急性肺栓塞診斷和治療指南解讀(2025)前

言更新要點及概述主要內(nèi)容解讀目錄01020304

急性肺栓塞隨訪策略05

急性肺栓塞的06急性肺栓塞遠期并發(fā)癥急性肺栓塞診斷02急性肺栓塞隨訪策略04急性肺栓塞遠期并發(fā)癥

06目錄特殊情況下急性肺栓塞的診

斷與治療急性肺栓塞治療更新要點及概述010305前言近年來，急性肺栓塞在流行病學(xué)、易患因素、病理生理學(xué)、實驗室檢查、診斷及治療策略等領(lǐng)域均取得顯著進展。為進一步提升我國急性肺栓塞診療水平和救治能力，在2010年和2015年全國專家共識基礎(chǔ)上，編制了該指南

。該指南對急性肺栓塞的易患因素、診斷策略、危險分層、抗凝、溶栓和介入治療方案等方面進行優(yōu)化和更新,尤其是對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和高危肺栓塞進行重新定義，修訂高危肺栓塞患者血流動力學(xué)和呼吸支持措施，細化高危肺栓塞的緊急處理流程，強調(diào)右心功能對預(yù)后預(yù)測的重要價值，優(yōu)化基于危險分層的評價體系，并突

出組建多學(xué)科急性肺栓塞救治團隊協(xié)作的重要性。此外，該指南還對慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤合并急性肺栓塞等特殊臨床情況的診治要點進行了修訂，并對長期治療、預(yù)防復(fù)發(fā)和遠期并發(fā)癥以及隨訪策略給出相應(yīng)建議，旨在提供適合我國國情的急

性肺栓塞診治建議和臨床路徑，用于指導(dǎo)臨床防治和科學(xué)研究，并為我國新藥研發(fā)和醫(yī)療保險等政策制定提

供參考。前言指南更新要點一、診斷手段和策略

畫1.

強調(diào)對疑似易栓癥人群進行篩查，并細化了檢測易栓傾向功能學(xué)的人群和時間節(jié)點。2.

建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5mg/L”標準；不推薦D-二聚體檢測用于腫瘤患者肺栓塞診斷。3.

建議對臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，首先采用“YEARS”

模型進行評估，以減少CTPA

的過度使用。4.建議對急性肺栓塞臨床可能性較低的患者首先進行肺栓塞排除標準評估。5.

對于疑似高危急性肺栓塞患者，建議根據(jù)臨床實際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA

檢查以協(xié)助診斷。6.

對

于PESI評分低或sPESI

評分為0分的患者，建議通過影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查來評估右心室功能。三、抗凝治療1.

建議急性肺栓塞患者若無抗凝禁忌證，抗凝治療優(yōu)選DOACs。2.

強調(diào)對高危肺栓塞患者應(yīng)盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便及時轉(zhuǎn)為溶栓治療。3.

強調(diào)對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝治療療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及

出血風險；對于非一過性或可逆性危險因素所致VTE復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦無限期抗凝治療。4.

推薦對于非消化道腫瘤或非出血高風險的腫瘤急性肺栓塞患者，可選擇DOACs

(如阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班)

代替低分子肝素進行抗凝治療；對于抗磷脂綜合征患者，建議使用維生素K

拮抗劑進行長期抗凝治療。5.

抗凝治療超過6個月時，可根據(jù)臨床具體情況適當減低DOACs

的劑量。1.

明確急性肺栓塞嚴重程度和

早期死亡風險評價的相關(guān)性。2.

強調(diào)超聲心動圖和CTPA

在

評價右心功能方面是急性肺

栓塞診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。更新要點二、危險分層認真review四、溶栓和介入治療■1.對于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治療禁忌證或治療失敗，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治療后出現(xiàn)臨床惡化且存在溶栓禁忌證或治療失敗，推薦啟動CDT。2.對于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推薦常規(guī)行CDT。3.對于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的高危肺栓塞患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術(shù)。4.對于高危肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁胺；對于難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停患者，可行ECMO聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。五

、

隨

訪

和

并

發(fā)

癥

管

理1.增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復(fù)發(fā)風險、危險因素和并發(fā)癥。2.強調(diào)對于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮CTEPD或CTEPH,并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心。3.強調(diào)肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動脈成形術(shù)和肺高血壓靶向藥物是CTEPH的重要治療手段，推薦根據(jù)病變位置、嚴重程度選擇治療手段，并

可考慮聯(lián)合治療。4.對于CTEPH患者，應(yīng)根據(jù)個體情況考慮長期抗凝治療。六、特殊人群1.不建議妊娠期或哺乳期應(yīng)用DOACs;

對于妊娠期婦女發(fā)生的高危急性肺栓塞，應(yīng)考慮溶栓或外科肺動脈血栓清除術(shù)治療。2.明

確COVID-19診治過程中VTE和出血風險的評估時機及預(yù)防策略。3.

