非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(2025版)糖尿病、腎臟疾病與心血管疾病之間存在密切關(guān)系并相互促進(jìn)。皮質(zhì)激素受體拮抗劑(ns-MRA)非奈利酮可顯著降低2型糖尿病(T2DM)相關(guān)慢性腎臟病(CKD)及射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭/射血分?jǐn)?shù)保病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)》基礎(chǔ)上，撰寫(xiě)了《非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(2025版)》,提出了19條推薦意見(jiàn)，旨在為多學(xué)科臨床合理使用該藥物提供參考。往往共病、共因、共進(jìn)展。鹽皮質(zhì)激素受體(mineralocorticoidreceptor,MR)過(guò)度激活是糖尿病患者多器mineralocorticoidreceptorantagonist,ns-MRA)非時(shí)，聯(lián)合非奈利酮可進(jìn)一步改善2型糖尿病(type2diabetes國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)》[2],為臨床實(shí)踐提供了參考依據(jù)。近年來(lái)，非奈利酮在T2DM相關(guān)CKD、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heartfailurewithejectionfraction,HFpEF)患者、非糖尿病相關(guān)慢性腎臟病 (non-diabeticchronickidneydisease,nd-CKD)患者應(yīng)用中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)數(shù)據(jù)及大規(guī)模力衰竭(heartfailure,HF)等疾病的綜合管理水平，優(yōu)化患者遠(yuǎn)奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)》[2的基礎(chǔ)上，參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)相關(guān)指南3,聚焦關(guān)鍵臨應(yīng)用多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(2025版)》。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床應(yīng)用(特別是涉及超說(shuō)明書(shū)用藥)時(shí)，必須遵循超說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)范，以患者安一、共識(shí)發(fā)起機(jī)構(gòu)與專(zhuān)家組成員本共識(shí)由來(lái)自?xún)?nèi)分泌學(xué)、心血管病學(xué)和腎病學(xué)等領(lǐng)域的專(zhuān)家共同組建的共識(shí)工作組負(fù)責(zé)制訂。本專(zhuān)家共識(shí)的制訂工作于2024年7月啟動(dòng)，并于2025年10月定稿。二、共識(shí)使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群本共識(shí)供各級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事糖尿病、腎臟疾病與心血管疾病診療工作的內(nèi)分泌科、心血管科和腎內(nèi)科醫(yī)師、藥師及相關(guān)從業(yè)人三、關(guān)鍵問(wèn)題的遴選與確定工作組根據(jù)相關(guān)疾病臨床治療過(guò)程中遇到的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，確定了共識(shí)核心問(wèn)題，經(jīng)過(guò)多輪專(zhuān)家咨詢(xún)、討論和反饋，進(jìn)一步確定了本共識(shí)的整體框架。工作組成立了證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組，圍繞共識(shí)關(guān)鍵問(wèn)題開(kāi)展文獻(xiàn)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。納入文獻(xiàn)首選國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的薈萃分析、系統(tǒng)綜述、RCT,若無(wú)，則納入隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究等，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。五、推薦意見(jiàn)的形成饋和修改，最終達(dá)成共識(shí)，形成了19條推薦意見(jiàn)(表1)。6對(duì)于癥狀性HF患者(左心室射血分?jǐn)?shù)≥40%),推8非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。當(dāng)血鉀>5.0mnol/L或eGFR<25ml-min1·(1.73m2)1,不推薦啟用非奈利酮。