泌尿外科病歷書寫格式規(guī)范一、病歷書寫的核心價值與原則泌尿外科疾病涉及泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管、膀胱、尿道）及男性生殖系統(tǒng)（前列腺、睪丸、附睪、精索），病種涵蓋結(jié)石、腫瘤、前列腺增生、尿失禁、男科疾病等。規(guī)范的病歷書寫是臨床診斷、治療決策、醫(yī)療質(zhì)控及科研總結(jié)的核心載體，需遵循以下原則：（一）真實性與準(zhǔn)確性如實記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療過程，避免主觀臆斷。例如，血尿描述需明確“肉眼血尿（洗肉水樣）伴條狀血塊”“鏡下血尿（紅細(xì)胞3+）”，而非籠統(tǒng)“血尿數(shù)日”。（二）及時性與完整性入院記錄需在患者入院24小時內(nèi)完成，急診搶救病歷需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；病程記錄需涵蓋病情觀察、診療調(diào)整、醫(yī)患溝通等，圍手術(shù)期需記錄術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后觀察（如引流液性質(zhì)、導(dǎo)尿管通暢性）。（三）專業(yè)性與邏輯性術(shù)語需符合泌尿外科規(guī)范（如“前列腺增生癥”而非“前列腺肥大”），診斷需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查形成證據(jù)鏈（如“膀胱移行細(xì)胞癌”需注明病理分期、影像學(xué)支持）。二、病歷各組成部分的規(guī)范要求（一）主訴：精準(zhǔn)概括核心訴求以“主要癥狀+時間”為核心，突出泌尿外科特征，例如：結(jié)石：“右側(cè)腰背部絞痛伴血尿2小時”（需體現(xiàn)疼痛性質(zhì)、放射痛、伴隨癥狀）；前列腺疾?。骸斑M行性排尿困難2年，急性尿潴留1天”（體現(xiàn)病程進展）；腫瘤：“無痛性肉眼血尿1月，發(fā)現(xiàn)膀胱占位3天”（強調(diào)“無痛性”鑒別感染/結(jié)石）。（二）現(xiàn)病史：還原疾病發(fā)生發(fā)展軌跡需圍繞泌尿外科癥狀展開細(xì)節(jié)描述：1.癥狀特點：血尿：顏色（鮮紅/暗紅）、是否伴血塊、與排尿的關(guān)系（全程/初始/終末）；排尿異常：尿頻（日間/夜間次數(shù)）、尿急（急迫感、尿失禁）、尿痛（燒灼/刺痛）、排尿困難（尿線變細(xì)、滴瀝、尿潴留）；疼痛：腰痛（鈍痛/絞痛、放射至腹股溝/會陰部）、陰囊/會陰部疼痛（墜脹/刺痛）。2.誘因與診療經(jīng)過：記錄發(fā)病誘因（勞累、感染、外傷、飲食、藥物），外院檢查（超聲、CT、膀胱鏡）及治療（藥物、手術(shù)）的效果。3.伴隨癥狀：發(fā)熱（提示感染/腫瘤熱）、消瘦（腫瘤消耗）、水腫（腎功能不全）等。（三）既往史與個人史：挖掘潛在關(guān)聯(lián)因素既往史：重點詢問泌尿系統(tǒng)疾病史（結(jié)石、結(jié)核、前列腺炎）、手術(shù)史（尿路手術(shù)、前列腺電切）、外傷史（會陰部/腰部外傷）、過敏史（抗生素、造影劑），及糖尿病（影響感染/神經(jīng)源性膀胱）、高血壓（腎血管疾病）等系統(tǒng)疾病。個人史：職業(yè)（司機久坐、礦工粉塵暴露）、煙酒嗜好（量、年限，關(guān)聯(lián)前列腺/膀胱健康）、性生活史（男科疾?。⒁庇问罚ㄐ詡鞑ゼ膊∪缌懿。?。（四）?？企w格檢查：聚焦泌尿生殖系統(tǒng)1.外生殖器：陰莖（發(fā)育、包皮、尿道口分泌物/狹窄）、陰囊（皮膚、精索靜脈曲張、腫塊）、睪丸/附睪（大小、質(zhì)地、壓痛、結(jié)節(jié)）。2.前列腺（直腸指診）：描述體位（左側(cè)臥位/膝胸位）、體積（“栗子大”“鴿卵大”）、質(zhì)地（軟/中/硬）、壓痛、結(jié)節(jié)、中央溝（變淺/消失）。例如：“前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)地中等，表面光滑，中央溝變淺，無觸痛及結(jié)節(jié)”。3.腎臟與尿路：雙腎區(qū)叩擊痛、輸尿管點壓痛、膀胱區(qū)膨隆（尿潴留時）。（五）輔助檢查：整合實驗室與影像學(xué)證據(jù)1.實驗室檢查：尿常規(guī)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白、管型）、尿培養(yǎng)（病原菌+藥敏）；腎功能（肌酐、尿素氮）、前列腺特異性抗原（PSA，區(qū)分總PSA/游離PSA）；腫瘤標(biāo)志物（膀胱癌：尿脫落細(xì)胞、NMP22；腎癌：CEA、CA199）。2.影像學(xué)檢查：超聲（雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、陰囊，評估結(jié)石/積水/腫瘤）；KUB+IVP（尿路結(jié)石、畸形）、CTU（腫瘤分期、結(jié)石定位）、MRI（前列腺癌、腎腫瘤）；內(nèi)鏡（膀胱鏡/尿道鏡：腫瘤位置、大小、數(shù)目；輸尿管鏡：結(jié)石/狹窄）。