推薦對存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者進行心內(nèi)缺損篩查，若合并卵圓孔未閉，推薦進行封堵以預(yù)防卒中。更新要點主要內(nèi)容解讀一、專用術(shù)語與定義■

肺梗死是指

在肺栓塞后，由于血流受阻或中斷，導(dǎo)致受影響區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死。這種情況通常發(fā)生在栓子阻塞肺循環(huán)遠端分支時，而很少見于肺動脈主干。

深靜脈血栓形成DVT■

深靜脈血栓形成(DVT)

是

肺栓塞的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈或骨盆深靜脈。血栓脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，從而引起肺栓塞。

(

靜脈血栓栓塞癥(VTE)■

靜脈血栓栓塞癥(VTE)

包括肺栓塞和DVT,兩者在發(fā)病機制上相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病在不同階段的臨床表現(xiàn)。

肺栓塞■

肺栓塞是

指由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、

脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和腫瘤栓塞等。

一、專用術(shù)語與定義口肺血栓栓塞癥是急性肺栓塞最常見的類型，通常由靜脈系統(tǒng)或右心的血栓隨血流阻塞肺動脈或其分支引起，其主要病理生理特征是肺循環(huán)和

右心功能障礙。

肺梗死普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為39~115/10萬人，DVT

年發(fā)病率為53~162/10萬人。肺栓塞年發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，50歲以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲以上人群可達350/10萬人。急性肺栓塞是致死

率較高的心血管疾病之一，美國每年約有30萬人死于VTE。在歐洲，每年約有37萬人死于VTE,

其中34%為猝

死或于發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前確診。最新研究顯示，2021年我國住院患者的急性肺栓塞發(fā)病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者。此外，我國急性肺栓塞的死亡率與歐洲、北美和亞洲其他國家相似，呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，2021年我國急性

肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人。二、流行病學(xué)發(fā)病率中我國死

亡

率急性肺栓塞是致死率較高的心血管疾病之一，美國每年約有

30萬人死于VTE。

在歐洲，每年約有37萬人死于VTE

,其中34%為猝死或于發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前得

到確診?；谌珖?0多家三級醫(yī)院的急性肺栓塞注冊登記研究顯示，住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈明顯上升趨勢，從1997年的2.6/10萬人上升至2008年的14.5/10萬人。肺栓塞年發(fā)病率隨年齡增加明顯升高，50歲

以下人群年發(fā)病率低于50/10萬人，而75歲

以上人群可達350/10萬人。普通人群中急性肺栓塞年發(fā)病率為

39~115/10萬人，DVT

年發(fā)病率為

53~162/10萬人。2021年我國住院患者的急性肺栓塞發(fā)

病率為14.19/10萬人，男性患者發(fā)病率略高于女性患者。01普通人群發(fā)病率02隨年齡增加上升死亡率

032021年數(shù)據(jù)

02急性肺栓塞發(fā)病率

012021年我國急性肺栓塞住院患者的死亡率降至1.00/10萬人。二、流行病學(xué)十

5西方國家流行病學(xué)研究03死亡率

三、易患因素項目OR易患因素中等易患因素2-9①膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)②自身免疫性疾?、?/p>

輸

血④中心靜脈置管⑤靜脈置管或電極導(dǎo)線⑥化學(xué)藥物治療⑦充血性心力衰竭或呼吸衰竭⑧應(yīng)用促紅細胞生成素⑨激素替代療法⑩體外受精?口服避孕藥

?產(chǎn)后?感

染?炎癥性腸病?腫瘤(若為轉(zhuǎn)移瘤，則為強危險因素)?卒中癱瘓?淺靜脈血栓形成

⑧易栓癥項目OR易患因素強易患因素>10①下肢骨折②因心力衰竭或心房顫動或

撲動住院治療(3個月內(nèi))③髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)④嚴重創(chuàng)傷⑤心肌梗死(3個月內(nèi))⑥VTE病史⑦脊髓損傷項目OR易患因素弱易患

因素<2①臥床休息>3d

②糖尿?、鄹哐獕孩芫米粍?如長時間汽車

或飛機旅行)⑤高齡⑥腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除

術(shù))⑦肥胖⑧妊娠⑨靜脈曲張◆VTE的易患因素主要與靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)(即Virchow三要素)相關(guān)。根據(jù)比值比，這些因素又可分為強易患因素、中等易患因素和弱易患因素(表1)。

VTE的發(fā)生通常是這些因素共同作用的結(jié)果。VTE

的易患因素(表1)注：VTE為靜脈血栓栓塞癥，OR為比值比認真

review四、病理生理學(xué)特征◆急性肺栓塞是由于栓子突然阻塞肺動脈，引發(fā)不同程度的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺血流減少甚至中斷，進而引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。嚴重情況下，可能會導(dǎo)致急性心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。右