對(duì)于血鉀≤5.0mmol/L的患者，當(dāng)eGFR≥60ml·min·(1.73m2)?1時(shí)，推薦起始劑量20mg/d;當(dāng)25ml·min1+(1.73m2)?1≤eGFR<加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；若血鉀為4.9~5.5mmol/L,應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量，并酌情啟動(dòng)降鉀治療；若血鉀>12與SGLT2i聯(lián)合治療初期(起始后2周和4周)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)eGFR與血鉀水平，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行19不建議非奈利酮與CYP3A4強(qiáng)效和中效誘導(dǎo)劑、CYP3A4中效抑制劑、保鉀利尿劑、其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑聯(lián)合使用球硬化等病理生理改變，最終導(dǎo)致心腎不良結(jié)局4。非奈利酮通過(guò)高選擇性拮抗MR核轉(zhuǎn)位及DNA結(jié)合活性，阻斷上皮(如腎臟)和非上皮(如心臟和血管)組織中MR介導(dǎo)的鈉重吸收和MR過(guò)度激活，抑相較于傳統(tǒng)甾體類(lèi)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA),ns-MRA非奈利酮具有獨(dú)特的非甾體和Ser-810殘基結(jié)合，特異性更高6。與MR結(jié)合后，非奈利酮使C端配體依賴(lài)活化結(jié)構(gòu)域AF2的螺旋段helix12向結(jié)構(gòu)域外突出，形成“非活性構(gòu)像”,充分抑制共調(diào)節(jié)因子募集。此外，非奈利酮不與糖生率顯著低于甾體類(lèi)藥物(分別為3.3%和7.2%)[7]。非奈利酮口服后，于0.50~1.25h達(dá)到血液峰值濃度，血漿蛋白結(jié)合率為92%,在心和腎組織分布均衡(比例1:1),半衰期為1.7~2.8h。其主要通過(guò)肝臟CYP3A4(90%)和CYP2C8(10%)代謝，無(wú)活性代謝產(chǎn)物[8。疾病(cardiovasculardiseases,CV一、非奈利酮在伴白蛋白尿的T2DM相關(guān)CKD患者中的應(yīng)用伴白蛋白尿[尿白蛋白/肌酐比值(urinaryalbumin-to-creatinine (約1.2%)?，F(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，因此，對(duì)于具有高危因素的T2DM相關(guān)CKD患者，早期應(yīng)奈利酮可降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic肥厚(leftventricularhypertrophy,LVH)的患者，可顯著降低數(shù)據(jù)[26]顯示，非奈利酮顯著降低主要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)43%,降低次要腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)46%,其中腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低47%。心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)與全球人群一致(HR=0.82,95%CI為0.52~1.29)。盡機(jī)制尚未明確，或歸因于高鹽暴露、腎臟損傷相對(duì)更為嚴(yán)重(表現(xiàn)為在HF患者中開(kāi)展的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、全球多中心FINEARTS-HFⅢ期臨床研究，納入6001例左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)≥40%的癥狀性HF患者[美級(jí)Ⅱ~IV級(jí)],研究結(jié)果顯示，非奈利酮降低主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡和總體HF事件)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%[24]。1項(xiàng)納入FINEARTS-HF、析結(jié)果顯示，非奈利酮可使HF患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低25%、HF住住院治療的風(fēng)險(xiǎn)降低18%[28]。美國(guó)東部時(shí)間2025年7月11日，美患者，用于降低心血管死亡、HF住院和HF研究的多項(xiàng)預(yù)設(shè)亞組分析中均觀察到非奈利酮在這些方面的積極趨 (連續(xù)2次測(cè)量糖化血紅蛋白≥6.5%或首次使用降糖藥物)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%以上[在鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucoseco-transporter2inhib低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%,未使用SGLT2i亦可顯著降低新發(fā)糖尿病達(dá)25%]29]。腎功能亞組分析結(jié)果顯示，非奈利酮可使新發(fā)微量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)降低24%,新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)降低38%[30]。心房顫動(dòng)亞組分析結(jié)果顯示，接受非奈利酮治療的患者新發(fā)心房顫動(dòng)/心2023年M?rup等[323的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非奈利酮治療nd-CKD患者4周可顯著降低患者UACR達(dá)24%,且耐受性良好。