD的靈敏方法，檢測靈敏度可達0.0001%。推薦有條件的中心選擇在誘導(dǎo)治療結(jié)束（endofinduction，EOI）、EOC和移植前后等時間點開展NGS-MRD監(jiān)測（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：美國AALL研究和我國研究均顯示，NGS-MRD在EOI時<0.01%、EOC時<0.0001%的患兒3年EFS可達95%以上，同時還能識別出MFC-MRD陰性的相對高危的患兒

［17，53］

。美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children′sOncologyGroup，COG）ASCT0431研究顯示HSCT前和HSCT后30d的NGS-MRD陽性（≥0.0001%）患兒具有很高的2年復(fù)發(fā)率（53%和67%）

［54］

。在兒童和青年ALL患者接受CD19CAR-T治療后，CAR-T細(xì)胞回輸后28d骨髓中檢出任何水平（包括<0.0001%但能檢出）的NGS-MRD都是復(fù)發(fā)的強預(yù)測因素

［55］

。但對于T-ALL，應(yīng)用NGS方法監(jiān)測MRD臨床報道不多，尚不成熟。推薦意見12：采用NGS技術(shù)監(jiān)測B-ALLMRD時，基于IGH基因重排的MRD預(yù)后價值明確，但非IGH基因重排的MRD預(yù)后意義不明，因此不推薦依據(jù)非IGH基因重排的MRD水平來調(diào)整治療（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：在兒童B-ALL中，85%以上的患兒初診時都可檢測到IGH基因重排，而檢出IGK和IGL基因重排的比例較低

［17］

。我國研究顯示EOC時IGHMRD<0.0001%、0.0001%~<0.01%和≥0.01%的患兒的3年EFS分別為95.3%、86.1%和74.0%（

P<0.001）

［17］

。而治療后IGH-DJ、IGK、IGKDE和IGL基因重排陽性的預(yù)后意義不明確，考慮可能存在白血病非特異性克隆導(dǎo)致的假陽性

［17］

。針對成人ALL異基因HSCT人群的NGS-MRD研究也發(fā)現(xiàn)非IGH基因重排陽性與復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)不大

［56］

。推薦意見13：推薦將NGS技術(shù)應(yīng)用于具有高靈敏度需求的AML-MRD檢測場景，作為MFC、RQ-PCR等MRD檢測手段的補充，為AML治療評估提供參考（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：NGS技術(shù)可作為動態(tài)監(jiān)測AML相關(guān)基因變異的方法，可以超深度測序單個變異基因或者聯(lián)合檢測多個變異基因，但兩者具有不同的靈敏度和適應(yīng)場景。對于不同的分子標(biāo)志物，應(yīng)測試其靈敏度與定量范圍，確定該標(biāo)志物的陽性判斷閾值。采用NGS技術(shù)評估FLT3-ITD基因變異的靈敏度達到0.001%~0.01%，預(yù)后意義佳

［36,37,38］

。對于多個變異基因聯(lián)合檢測，AML初次EOI、HSCT前后存在NGS可檢測的MRD均提示預(yù)后不良

［44，57,58］

。多基因聯(lián)合檢測靈敏度較低，0.1%的靈敏度閾值是目前較為公認(rèn)的

［2，46］

。該方法雖然展示出良好的應(yīng)用前景，但尚未建立規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)流程。（二）監(jiān)測策略與預(yù)后評估臨床問題5：兒童B-ALL如何開展MRD監(jiān)測與評估？推薦意見14：對于兒童B-ALL，誘導(dǎo)治療中期、EOI和EOC是較為公認(rèn)的MRD的評估點，推薦在上述時間點開展MRD監(jiān)測以評估療效，調(diào)整危險度分層和治療決策（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：對于兒童ALL，國內(nèi)外多項大樣本臨床研究表明誘導(dǎo)治療中期、EOI和EOC的MRD監(jiān)測均具有重要的預(yù)后分層和治療指導(dǎo)意義。不同治療方案MRD監(jiān)測的具體時間點略有差異，如誘導(dǎo)治療中期（即化療開始后的第15或19天），EOI（即化療開始后的第29、33或46天）和EOC（即化療開始后的第78、90天或12周等）MRD陽性患兒較MRD陰性患兒復(fù)發(fā)率明顯增高，并成為危險度調(diào)整的重要依據(jù)

［59,60,61,62,63,64］

。中國兒童腫瘤協(xié)作組（ChineseChildren′sCancerGroup，CCCG）2015研究顯示，對緩解誘導(dǎo)第19天MRD≥1%的B-ALL患兒進行強化治療，可顯著提高5年EFS；第19天和46天MRD均陰性的患兒預(yù)后尤佳