心

室

功

能

改

變··急性肺栓塞通常伴隨不同程度的低氧血癥和呼吸衰竭?？赡艿臋C制包括：(1)心排量降低導(dǎo)致中心靜脈氧飽和度下降；(2)栓塞部位血流減少及非栓塞部位血流高灌注導(dǎo)致肺通氣/灌注(V/Q)

不匹配；(3)約1/3患者存在卵圓孔未閉，導(dǎo)致右向左分流，進一步加重低氧血癥；(4)肺動脈遠端栓塞可誘導(dǎo)支氣管動脈痙攣，導(dǎo)致肺梗死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎及胸腔積液等癥狀。通過Frank-Starling機制，右心室收縮時間延長，室

間隔左移，左右心室收縮不同步，嚴重時可導(dǎo)致心排

血量下降和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。同時，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

系統(tǒng)被激活，引發(fā)右心室的變時變力效應(yīng)，試圖通過

升高肺動脈壓力來維持肺循環(huán)灌注和體循環(huán)血壓。右心室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，進一步加重心肌缺血和損傷，增加早期死亡風險。急性肺栓塞導(dǎo)致肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素

-A2

、5-羥色胺等縮血管因子增加，

引起肺血管收縮和肺血管阻力增加，進而引發(fā)

血流動力學(xué)改變，甚至猝死。病理生理學(xué)改變包括以下3方面

肺血管阻力突然升高會加重右心室后負荷，導(dǎo)致室壁張

力增加和右心室擴張。呼吸功能改變血流動力學(xué)呼吸血

流

動

力

學(xué)

改

變右心室1.

臨床表現(xiàn)2.

實驗室和輔助檢查3.

疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估4.

急性肺栓塞診斷流程5.

急性肺栓塞危險分層及早期死亡風險評價五、診斷一

、臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)與年齡、合并疾病以及栓子大小、數(shù)量和栓塞部位等相關(guān)，存在較大異質(zhì)性。急性肺栓塞可完全無癥狀，也可表現(xiàn)為不同程度呼吸困難。肺栓塞引起的肺梗死可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，可伴發(fā)

熱、咳嗽咳痰甚至少量咯血，易被誤診為肺部感染。大面積肺栓塞也可表現(xiàn)為典型心絞痛樣胸痛，多與急性右心

室缺血有關(guān)，對于本身存在冠狀動脈疾病的中老年患者，易被誤診為急性冠脈綜合征。暈厥或暈厥前兆有時是急性肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀，在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，暈厥的發(fā)生與突發(fā)的左心室搏出量減少有關(guān)。2.體征：急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降及發(fā)紺等，嚴重時可出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如心搏驟停、梗阻性休克或持續(xù)性低血壓。頸靜脈充盈、怒張或異常搏動、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢

進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音以及下肢水腫提示中心靜脈壓升高和右心功能不全。肺部叩診可能出現(xiàn)濁音

,聽診時可聞及濕啰音或哮鳴音。五、診斷·

急性肺栓塞的常見體征包括呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降及發(fā)紺等，嚴重時可出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如心搏驟停、

梗阻性休克或持續(xù)性低血壓。·頸靜脈充盈、怒張或異常搏動、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音以及下肢水腫提示中心靜脈壓升高和

右心功能不全?！?/p>

肺部叩診可能出現(xiàn)濁音，聽診時可聞及濕啰音或哮鳴音?！?/p>

下肢可能出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹(一側(cè)大腿或小腿周徑比對側(cè)增加超過1cm)

或下肢靜脈曲張等表現(xiàn)?！ぜ毙苑嗡ㄈ呐R床表現(xiàn)與年齡、合并疾病以及栓子大小、數(shù)量和栓塞部位等相關(guān)，存在較大異質(zhì)性?！ぜ毙苑嗡ㄈ赏耆珶o癥狀，也可表現(xiàn)為不同程度呼吸困難?！?/p>

肺栓塞引起的肺梗死可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，可伴發(fā)熱、咳嗽咳痰甚至少量咯血，易被誤診為肺部感染?！ご竺娣e肺栓塞也可表現(xiàn)為典型心絞痛樣胸痛，多與急性右心室缺血有關(guān)，對于本身存在冠狀動脈疾病的中老年患者，易被

誤診為急性冠脈綜合征。·暈厥或暈厥前兆有時是急性肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀，在暈厥患者中，有17%的病例是由急性肺栓塞所致，暈厥的發(fā)生與突

發(fā)

的左

心

室

搏

出

量

減

少

有

關(guān)。臨床表現(xiàn)體征癥狀1.動脈血氣分析：動脈血氣分析在急性肺栓塞中的診斷價值有限，部分患者可能出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大等異常表現(xiàn)。2.血漿D-