2025年Li等[33的一項(xiàng)評(píng)估非奈利酮治療nd-CKD患者的回顧性研究顯示，隨訪期間在IgA腎病(IgAnephropath中，均觀察到非奈利酮治療的潛在獲益。2025年Wang等[34的一項(xiàng)多中心觀察性研究納入178例經(jīng)腎活檢確診、尿蛋白肌酐比值 果顯示，非奈利酮治療IgAN6個(gè)月時(shí)，中位PCR降幅達(dá)45.1%,同非奈利酮治療，蛋白尿水平在3個(gè)月時(shí)從中位數(shù)1.07g/d降至0.49非奈利酮治療3個(gè)月，中位UACR降幅高達(dá)42.29%,治療期間無(wú)eGFR年Lin等[38]的一項(xiàng)回顧性、真實(shí)世界研究納入20例接受非奈利2025年，Qiu等[39的一項(xiàng)隊(duì)列研究首次對(duì)非奈利酮在肥胖相關(guān)性腎病患者中的短期療效與安全性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，在1年隨訪中，與對(duì)照組相比，非奈利酮組的24h蛋白尿(分別為-35.03%和-11.20%,P=0.01)和收縮壓[分別為-10.07和-4.44mmHg(1mmHg=0.133kPa),P=0.045]顯著降低，eGFR更穩(wěn)定(分別為2.85%和-8.20%,P=0.009),兩組之間的不良事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FIDELIO-DKD研究中，非奈利酮組患者年齡為(65.4±8.9)歲，基于年齡分層的亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲的患者與年輕患者間安全性與有效性未見(jiàn)總體差異[12],在用藥時(shí)無(wú)須進(jìn)行劑量調(diào)整[40]。FIDELITY事后分析結(jié)果提示，在<65歲和65~74歲亞組中，非奈利酮均可以實(shí)現(xiàn)一致的腎臟與心血管獲益，有效降低蛋白尿水平，延緩二、孕婦、哺乳期婦女、兒童及青少年1.孕婦：基于動(dòng)物研究中觀察到的生殖毒性，非奈利酮禁用于孕2.育齡期女性：對(duì)于有生育潛力的女性，在開(kāi)始非奈利酮治療前應(yīng)確認(rèn)未妊娠，并在治療期間及停藥后至少1周內(nèi)采取有效的避孕措施。若計(jì)劃妊娠，建議至少提前1周停藥。3.哺乳期婦女、兒童及青少年：目前尚缺乏臨床研究數(shù)據(jù)，暫不推薦使用非奈利酮。三、肝損傷患者1.輕度肝損傷(Child-Pugh2.中度肝損傷(Child-Pugh每日1次，且不建議上調(diào)至203.重度肝損傷(Child-PughA級(jí))患者：無(wú)須調(diào)整劑量。B級(jí))患者：推薦起始劑量為10mg,C級(jí))患者：禁止使用非奈利酮，因其可能會(huì)顯著增加非奈利酮的全身暴露量，從而升高不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于血鉀≤5.0mmol/L的患者，當(dāng)eGFR≥60ml·min?1·(1.73m2)1時(shí)，推薦起始劑量20mg/d;當(dāng)25ml·min1·(1.73m2)1≤eGFR<60ml·min1·(1.73m2)1時(shí)，推薦起始劑量10mg/d。針對(duì)T2DM相關(guān)CKD患者，非奈利酮的目標(biāo)劑量為20mg,每日1次?；颊咴诮邮芊悄卫鹗贾委?周內(nèi)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀與eGFR水平。若當(dāng)前劑量為10mg/d,當(dāng)血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測(cè)相比降低≤30%,可上調(diào)劑量至20mg/d,當(dāng)血鉀為4.9~5.5mmol/L,可維持10mg/d。若當(dāng)前劑量為20mg/d,當(dāng)血鉀≤5.5mmol/L則維持該劑量；若血鉀>5.5mmol/L,應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L,再行考慮重新開(kāi)始治療，劑量為10mg/d(表2)。劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進(jìn)行血鉀與eGFR水平監(jiān)測(cè)。整個(gè)治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測(cè)血鉀以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者血鉀水平未超過(guò)建議直接停藥；若進(jìn)展至終末期腎病，即eGFR<15m2)-1,應(yīng)停用非奈利酮。表2基于血鉀濃度和當(dāng)前非奈利酮?jiǎng)┝空{(diào)整用藥劑量方案當(dāng)前血鉀當(dāng)前非奈利酮?jiǎng)┝?0mg,每日1次將劑量上調(diào)至20mg,每日1次“維持20mg劑量，每日1次維持10mg劑量，每日1次維持20mg劑量，每日1次治療，劑量為10mg,每日1次劑量為10mg,每日1次注：“如果估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)與上次檢測(cè)相比降低30%以上，則維持10mg劑量血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，兩藥聯(lián)合使用可降低UACR達(dá)37%,實(shí)了非奈利酮與SGLT2i同步起始聯(lián)合用于T2DM相關(guān)CKD患者的療效和安全性[45]。