醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制實(shí)務(wù)指南醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性與公眾信任度。本指南結(jié)合臨床實(shí)踐與最新感染防控規(guī)范，從組織管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控、監(jiān)測(cè)應(yīng)急、人員能力建設(shè)等維度，梳理實(shí)用化的感染控制策略，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)、高效的院感防控體系。一、組織管理：構(gòu)建院感防控的“中樞系統(tǒng)”院感防控的高效實(shí)施，依賴于清晰的組織架構(gòu)與責(zé)任分工。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)牽頭，成員涵蓋臨床科室主任、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、后勤保障等多部門負(fù)責(zé)人，明確“院感管理部門—科室感控小組—感控專員”三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)：院感管理部門：負(fù)責(zé)制定制度、督導(dǎo)落實(shí)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期向委員會(huì)匯報(bào)院感態(tài)勢(shì)?？剖腋锌匦〗M：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控醫(yī)生/護(hù)士組成，每日督導(dǎo)本科室手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、器械消毒等執(zhí)行情況，及時(shí)整改隱患。感控專員：臨床科室需至少配備1名感控專員（可兼職），負(fù)責(zé)日常操作培訓(xùn)、流程優(yōu)化及與院感部門的溝通反饋。制度協(xié)同方面，需將院感防控納入科室績(jī)效考核，與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；同時(shí)建立“院感一票否決”機(jī)制，如發(fā)生責(zé)任性院感爆發(fā)，直接取消科室年度評(píng)優(yōu)資格，倒逼責(zé)任落實(shí)。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控：從細(xì)節(jié)筑牢“安全防線”（一）手衛(wèi)生：院感防控的“第一道關(guān)卡”手衛(wèi)生是預(yù)防交叉感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需重點(diǎn)關(guān)注時(shí)機(jī)與規(guī)范操作：執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前（如問(wèn)診、查體）、清潔/無(wú)菌操作前（如輸液穿刺、換藥）、接觸患者后（如協(xié)助翻身、更換尿袋）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰床頭柜）、接觸血液/體液后（如抽血、處理傷口）。操作規(guī)范：流動(dòng)水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”揉搓（掌心對(duì)掌心、手指交叉、掌心擦手背、拇指環(huán)繞、指尖搓掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），時(shí)間≥15秒，流水沖凈后用一次性干手巾或烘干機(jī)干燥。速干手消毒：無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)優(yōu)先選擇，取足量消毒劑覆蓋雙手，按七步洗手法揉搓至干燥，避免遺漏指縫、指尖、拇指等部位。督導(dǎo)技巧：科室可在治療車、病房門口張貼手衛(wèi)生時(shí)機(jī)海報(bào)，感控專員隨機(jī)抽查操作規(guī)范性，對(duì)未執(zhí)行手衛(wèi)生的行為“即時(shí)提醒+事后反饋”，并在科室晨會(huì)上通報(bào)典型案例。（二）環(huán)境清潔與消毒：打造“無(wú)菌”診療空間診療環(huán)境的清潔質(zhì)量直接影響院感風(fēng)險(xiǎn)，需區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)的清潔策略：清潔頻率：普通病房：每日至少1次全面清潔，遇血液/體液污染時(shí)即刻消毒（用含氯消毒劑500mg/L擦拭，作用30分鐘后清水擦凈）。重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、血透室）：每日2次清潔，物體表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀按鍵、輸液架）采用“一巾一消”（一塊抹布消毒一個(gè)區(qū)域，避免交叉污染）。終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，對(duì)床單元、家具、設(shè)備表面進(jìn)行徹底消毒，空調(diào)濾網(wǎng)需拆卸清洗或消毒。消毒劑選擇：普通污染：含氯消毒劑500mg/L（如84消毒液按1:100稀釋）。血源性病原體污染（如HIV、HBV）：含氯消毒劑2000mg/L（84消毒液1:25稀釋），作用30分鐘。特殊病原體（如結(jié)核、真菌）：選用過(guò)氧乙酸或?qū)Ｓ孟緞?，遵循說(shuō)明書濃度與作用時(shí)間。細(xì)節(jié)管控：拖布、抹布需分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間分別配備），用后浸泡于含氯消毒劑中消毒，懸掛晾干；保潔人員需接受“清潔順序（由潔到污）”“消毒濃度配置”等專項(xiàng)培訓(xùn)，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致污染擴(kuò)散。（三）醫(yī)療器械：消毒滅菌的“精準(zhǔn)施策”根據(jù)醫(yī)療器械的感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施差異化處理：高度危險(xiǎn)性物品（進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官的器械，如手術(shù)器械、血透導(dǎo)管）：必須滅菌！