二聚體：D-

二聚體有多種檢測方法，推薦采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗或其衍生方法進行檢測。上述方法對急性肺栓塞的診斷敏感性超過95%。然而，D-

二聚體診斷急性肺栓塞的特異性隨年齡增長而降低。D-

二

聚體具有較高的陰性預(yù)測價值，主要用于血流動力學(xué)穩(wěn)定且急性肺栓塞中低可能性評分患者的排除診斷。3.心電圖：急性肺栓塞患者的心電圖可能顯示多種異常，包括竇性心動過速、V1~V3

導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置、

SIQⅢTⅢ

征、肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯及心房顫動等心律失常。然而，上述心電圖異常對急性肺栓塞的診斷敏感性及特異性均不高。4.超聲心動圖：超聲心動圖可以觀察到急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為肺動脈內(nèi)血栓。間接征象包

括60/60征(肺動脈射血加速時間小于60ms,

且三尖瓣反流的壓差小于60mmHg)

、McConnell征(右心室游

離壁運動減弱，而心尖部運動相對正常),右心腔活動性血栓，或卵圓孔騎跨血栓。實驗室和輔助檢查6.CT肺動脈造影(CTPA):CTPA可直觀判斷肺栓塞形態(tài)、累及部位和范圍，其診斷急性肺栓塞的敏感性為

83%~90%,特異性為94%~96%,目前已成為臨床高度疑似肺栓塞患者的首選影像學(xué)檢查方法。7.磁共振肺動脈成像：磁共振肺動脈成像通常是無法接受CTPA檢查的患者的替代評估方案。當成像質(zhì)量達標

時，磁共振肺動脈成像診斷段級以上肺栓塞的特異性為97%,敏感性為84%。然而，磁共振肺動脈成像對于亞段

肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者。8.放射性核素肺V/Q顯像：急性肺栓塞患者肺V/Q顯像的典型特征是肺段或亞段灌注缺損而相應(yīng)部位通氣正常，

即V/Q

不匹配。肺V/Q

顯像用于急性肺栓塞診斷時，結(jié)果可分為高度可能(存在2個或多個灌注缺損不匹配節(jié)段)

、中度可能(存在不匹配節(jié)段)和低度可能或正常顯像(無灌注缺損，或非節(jié)段性灌注缺損，或灌注缺損小于相應(yīng)CTPA缺損，或1~3個小亞段灌注缺損，或單個節(jié)段的匹配性灌注缺損等。5.胸部X

線檢查：在急性肺栓塞導(dǎo)致肺動脈壓力升高的情況下，胸部X

線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少(Westermark征)、右肺下葉動脈增寬(Palla征)、肺動脈段突出、右心室擴大等征象。當合并肺梗死時，胸部X

線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影(Hampton'shump征)、盤狀肺不張和肋膈角變鈍等特征。實驗室和輔助檢查9.肺動脈造影：肺動脈造影是有創(chuàng)性檢查，目前較少用于急性肺栓塞診斷，更多用于在肺栓塞介入治療中明確栓子的位置及形態(tài)。對于疑似急性冠脈綜合征患者，在導(dǎo)管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時可同期行經(jīng)導(dǎo)管介入治療(CDT)。10.下肢靜脈加壓超聲：下肢靜脈加壓超聲是診斷下肢DVT的首選影像學(xué)檢查方法，其對近端DVT的診斷敏感

性為94.2%,特異性為93.1%~94.4%,且能直觀顯示血栓的位置和大小。11.下肢靜脈CT

或磁共振造影：懷疑下腔靜脈及雙下肢DVT,

可

行CT

或磁共振評估。但CT

擴大范圍掃描

會增加輻射劑量，

一般用于布加綜合征、腔靜脈平滑肌瘤病、骼靜脈壓迫綜合征等潛在栓子來源評估。12.易栓癥篩查：對于確診急性肺栓塞的患者，若存在：(1)年齡<50歲；(2)無明顯誘因；(3)有明確

VTE

家族史；(4)復(fù)發(fā)性VTE;(5)少見部位VTE;(6)不明原因多次病理性妊娠等；應(yīng)詳細采集病史，并完

善凝血指標(凝血功能、抗凝血酶活性、蛋白C活性，蛋白S活性)、免疫指標(抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗

β2-糖蛋白I抗體、抗核抗體譜及其他自身抗體)和易栓癥基因檢測。實驗室和輔助檢查1.動脈血氣分析2.血漿D-二聚體3.心電圖4.超聲心動圖5.胸部X

線檢查◆動脈血氣分析在急性肺栓塞中的診斷價值有限，部分患者可能出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大等異常表現(xiàn)。◆D-二聚體有多種檢測方法，推薦采用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗或其衍生方法進行檢測?！魧τ谝孕赝?、胸悶為首發(fā)臨床表現(xiàn)且有冠心病危險因素的中老年患者，心電圖顯示ST-T改變時需考慮到患者同時存在急性冠脈綜合