研究共納入800例患者，按1:1:1隨機(jī)分為非奈利研究結(jié)果顯示，第180天時(shí)，聯(lián)合治療組患者UACR較基線顯著降低52%,且優(yōu)于單藥治療。與非奈利酮及恩格列凈單藥組相比，聯(lián)合治療組UACR分別額外降低29%和32%。且在治療第2周，聯(lián)合治療組UACR即可達(dá)到30%的降幅。聯(lián)合治療組的總體不良事件特征與單藥組相似，因不良事件和嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致的停藥比例較低(<5%)。eGFR變化情況符合預(yù)期，4周時(shí)下降5.6ml·min1·(1.73m2)1,隨后力學(xué)特征。聯(lián)合治療組高鉀血癥發(fā)生率為9.3%,非奈利酮組和恩格列凈組高鉀血癥的發(fā)生率分別為11.4%和3.8%,提示聯(lián)合SGLT2i可補(bǔ)，為優(yōu)化心腎保護(hù)治療策略提供高質(zhì)量證據(jù)。因此，對(duì)于eGFR≥考慮同步起始兩藥聯(lián)合。非奈利酮(抗炎抗纖維化為主，血流動(dòng)力學(xué)為輔)與SGLT2i(改善代謝，改善血流動(dòng)力學(xué))通過(guò)互補(bǔ)機(jī)制發(fā)揮變化，建議在起始聯(lián)合治療后的第2周和第4周復(fù)查eGFR與血鉀水平，并參照本共識(shí)前述“起始劑量”部分進(jìn)行劑量調(diào)整。待血鉀與receptoragonist,GLP-1RA)聯(lián)用：FIDELITY研究中包含了944例 (7.2%)基線使用GLP-1RA治療的患者[46]。該人群亞組分析顯示，與基線未使用GLP-1RA聯(lián)合治療的患者比較，非奈利酮聯(lián)合GLP-1RA組分析顯示，UACR降低更明顯(聯(lián)用時(shí)降低37%,單用非奈利酮為中，接受非奈利酮治療的T2DM相關(guān)CKD患者，第1個(gè)月平均收縮壓中，接受非奈利酮治療的癥狀性HF(LVEF≥40%)患者，6個(gè)月時(shí)平者比例是18.5%(安慰劑組為12.4%)[24]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(renin-angiotensinsysteminhibitor,RASi)主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 單獨(dú)使用RASi治療CKD時(shí)，隨著治療時(shí)間的延臨床上不能使用或不能耐受RASi的糖尿病合并CKD患者，如美國(guó)回顧性觀察隊(duì)列報(bào)告顯示，基線時(shí)有49.4%的患者使用RASi,非治療4個(gè)月和12個(gè)月后UACR分別顯著降低33.2%和38.4%,12個(gè)月時(shí)高鉀血癥發(fā)生率僅為1.2%。因此，對(duì)于這部分患者可以直接起始非奈利酮臨床應(yīng)用簡(jiǎn)易流程圖見(jiàn)圖1。安全性篩查·eGFR≥25ml·min-1·(1.起始劑量如果eGFR≥60ml·min1·(1.73聯(lián)合用藥聯(lián)用，無(wú)需調(diào)整劑量劑量調(diào)整根據(jù)不同血鉀水平(≤4.8、4.9~5.5和>5.5mmol/L),調(diào)整非奈利酮?jiǎng)┝勘O(jiān)測(cè)指標(biāo)算腎小球?yàn)V過(guò)率；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑圖1非奈利酮臨床應(yīng)用簡(jiǎn)易流程圖者接受1個(gè)月治療后，血鉀平均升高0.17mmol/L,導(dǎo)致的高鉀血癥停藥(1.7%)或需要住院治療(0.9%)[14]。在FINEARTS-HF研究的HF患者中，非奈利酮組患者接受1個(gè)月治療后，血鉀平均升高0.19盡量避免非奈利酮的減量和停藥。非奈利酮與ACEI/ARB、鉀補(bǔ)充劑(如甲氧芐啶或甲氧芐啶/磺胺甲噁唑)、保鉀利尿劑(如阿米洛利、氨苯蝶啶)等可能會(huì)導(dǎo)致血鉀水平升高的藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)增加血鉀監(jiān)療起始及劑量調(diào)整后2~4周監(jiān)測(cè)血鉀水平，待血鉀水平穩(wěn)定后，可根南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類(lèi)、肉類(lèi)和堅(jiān)果等)的攝入。因葡萄或飲用葡萄柚汁。急性高鉀血癥的臨床管理建議詳見(jiàn)相關(guān)診療共識(shí)[51-52,可聯(lián)合使用新型鉀離子結(jié)合劑(如環(huán)硅酸鋯鈉或傳統(tǒng)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣)用于高鉀血癥的短期治者，可長(zhǎng)期使用新型鉀離子結(jié)合劑(如環(huán)硅酸鋯鈉)維持治療以降低與安慰劑組分別有5.3%和4.2%的患者出現(xiàn)eGFR降低，多為輕度或中度，在起始治療的第1個(gè)月，非奈利酮組出現(xiàn)eGFR降低>30%的患者比例僅為3%。對(duì)于起始非奈利酮后出現(xiàn)eGFR下降>30%,但血鉀水平正常(如<5.0mmol/L),且停藥后eGFR恢復(fù)至基線水平的患者，提用時(shí)，建議關(guān)注以下幾方面：(1)全面評(píng)估：確認(rèn)導(dǎo)致eGFR下降的已被糾正，排除腎動(dòng)脈狹窄等情況；(2)重新啟用的時(shí)機(jī)：在患者eGFR穩(wěn)定、臨床狀況良好后，可考慮以較低劑量(如10mg/d)重新嘗試啟用非奈利酮；(3)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：重新啟用后的2~4周內(nèi)，應(yīng)進(jìn)eGFR一過(guò)性下降的藥物(如RASi、SGLT2i等)聯(lián)用時(shí)，