首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時(shí)間3分鐘；或121℃，時(shí)間15分鐘），滅菌后包內(nèi)化學(xué)指示卡變色、生物監(jiān)測(cè)合格方可使用；不耐熱器械（如電子內(nèi)鏡）采用低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體），滅菌后需充分通風(fēng)去除殘留。中度危險(xiǎn)性物品（接觸黏膜或破損皮膚的器械，如胃鏡、導(dǎo)尿管）：達(dá)到高水平消毒！可采用2%堿性戊二醛浸泡30分鐘（使用前用無(wú)菌水沖洗殘留），或含氯消毒劑5000mg/L浸泡30分鐘。低度危險(xiǎn)性物品（接觸完整皮膚的器械，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）：中/低效消毒即可，用75%乙醇擦拭或含氯消毒劑500mg/L擦拭。滅菌監(jiān)測(cè)：滅菌包外需貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；每周開(kāi)展生物監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌用嗜熱脂肪桿菌芽孢，低溫滅菌用枯草桿菌黑色變種芽孢），監(jiān)測(cè)結(jié)果留存?zhèn)洳?；一旦出現(xiàn)滅菌失敗，需追溯同批次器械，重新滅菌并分析原因。（四）醫(yī)療廢物：分類處置的“閉環(huán)管理”醫(yī)療廢物的規(guī)范處置是切斷傳播鏈的關(guān)鍵，需嚴(yán)格分類、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)：分類收集：感染性廢物（如污染敷料、一次性注射器）：裝入黃色醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊，避免過(guò)滿（≤3/4）。病理性廢物（如手術(shù)切除組織、胎盤）：雙層黃色袋包裝，標(biāo)注“病理廢物”。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防刺、防滲漏的利器盒，裝滿3/4時(shí)封閉，避免徒手操作。藥物性廢物（如過(guò)期藥品、廢疫苗）：?jiǎn)为?dú)收集，交由有資質(zhì)單位處置。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：科室暫存時(shí)間≤48小時(shí)，暫存點(diǎn)需上鎖、通風(fēng)、防滲漏，每日用含氯消毒劑消毒地面及墻面。轉(zhuǎn)運(yùn)人員需穿工作服、戴手套，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)工具進(jìn)行消毒。風(fēng)險(xiǎn)防范：禁止醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，禁止買賣或隨意丟棄醫(yī)療廢物；發(fā)生廢物泄漏時(shí)，立即用含氯消毒劑覆蓋污染區(qū)域，清理后對(duì)污染物按醫(yī)療廢物處理，相關(guān)人員需進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)。（五）呼吸道傳染病防控：特殊場(chǎng)景的“精準(zhǔn)防護(hù)”面對(duì)流感、新冠、結(jié)核等呼吸道傳染病，需強(qiáng)化空氣管理、個(gè)人防護(hù)、患者管理：空氣消毒：普通病房：每日開(kāi)窗通風(fēng)2~3次，每次≥30分鐘；或使用空氣消毒機(jī)（人機(jī)共存型），按說(shuō)明書設(shè)置時(shí)間與風(fēng)速。隔離病房：疑似/確診呼吸道傳染病患者需單間隔離，安裝機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)（排氣口需高于屋頂2米，避免空氣倒流），或使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)（無(wú)人時(shí)可用紫外線燈照射60分鐘）。個(gè)人防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員：接觸疑似患者時(shí)戴醫(yī)用外科口罩，接觸確診患者或進(jìn)行氣溶膠操作（如吸痰、氣管插管）時(shí)戴N95口罩，同時(shí)戴護(hù)目鏡/面屏、穿隔離衣、戴手套?；颊撸嚎人?、打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋口鼻，無(wú)紙巾時(shí)用手肘內(nèi)側(cè)，避免直接接觸公共物品；疑似患者需佩戴醫(yī)用外科口罩，減少病房?jī)?nèi)活動(dòng)?；颊吖芾恚侯A(yù)檢分診：在醫(yī)院入口、門診大廳設(shè)置預(yù)檢臺(tái)，詢問(wèn)流行病學(xué)史、癥狀，測(cè)量體溫，引導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門診。隔離流程：發(fā)熱門診患者單人單間，診療器械專人專用，檢查后立即消毒；確診患者轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)用專用車輛，醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)。三、監(jiān)測(cè)與應(yīng)急：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)防控”（一）院感監(jiān)測(cè)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”院感監(jiān)測(cè)分為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與綜合性監(jiān)測(cè)，需建立“監(jiān)測(cè)—分析—干預(yù)”閉環(huán)：監(jiān)測(cè)內(nèi)容：發(fā)病率監(jiān)測(cè)：統(tǒng)計(jì)住院患者院感發(fā)病率、科室發(fā)病率、器械相關(guān)感染率（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）。病原體監(jiān)測(cè)：定期送檢環(huán)境樣本（如ICU物體表面、手衛(wèi)生采樣）、感染患者標(biāo)本，分析病原體分布與耐藥性，指導(dǎo)消毒與抗菌藥物使用。