征與急性肺栓塞的可能性?！艏毙苑嗡ㄈ梢鹩倚氖页摵杉肮δ苷系K，超聲心動圖表現(xiàn)為：右心室增大(右心室與左心室內(nèi)徑比大于1

.0)、下腔靜脈呼吸

變異指數(shù)<50%、左心室受壓致室間隔平直或矛盾運動、右心室收縮功能減低(三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移<16mm

及組織多普勒三尖瓣

瓣環(huán)收縮期峰值速度<9.5cm/s)?！粼诩毙苑嗡ㄈ麑?dǎo)致肺動脈壓力升高的情況下，胸部X線檢查可表現(xiàn)出肺血流量減少(Westermark

征)、右肺下葉動脈增寬(Palla征)、肺動脈段突出、右心室擴大等征象。

當合并肺梗死時，胸部X

線檢查可見尖端指向肺門的楔形陰影(Hampton'shump

征)、盤

狀肺不張和肋膈角變鈍等特征?！艏毙苑嗡ㄈ腃TPA

直接征象表現(xiàn)為管腔內(nèi)部分充盈缺損或管腔完全阻塞，伴隨遠端血管不顯影；間接征象則包括繼發(fā)的楔形或盤狀6.CT肺動脈造影肺不張、中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少等?！舢敵上褓|(zhì)量達標時，磁共振肺動脈成像診斷段級以上肺栓塞的特異性為97%,敏感性為84%。

磁共振肺動脈成像對于亞段肺栓塞的檢出率較低，不推薦用于無法配合憋氣或不能平臥的患者?！粢蚩稍斐蒝/Q

不匹配的因素眾多，如各類肺動脈狹窄性疾病、腫瘤壓迫、肺氣腫、肺靜脈閉塞病等，因此，肺V/Q

顯像診斷急性肺

栓塞的敏感性較高，但特異性相對不足，肺灌注顯像正?？苫九懦嗡ㄈ！魧τ谝伤萍毙怨诿}綜合征患者，在導(dǎo)管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動脈造影，如確診中、高危肺栓塞，必要時可同期行

經(jīng)導(dǎo)管介入治療(CDT)?！粝轮o脈加壓超聲是診斷下肢DVT

的首選影像學(xué)檢查方法，其對近端DVT

的診斷敏感性為94.2%,特異性為93.1%~94.4%,且能直

觀顯示血栓的位置和大小。◆懷疑下腔靜脈及雙下肢DVT,

可

行CT

或磁共振評估。但CT

擴大范圍掃描會增加輻射劑量，

一般用于布加綜合征、腔靜脈平滑肌瘤病、

骼靜脈壓迫綜合征等潛在栓子來源評估?！魧τ诖_診急性肺栓塞的患者，若存在：·

(1)年齡<50歲；(2)無明顯誘因；(3)有明確VTE

家族史；(4)復(fù)發(fā)性VTE;(5)

少見部位VTE;(6)

不明原因多次病理性妊娠等；8.放射性核素肺V/Q顯像11.下肢靜脈CT

或磁共振造影10.下肢靜脈加壓超聲12.易栓癥篩查7.磁共振肺動脈成像9.肺動脈造影疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估項目得分原始版簡化版肺栓塞或DVT病史心率(次/min)3175~9431≥95521個月內(nèi)有手術(shù)或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫41年齡>65歲臨床可能性11三分法低度可能0~30~1中度可能4~102~4高度可能二分法≥11≥5低度可能0~50~2高度可能≥6≥3注：DVT為深靜脈血栓形成項目得分原始版簡化版肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.514周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床征象31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞

臨床可能性31三分法低度可能0-1-中度可能2-6-高度可能二分法≥7低度可能0~40~1高度可能≥5≥2臨床可能性評估(表2、3)?！觥癥EARS”模型是目前較為公認的一種(圖2)。

與Wells評分相比，該模型可使48%的

疑似急性肺栓塞患者避免接受CTPA檢查。若患者同時滿足以下8條肺栓塞排除標準，則無需進行肺栓塞篩查：(1)年齡<50歲；(2)脈搏<100次/min;(3)血氧飽和度>94%;(4)無單側(cè)下肢腫脹；(5)無咯血癥狀；(6)近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史；(

7

)