［63］

。我國研究團隊采用NGS-MRD監(jiān)測B-ALLMRD，發(fā)現(xiàn)EOC是最重要的評估點

［17］

。推薦意見15：EOC時MRD仍陽性的B-ALL患兒預(yù)后較差，可結(jié)合具體治療方案特點及患兒個體情況，酌情考慮在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療手段，例如CD3和CD19雙特異性抗體或HSCT等（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：美國COG-AALL0232研究顯示，當(dāng)EOI時MRD≥1%的患兒接受強化治療時，結(jié)局高度依賴于EOC時的MRD。EOC時MRD陰性（<0.01%）與陽性（≥0.01%）的患兒的5年生存率分別為79%和39%，EOC時MRD仍陽性的患兒建議行HSCT

［65］

。在COG的危險度分層體系中，EOC時MRD≥0.01%是判定超高危的主要依據(jù)，其5年無復(fù)發(fā)生存率僅為53.4%

［66］

，具有HSCT指征。而CD3和CD19雙特異性抗體能清除低水平NGS-MRD，可能改善這部分患兒的預(yù)后

［67］

。美國兒童AALL1731研究顯示，包含EOI時NGS-MRD陽性病例在內(nèi)的標(biāo)危組平均風(fēng)險患兒在EOC后加入2個周期CD3和CD19雙特異性抗體治療，其3年CIR低于未應(yīng)用該抗體治療患兒［（2.5±0.9）%比（9.8±2.0）%，

P=0.002］

［68］

。臨床問題6：兒童T-ALL如何開展MRD監(jiān)測與評估？推薦意見16：對于T-ALL，推薦EOI和EOC時進行MRD評估，且EOC時評估價值高于EOI（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。EOC時MRD≥0.1%提示極高危，具有HSCT指征（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：T-ALL的MRD治療反應(yīng)動力學(xué)與B-ALL有所不同，其轉(zhuǎn)陰較B-ALL晚

［69,70］

。雖然EOI時MRD陰性組無病生存率明顯高于陽性組

［71］

，但EOC時MRD具有更重要的預(yù)后判斷價值

［72,73］

。意大利-德國AIEOP-BFMALL2000研究顯示，EOC時MRD≥0.1%的患兒7年EFS僅為（49.8±5.1）%，顯著低于中危組的（80.6±2.3）%和標(biāo)危組的（91.1±3.5）%（

P<0.001），其預(yù)后價值高于遺傳學(xué)特征及早期（第33天）MRD結(jié)果。第33天MRD雖然陽性但<0.1%并在第78天轉(zhuǎn)陰（<0.01%）的患兒，其7年CIR與第33天和第78天均陰性的患兒相似（7.6%比8.0%）

［72］

。早期前體T細(xì)胞性白血病患兒也有類似表現(xiàn)

［74］

。我國研究亦發(fā)現(xiàn)T-ALLEOI（第33天）時MRD陽性與陰性組的EFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但EOC（第90天）時MRD對預(yù)測患兒生存價值最大

［75］

。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南將EOC時MRD≥0.1%列為兒童T-ALL的極高危標(biāo)準(zhǔn)，推薦加強治療（如奈拉濱）或HSCT

［3］

。臨床問題7：兒童AML如何開展MRD監(jiān)測與評估？推薦意見17：對于兒童AML，第1個EOI（EOI-1）和第2個EOI（EOI-2）是指導(dǎo)危險度調(diào)整的重要MRD評估點（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。EOI-1時MFC-MRD≥1%或EOI-2時≥0.1%提示預(yù)后不良，具有HSCT指征（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。對于CBF-AML，2個鞏固療程后RUNX1：：RUNX1T1融合基因下降<3個數(shù)量級或CBFB：：MYH11融合基因水平仍≥0.1%者推薦行HSCT（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：對于兒童AML，MFC-MRD評估時間點應(yīng)包括EOI-1、EOI-2和第1個EOC（EOC-1）等

［76］

。美國St.JudeAML02前瞻性研究顯示EOI-1時MRD≥1%為獨立不良預(yù)后因素（3年EFS為32.1%），歐洲D(zhuǎn)COGANLL97/MRCAML12研究顯示EOI-1時MFC-MRD≥0.5%為獨立不良預(yù)后因素（3年無病生存率為14%）