過(guò)程監(jiān)測(cè)：抽查手衛(wèi)生依從率、環(huán)境清潔合格率、器械滅菌合格率等關(guān)鍵指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析：院感管理部門每月匯總數(shù)據(jù)，繪制“發(fā)病率趨勢(shì)圖”“科室感染率對(duì)比圖”，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)科室/環(huán)節(jié)（如某科室連續(xù)3個(gè)月導(dǎo)管感染率超基準(zhǔn)值，需重點(diǎn)督導(dǎo)）。每季度召開(kāi)“院感分析會(huì)”，通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，討論改進(jìn)措施，明確責(zé)任科室與整改時(shí)限。（二）應(yīng)急處置：院感爆發(fā)的“快速響應(yīng)”一旦發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一科室短期內(nèi)發(fā)生多例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染），需啟動(dòng)應(yīng)急流程：快速評(píng)估：感控部門聯(lián)合臨床、檢驗(yàn)科室，確認(rèn)是否為院感爆發(fā)，分析感染源（患者？環(huán)境？器械？）、傳播途徑（接觸？空氣？）、易感人群。控制措施：隔離患者：將感染患者單間隔離，暫停接收新患者，直至感染得到控制。強(qiáng)化消毒：對(duì)病房、器械進(jìn)行終末消毒，增加環(huán)境清潔頻率，必要時(shí)采用“過(guò)氧化氫霧化”等終末消毒技術(shù)。追溯調(diào)查：查閱病歷、操作記錄，訪談醫(yī)護(hù)人員，排查感染環(huán)節(jié)（如某護(hù)士未執(zhí)行手衛(wèi)生、某器械滅菌失?。Ｐ畔⑸蠄?bào)：按規(guī)定向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門、疾控中心報(bào)告，配合開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。效果評(píng)價(jià)：整改后連續(xù)2個(gè)潛伏期（如細(xì)菌感染潛伏期3~7天）無(wú)新發(fā)病例，方可解除應(yīng)急狀態(tài)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控流程。四、人員培訓(xùn)與意識(shí)提升：從“要我做”到“我要做”（一）分層培訓(xùn)：覆蓋全員的“能力建設(shè)”新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成院感基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理），考核合格后方可上崗。在職人員培訓(xùn)：臨床醫(yī)護(hù)：每半年開(kāi)展“高風(fēng)險(xiǎn)操作感染防控”培訓(xùn)（如中心靜脈置管、呼吸機(jī)操作），結(jié)合案例分析（如“某醫(yī)院因呼吸機(jī)管道未及時(shí)更換導(dǎo)致肺炎爆發(fā)”），強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。保潔、保安、后勤人員：每季度培訓(xùn)“環(huán)境清潔規(guī)范”“醫(yī)療廢物分類”，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示（如正確配置消毒劑、規(guī)范打包醫(yī)療廢物）確保掌握。專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)新發(fā)傳染?。ㄈ缧鹿谧儺愔辏?、特殊病原體（如猴痘），開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)，確保防護(hù)流程、消毒方法人人過(guò)關(guān)。（二）文化建設(shè)：讓感控成為“職業(yè)習(xí)慣”標(biāo)桿示范：在科室評(píng)選“感控之星”，表彰手衛(wèi)生依從率高、主動(dòng)排查隱患的醫(yī)護(hù)人員，樹(shù)立榜樣。案例教育：定期分享院感爆發(fā)案例（如“某醫(yī)院因血透機(jī)消毒不規(guī)范導(dǎo)致乙肝傳播”），分析違規(guī)操作的后果，增強(qiáng)敬畏心。反饋機(jī)制：設(shè)立“感控意見(jiàn)箱”，鼓勵(lì)員工提出流程優(yōu)化建議（如“建議在治療車增加手消毒劑掛架”），對(duì)有效建議給予獎(jiǎng)勵(lì)，營(yíng)造“人人參與感控”的氛圍。五、制度建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的“長(zhǎng)效保障”（一）制度優(yōu)化：貼合臨床的“實(shí)戰(zhàn)指南”院感制度需避免“紙上談兵”，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際修訂：如臨床反映“手消毒劑頻繁更換品牌導(dǎo)致皮膚過(guò)敏”，可調(diào)研后固定2~3個(gè)品牌，同時(shí)提供護(hù)手霜，平衡防控與體驗(yàn)。如手術(shù)室反饋“滅菌包生物監(jiān)測(cè)耗時(shí)久，影響急診手術(shù)”，可優(yōu)化流程：急診包先放行（標(biāo)注“待監(jiān)測(cè)”），監(jiān)測(cè)合格后再納入常規(guī)使用，不合格則追溯召回。（二）持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)的“閉環(huán)管理”采用Plan（計(jì)劃）-Do（執(zhí)行）-Check（檢查）-Act（處理）循環(huán)，不斷優(yōu)化防控策略：Plan：根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定季度改進(jìn)計(jì)劃（如“降低ICU導(dǎo)管感染率”），明確目標(biāo)（如從5‰降至3‰）、措施（如優(yōu)化置管流程、增加導(dǎo)管維護(hù)頻率）。Do：科室按計(jì)劃執(zhí)行，院感部門提供技術(shù)支持（如培訓(xùn)置管標(biāo)準(zhǔn)化流程）。Check：每月檢查導(dǎo)管感染率、置管操作合規(guī)率，對(duì)比目標(biāo)值。Act：若達(dá)標(biāo)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（如“置管前用氯己定醇消毒皮膚可降低感染率”），在全院推廣；若未達(dá)標(biāo)，分析原因（如“護(hù)士對(duì)新流程不熟悉”），調(diào)整措施（如“開(kāi)展置管操作情景模擬培訓(xùn)”），進(jìn)入下