（六）診斷：明確分層與依據(jù)初步診斷：按疾病重要性排序，注明分期/分型（如“膀胱移行細(xì)胞癌（T2aN0M0）”“右側(cè)輸尿管結(jié)石伴重度腎積水”）；待查診斷：需限定方向（如“血尿原因待查：膀胱腫瘤？尿路感染？”）；診斷依據(jù)：結(jié)合癥狀（如“無痛性肉眼血尿”）、體征（如“膀胱鏡見右側(cè)壁菜花樣腫物”）、輔助檢查（如“CT示膀胱占位，增強后強化明顯”）。（七）診療計劃：體現(xiàn)個體化與階段性分“檢查-治療-隨訪”三階段：檢查：“完善泌尿系CTU明確腫瘤范圍”“行尿動力學(xué)檢查評估膀胱功能”；治療：“予坦索羅辛+非那雄胺改善排尿”“擇期行腹腔鏡腎癌根治術(shù)”；隨訪：“術(shù)后3月復(fù)查PSA及前列腺超聲”“每半年行膀胱鏡檢查（膀胱癌術(shù)后）”。三、特殊場景的病歷書寫要點（一）急診病歷：突出時效性與搶救細(xì)節(jié)如腎絞痛：記錄止痛藥物（如“予哌替啶50mg肌注，30分鐘后疼痛緩解VAS評分從8分降至3分”）、導(dǎo)尿/碎石處理；急性尿潴留：記錄導(dǎo)尿時間、引流量（“2023-XX-XX14:30急診導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液約800ml”）、后續(xù)處理（“留置導(dǎo)尿，予坦索羅辛口服”）。（二）圍手術(shù)期病歷：聚焦手術(shù)與康復(fù)1.術(shù)前討論：記錄手術(shù)指征（如“前列腺增生癥伴反復(fù)尿潴留，藥物治療無效”）、術(shù)式選擇（“TURPvs開放手術(shù)，因患者高齡選擇微創(chuàng)”）、風(fēng)險評估（“出血、水中毒”）；2.手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，需描述麻醉方式、手術(shù)步驟（如“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：以電切環(huán)切除前列腺中葉及兩側(cè)葉，創(chuàng)面止血徹底，切除組織送病理”）、術(shù)中情況（出血約50ml，未輸血）；3.術(shù)后病程：記錄生命體征、傷口/引流情況（“尿管引流通暢，淡紅色尿液，量約200ml/日”）、并發(fā)癥觀察（“無肉眼血尿、尿漏”）。（三）隨訪病歷：跟蹤長期療效與復(fù)發(fā)出院后隨訪需記錄：癥狀變化（如“尿頻緩解，夜尿1次/晚”）；復(fù)查結(jié)果（如“PSA降至1.2ng/ml，超聲示前列腺體積縮小至4.0×3.5×3.0cm”）；治療調(diào)整（如“非那雄胺減量至5mg/日”）。四、常見錯誤與質(zhì)量提升策略（一）典型錯誤示例1.癥狀描述模糊：“排尿困難”未說明程度（應(yīng)寫“尿線變細(xì)，需屏氣用力，射程縮短”）；2.?？茩z查遺漏：前列腺指診未記錄中央溝（需明確“中央溝變淺/消失”）；3.診斷不規(guī)范：“腎癌”未注明病理類型（應(yīng)寫“右腎透明細(xì)胞癌（pT1bN0M0）”）；4.診療計劃籠統(tǒng)：“手術(shù)治療”未說明術(shù)式（應(yīng)寫“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”）。（二）質(zhì)量控制措施1.科室培訓(xùn)：定期開展病歷點評，結(jié)合“血尿鑒別診斷”“前列腺指診規(guī)范”等專題培訓(xùn)；2.三級查房：上級醫(yī)師審核病歷，重點關(guān)注“診斷依據(jù)是否充分”“診療計劃是否合理”；3.電子病歷優(yōu)化：設(shè)置模板提示（如“前列腺增生癥”自動關(guān)聯(lián)“尿流率檢查”“TURP術(shù)式”），術(shù)語庫規(guī)范表述（如禁止“前列腺肥大”）；4.定期質(zhì)控：質(zhì)控小組抽查病歷，評分并反饋問題（如“現(xiàn)病史邏輯不連貫”“輔助檢查未分析”）。五、示例參考：前列腺增生癥病歷（節(jié)選）主訴：進行性排尿困難2年，加重伴尿潴留1天?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿等待（需等待5-10秒），尿線變細(xì)（如筆尖狀），夜尿2-3次，未系統(tǒng)診治。1天前飲酒后突發(fā)不能自行排尿，下腹脹痛，急診導(dǎo)尿引出尿液約800ml，為進一步治療收入院。發(fā)病以來，食欲可，睡眠差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。專科檢查：直腸指診（左側(cè)臥位）：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)地中等，表面光滑，中央溝變淺，無觸痛及結(jié)節(jié)，指套無血染。輔助檢查：泌尿系超聲示前列腺體積5.2×4.1×3.8cm，殘余尿80ml；血PSA2.3ng/ml（總PSA/游離PSA=15，排除腫瘤）。診斷：1.前列腺增生癥伴急性尿潴留；2.高血壓病1級（低危）。診療計劃：1.留置導(dǎo)尿，予頭孢呋辛抗感染；2.完