無VTE史

；(8)無口服激素使用史。一

、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評估肺栓塞排除標準評估Geneva

評分(分)(表3)注：DVT為深靜脈血栓形成；-為無數(shù)據(jù)Wells

評分(分)(表2)1.臨床可能性評估(表2、3):常用的急性肺栓塞臨床評估標準有Wells評分和Geneva

評分，其中簡化版的

Wells和Geneva

評分的臨床實用性更強，有效性也已被證實。若患者同時滿足以下8條肺栓塞排除標準，則無需進行肺栓塞篩查：(1)年齡<50歲；(2)脈搏<100次/min;(3)血氧飽和度>94%;(4)無單側(cè)下肢腫脹；(5)無咯血癥狀；(6)近期無創(chuàng)傷或手術(shù)史；(

7

)

無VTE史

；(8)無口服激素使用史。近年來，多個用于急性肺栓塞診斷和預(yù)測的新模型相繼問世，其中，“YEARS”

模型是目前較為公認的一種。與

Wells評分相比，該模型可使48%的疑似急性肺栓塞患者避免接受CTPA檢查。D-二聚體檢測符合0項“YEARS”項目·D-

二聚體閾值為1ng/L符合≥1項

“YEARS”項目·使用經(jīng)年齡校正的D-二聚體圓值排除急性肺栓塞

D-二聚體低于閱值D-二豪體高于闞值排

除

肺

栓

塞

CTPA

排

除

肺

栓

塞CTPA圖

2

“YEARS”急性肺栓塞診斷和預(yù)測模型急性肺栓塞臨床可能性高◆根據(jù)臨床判斷，Wells評分或Geneva評分

均提示急性肺栓塞高度可能CTPA疑似急性肺栓塞行D-

二聚體檢測，并對以下3項“YEARS”

項目進行評估：(1)深靜脈血栓形成的臨床癥狀：(2)咯血；(3)肺栓塞是

最可能的診斷符合0項“YEARS”

項目，且D-二聚體

<1mg/L符合0項“YEARS項目，且D-二聚體≥1ng/L符合≥1項“YEARS”項目，且D-二聚體

<0.5mg/L符合≥1項"YEARS"

項

目

，

且D-三

聚

體

≥0.5ng/L肺栓塞排除標準評估為陰性·急性肺栓塞的臨床可能性低且8項肺栓塞排

除標準均為陰性急性肺栓塞臨床可能性低或中度+急性肺栓塞的臨床可能性低，但≥1項肺栓塞排除標準為陽性·或急性肺栓塞的臨床可能性為中度臨床疑似急性肺栓塞·肺栓塞排除標準評估·臨床可能性評估圖1疑似肺栓塞患者的臨床評估策略◆結(jié)合我國臨床實踐，首先推薦對疑似急性肺栓塞患者進行臨床可能性評估和肺栓塞排除標準評估，之后完善實驗室及影像學(xué)檢查以明確診斷(圖1)。疑

似

高

危

急

性

肺

栓

塞

患

者

診

斷

流

程

(

圖

3

)·血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞床旁超聲心動圖右心功能不全臨床低或中度可能

臨床高度可能是D-二聚體檢查立即行CTPA的條件和可能性?陰性否是CTPA陽性排除肺栓塞按照高危急性肺栓塞治療●應(yīng)對

疑

似

患者的

血流

動力學(xué)

狀態(tài)

進

行

評估

。若

患

者

出

現(xiàn)

血

流

動

力

學(xué)

不

穩(wěn)

定

，

且

疑

似

高

危

急

性

肺

栓

塞

，

需

迅

速

與

心

包

填

塞

、

急

性

冠

脈

綜

合

征

、

主

動

脈

夾

層

、急

性

瓣

膜

功

能

障礙

、

低

血

容

量

休

克

等

其

他

疾

病

進

行

鑒

別

診

斷

(

圖

3

)

。對

于

疑

似

非

高

危

急

性

肺

栓

塞

患

者

(

血

流

動

力

學(xué)

穩(wěn)

定

)

的

診

斷

流

程

見

圖

4

。急性肺栓塞診斷流程CTPA:CT

肺動脈造影

CTPA:CT

肺動脈造影陰性查找休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)

定的其他原因查找休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)

定的其他原因疑

似

非

高

危

急

性

肺

栓

塞

患

者

診

斷

流

程

(

圖4)肺栓塞臨床可能性評估(臨床判斷或預(yù)測評分)確診肺栓塞治療確診肺栓塞治療不治療或進一步檢查排除肺栓塞不治療陽性CTPACTPA否推薦意見推薦類別證據(jù)水平·推薦對疑似高危急性肺栓塞患者進行床旁超聲心動圖或緊急CTPA檢查以協(xié)助診斷。IC·推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標準肺栓塞診斷流程。IB·對于病情不穩(wěn)定或無法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動圖證實存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再

灌注流程進行處理；IC·待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮進行CTPA檢查以明確診斷。ⅡC·對臨床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建議采用高敏或中敏方法檢測血漿D-二聚體水平。IA·推薦對臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進行CTPA檢查以明確診斷；IB·若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查。ⅡB