［77,78］

。歐洲NOPHO-AML2004顯示EOI-2時MFC-MRD<0.1%的患兒的EFS顯著高于MRD≥0.1%者（57%比11%，

P<0.001）

［79］

。St.JudeAML02也顯示，無論EOI-1還是EOI-2，如果能達到MRD<0.1%，3年EFS相似，分別為73.6%和71.2%，明顯高于誘導(dǎo)2個療程后MRD≥0.1%者的35.8%（

P<0.001）

［77］

。我國研究亦顯示EOI-1時MFC-MRD陽性者若EOI-2時轉(zhuǎn)陰，HSCT與否者預(yù)后相當(dāng)（87.2%比70.0%，

P=0.323），但EOI-2時MRD仍不能轉(zhuǎn)陰者預(yù)后極差（70.7%比14.3%，

P=0.011）

［80］

。我國多中心研究發(fā)現(xiàn)對于EOC-2后RUNX1：：RUNX1T1融合基因轉(zhuǎn)錄本降幅未達3個數(shù)量級或≥0.4%者，異基因移植顯著降低CIR（22.1%比78.9%，

P<0.0001）

［81］

。對于CBFB：：MYH11融合基因陽性AML，EOC-2以后的任何時間點該基因水平≥0.1%均提示預(yù)后不良

［82］

。臨床問題8：兒童白血病在鞏固維持治療過程中及停藥后還需要進行MRD監(jiān)測嗎？推薦意見18：對于兒童ALL，EOC時MRD陽性的患兒推薦繼續(xù)監(jiān)測MRD，陰性的患兒推薦根據(jù)其危險度分層和治療方案個體化設(shè)定MRD監(jiān)測頻率，復(fù)發(fā)風(fēng)險低的可不再監(jiān)測，但復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患兒仍建議酌情每3~6個月監(jiān)測1次，直至治療結(jié)束（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：DCOG-ALL-9/10的研究數(shù)據(jù)顯示EOC時MRD陰性的中?；純?，MRD持續(xù)陰性者和出現(xiàn)1次及多次陽性者的6年CIR分別為7.4%和3.8%（

P=0.51），EOC時MRD陽性但后續(xù)轉(zhuǎn)陰的患兒和后續(xù)有1次及多次陽性患兒的復(fù)發(fā)率分別為7.0%和29.4%，提示EOC時若MRD陰性，則后續(xù)可以不再進行MRD監(jiān)測；若MRD陽性，有必要持續(xù)監(jiān)測MRD

［83］

。我國研究亦顯示，第46天MRD陰性的ALL患兒中，誘導(dǎo)緩解后至結(jié)束化療期間MRD持續(xù)陰性與至少1次陽性的患兒，其5年無復(fù)發(fā)生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（88.7%比58.3%，

P<0.001）

［84］

，提示在化療過程中監(jiān)測MRD十分重要。建議根據(jù)患兒的危險度分層、MRD狀態(tài)、治療方案和復(fù)發(fā)風(fēng)險個體化考慮維持期間和停藥后的MRD監(jiān)測。推薦意見19：對于兒童AML，推薦在疾病緩解后的1~2年內(nèi)，每3~6個月評估1次MRD（證據(jù)等級3b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：法國CBF-2006研究對兒童AML進行了為期2年的隨訪，外周血持續(xù)分子MRD陰性者和轉(zhuǎn)陽者的4年復(fù)發(fā)率分別為8.2%和86.9%。對于t（8；21）（q22；q22）AML，每3個月的外周血MRD監(jiān)測可預(yù)測血液學(xué)復(fù)發(fā)，并篩選出可能從干預(yù)性治療中獲益的患兒群體

［85］

。成人AML數(shù)據(jù)表明，AML-MRD轉(zhuǎn)陽到形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)的中位時間為5.8個月，MRD轉(zhuǎn)陽后早期干預(yù)仍能提高5年生存率（45%比17%，

P=0.01）

［86］

。因此建議在首次MRD陰性緩解后的第1年，至少每3個月進行1次MRD監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)

［86］

。有研究顯示治療后獲得完全緩解的AML患者第1~3年的復(fù)發(fā)率分別為40%、17%和2%

［87］

，該研究建議高危AML在緩解后2年內(nèi)每3個月行骨髓檢查。臨床問題9：外周血能否代替骨髓用于兒童白血病MRD的監(jiān)測？推薦意見20：對于B-ALL，EOI后采用MFC監(jiān)測MRD推薦采用骨髓標(biāo)本（證據(jù)等級3b，推薦強度B）。對于T-ALL，MFC和RQ-PCR均顯示外周血和骨髓MRD有較高的相關(guān)性，可考慮采用外周血替代骨髓（證據(jù)等級3b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：對于B-ALL，COG和AIEOP-BFM臨床研究均提示治療早期（第8、15天）應(yīng)用MFC或RQ-PCR法開展外周血MRD監(jiān)測具有較好的預(yù)后價值，后續(xù)時間點（如第33、52天）外周血MRD陰性預(yù)測意義差，其預(yù)后價值不如骨髓