急性肺栓塞診斷流程指南

·解

讀注：PESI為肺栓塞嚴重指數(shù)，sPESI為簡化版肺栓塞嚴重指數(shù)，CTPA為

CT肺動脈造影；+為陽性；為陰性；“即使sPESI評分為0分，若超聲心動圖或CTPA存在右心室功能障礙證據(jù)和(或)肌鈣蛋白(或其他生物標志物)水平升高，則為中危；若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且CTPA和(或)超聲心動圖證實存在右心室功能障礙，則為高危，無需考慮sPESI

評分或生物標志物水平；右心室功能障礙：超聲心動圖表現(xiàn)為三尖瓣

環(huán)收縮期位移<16mm、組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮峰值速度<9.5cm/s,

右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快及室間隔左移運動異常

等，或CTPA通過心臟四腔切面測量右心室/左心室內(nèi)徑比值≥1.0;“其他生物標志物升高[如N末端B型利鈉肽原>600ng/L、心臟型脂肪酸結(jié)合

蛋白>6g/L或(和)肽素>24pmol/L]也提示預(yù)后不佳，但尚無相關(guān)隨機對照研究支持早期死亡風險血流動力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞嚴重程度臨床指標和合并癥：PESIⅢ~IV級或sPESI≥1分超聲心動圖或CTPA提

示右心室功能障礙肌鈣蛋白水平升高高危中危中高危中低危低危十---+++++無或1項陽性-+無或1項陽性-

急性肺栓塞危險分層及早期死亡風險評價急性肺栓塞嚴重程度和早期(住院或30d)

死亡風險評估(表4)所有急性肺栓塞患者均應(yīng)進行危險分層評估，以預(yù)測早期死亡風險，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率。若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則直接歸類為高危。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，則需進一步評估。當肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)

達到Ⅲ~IV級或其簡化版(sPESI)

評分≥1分時，患者被歸類為中危。指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分(若年齡>80歲)男性10分腫瘤30分1分慢性心力衰竭10分1分慢性肺部疾病10分脈搏≥110次/min20分1分收縮壓<100mmHg30分1分呼吸頻率>30次/min20分體溫<36℃20分精神狀態(tài)改變60分動脈血氧飽和度<90%20分1分表5肺栓塞嚴重指數(shù)：原始版本和簡化版本推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦根據(jù)血流動力學(xué)狀況對疑似或確診急性肺栓塞患者進行初始風險評估，以識別早期死亡高危患者。IB推薦將血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2類。IB推薦使用PESI或sPESI評分作為評估血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴重程度和合并癥的工具。ⅡaB對于急性肺栓塞患者，即使其PESI評分低或sPESI評分為0分，也應(yīng)考慮利用影像學(xué)和(或)生物標志物評估右心室功能。ⅡaB對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，推薦結(jié)合臨床、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果，以及經(jīng)過驗證的評估系統(tǒng)進行危險分層。ⅡbC1.一般治療及呼吸循環(huán)支持2.

抗凝治療3.

再灌注治療4.

下腔靜脈濾器5.

基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程6.

急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治六、治

療1.呼吸支持治療：低氧血癥是急性肺栓塞患者的常見臨床表現(xiàn)，主要與肺V/Q

不匹配有關(guān)，嚴重低氧血癥常提

示卵圓孔開放。當動脈血氧分壓<60mmHg

或血氧飽和度<90%時，應(yīng)進行氧療；對于嚴重低氧血癥患者，可考

慮高流量氧療或無創(chuàng)機械通氣。若患者不能耐受或配合上述方法，可考慮有創(chuàng)機械通氣，但需警惕麻醉誘導(dǎo)、插

管和正壓通氣可能引發(fā)的嚴重低血壓反應(yīng)。2.急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療：急性右心功能不全在急性肺栓塞患者中的發(fā)生率為25%~60%,急性右

心功能不全合并體循環(huán)心輸出量降低是導(dǎo)致高危急性肺栓塞患者死亡的首要原因。對于中心靜脈壓偏低的急性肺

栓塞患者，應(yīng)考慮適當擴容治療，并密切監(jiān)測患者血壓和心率的變化。對于合并低血壓的急性肺栓塞患者，可考慮使用去甲腎上腺素以改善心室泵功能和冠狀動脈灌注，但需注意避免因血管過度收縮導(dǎo)致組織灌注不良；對于心指數(shù)低且血壓正常的患者，可使用多巴酚丁胺以增強右心收縮力并降低充盈壓，但需警惕心輸出量增加引起的V/Q

不匹配加重風險。由于缺乏肺血管選擇性，血管擴張藥物在臨床上較少用于急性肺栓塞治療。(一)一般治療及呼吸循環(huán)支持●對于高度疑似或確診的急性肺栓塞患者，應(yīng)密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖和動脈血氣變化，積極給予呼吸循環(huán)支持。在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議盡早下床活動。二、抗凝治療◆