［88,89］

。與骨髓相比，外周血中的MRD值顯著偏低，即使采用高DNA投入量的NGS技術(shù)，也僅能在半數(shù)病例中檢測到MRD

［90］

。在無法獲取骨髓樣本的情況下，可采用該策略。而對于T-ALL，在EOI的隨訪中，通過RQ-PCR或MFC檢測MRD，骨髓和外周血均具有較高的相關(guān)性（RQ-PCR相關(guān)系數(shù)為0.849；MFC相關(guān)系數(shù)為0.822）

［91］

。美國St.Jude兒童醫(yī)院一項研究亦顯示T-ALL骨髓和外周血MFC-MRD的相關(guān)系數(shù)為0.8183，而B-ALL僅為0.4162

［92］

。推薦意見21：兒童AML誘導(dǎo)治療后推薦骨髓作為MFC監(jiān)測的標(biāo)本（證據(jù)等級3b，推薦強度B）。如有AML特異性分子標(biāo)志物，可采用RQ-PCR或NGS方法對外周血進行分子MRD監(jiān)測，但骨髓仍是首選樣本類型（證據(jù)等級2b，推薦強度C）。推薦依據(jù)：荷蘭HOVON隊列研究以及法國GEIL多中心研究均提示在EOI和EOC時，外周血替代骨髓進行MFC-MRD監(jiān)測可預(yù)測復(fù)發(fā)，但需要較高的靈敏度，要采用0.04%甚至0.005%的界值定義陽性MRD

［93,94］

。兒童AML研究顯示第8天的外周血MFC-MRD雖有預(yù)后價值，但第22天的外周血MFC-MRD已無意義

［95］

。因此，采用MFC方法檢測外周血MRD要求方法具有高靈敏度且尚需驗證。對于CBF-AML，研究顯示外周血采用0.001%的界值定義陽性MRD對于RUNX1：：RUNX1T1融合基因陽性AML具有很好的預(yù)后意義，而骨髓通常采用0.05%~0.1%的界值較為適宜，因為骨髓極低水平的分子MRD并不提示復(fù)發(fā)

［85，96］

。我國研究顯示AML患兒外周血循環(huán)腫瘤DNA與骨髓NGS監(jiān)測白血病相關(guān)基因變異結(jié)果一致性高達92.8%

［97］

。因此，RQ-PCR和NGS方法靈敏度高，適用于治療過程中和停藥隨訪時采用外周血進行分子MRD監(jiān)測。但考慮到骨髓標(biāo)本通常比血液具有更高的靈敏度，因此骨髓仍是指導(dǎo)治療過程中MRD監(jiān)測的首選樣本類型。（三）特殊亞型與標(biāo)志物臨床問題10：兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cutepromyelocyticleukemia，APL）如何開展MRD監(jiān)測？推薦意見22：推薦通過RQ-PCR檢測骨髓PML：：RARα融合基因?qū)PL進行MRD監(jiān)測（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。建議監(jiān)測頻率為維持期每3個月1次（證據(jù)等級2b，推薦強度B），停藥后每6個月1次（證據(jù)等級5，推薦強度D），若MRD持續(xù)陰性，最多監(jiān)測至停藥后2年（證據(jù)等級2b，推薦強度B）。推薦依據(jù)：RQ-PCR檢測PML：：RARα融合基因已被國內(nèi)外臨床研究確定為監(jiān)測APL患兒MRD的標(biāo)準(zhǔn)方法，靈敏度為0.01%，并強調(diào)不應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)和熒光原位雜交方法監(jiān)測

［98,99,100］

。因為流式細(xì)胞術(shù)較難區(qū)分正常和異常的早幼粒細(xì)胞，而熒光原位雜交靈敏度不高。由于EOC時的MRD對預(yù)后判斷有關(guān)鍵意義

［100,101］

，必須用骨髓標(biāo)本檢測。EOI時血液學(xué)緩解后仍有部分患兒PML：：RARα融合基因陽性（≥0.01%）

［102］

，但無明確預(yù)后意義，EOC時骨髓PML：：RARα融合基因陰性（<0.01%）提示預(yù)后良好

［100］

。關(guān)于維持期MRD監(jiān)測，由于非高危APL復(fù)發(fā)率低，歐洲共識建議非高?？刹槐O(jiān)測

［103］

。英國M