抗凝是治療VTE

的基石。對于所有確診或臨床高度疑似急性肺栓塞的患者，若無抗凝禁忌證，應(yīng)盡早啟動抗凝治療。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個月。IA對于存在一過性或可逆性危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個月。IB對于存在持續(xù)性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長抗

凝。ⅡaC推薦對無一過性或可逆危險因素的VTE復(fù)發(fā)患者進行長期抗凝治療。IB推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療。IB推薦對遺傳性易栓癥患者進行長期抗凝治療。ⅡaB出血性疾病患者，包括血友病、血栓性血小板減少性紫癜；其他與不同抗凝藥物藥理特性相關(guān)的禁忌證活動性出血者凝血功能嚴重異常者對抗凝藥過敏者抗凝治療禁忌證相關(guān)藥物解釋普通肝素普通肝素：作為最早人工提取的注射用抗凝藥物之一，普通肝素具有半衰期短、抗凝強度易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和等優(yōu)點。目前，普通肝素被推薦用于再灌注治療前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴重腎功能

不全(肌酐清除率≤30ml/min)

或重度肥胖的患者。在使用普通肝素抗凝治療時，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間

(APTT),并根據(jù)APTT調(diào)整劑量。在最初24h內(nèi)，每4~6h監(jiān)測1次APTT,

以確保APTT值在24h內(nèi)達到并維

持在正常值的1.5~2.5倍；達到穩(wěn)定后，每日監(jiān)測APTT。低分子肝素·低分子肝素：低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物，其大出血和血小板減少癥風險低于普通肝素。低分子肝素應(yīng)根據(jù)體重給藥，1~2次/d皮下注射。我國用于治療急性肺栓塞的低分子肝素見表7。采用低分子肝素治療時無需常規(guī)監(jiān)測，但對于高齡或腎功能不全患者，應(yīng)減量并建議監(jiān)測抗Xa

因子活性調(diào)整劑量，2次/d給藥的抗Xa

因子活性目標范圍為0.6~1.0U/ml。嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<15ml/min)禁

用。當?shù)头肿痈嗡丿煶檀笥?d時，需注意監(jiān)測血小板計數(shù)。磺達肝癸鈉(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種選擇性Xa因子抑制劑，需根據(jù)體重給藥，1次/d,皮下注射，通常無需

常規(guī)監(jiān)測。中度腎功能不全(肌酐清除率30~59ml/min)患者劑量應(yīng)減半，嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)

患者禁用。阿加曲班(4)阿加曲班：阿加曲班是精氨酸衍生小分子肽，屬于直接凝血酶抑制劑。它通過與凝血酶的活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。該藥物主要經(jīng)肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響。

推薦用法為2μg·kg-1·min-1,靜脈泵入，同時需監(jiān)測APTT,確保其維持在基線值的1.5~3.0倍之間。比伐蘆定(5)比伐蘆定：比伐蘆定通過直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。推薦用法為起始劑量0.15~0.2mg

·kg-1

·h-1,靜脈滴注，維持APTT

在基線值1.5~2.5倍。腎功能不

全患者需減量使用。Abelacimab(6)Abelacimab:Abelacimab

是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過作用于XI因子使其保持酶原活性以發(fā)揮抗凝作用。ANT-005TKA

研究結(jié)果顯示，單次注射Abelacimab

可有效預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE

的

發(fā)

生，且出血風險較低，有望成為治療急性肺栓塞的新型生物制劑。胃腸外抗凝藥物APTT初始治療及劑量調(diào)整抗凝治療前基礎(chǔ)值首先予80U/kg靜脈注射，繼以18U-kgh?1靜脈泵入<35s(<1.2倍正常值)追加80U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)4U-kg1n136~45s(1.2~<1.5倍正常值)追加40U/kg靜脈注射，并將泵速上調(diào)2U

·kg1-h146~70s(1.5~<2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量71-90s(2.3-3.0倍正常值)將泵速下調(diào)2U-kg'h1>90s(>3.0倍正常值)停藥1h,繼以泵速下調(diào)3U·kg'-h表6普通肝素用于急性肺栓塞治療時的APTT監(jiān)測及劑量調(diào)整藥品

用法用量依諾肝素

100U/kg每次，1次/12h,皮下注射那屈肝素

86U/kg每次，1次/12h,皮下注射達肝素

100U/kg每次，1次/12h或200U/kg每次，1次/d,皮

下注射磺達肝癸鈉體重<50kg:5mg/次，1次/d,皮下注射體重50~100kg:7.5mg/次，1次/d,皮下注射體重>100kg:10mg/次，1次/d,皮下注射低分子肝素和磺達肝癸鈉用于治療急性肺栓塞的用法用量(表7)(1)維生素K拮抗劑：最常用的是華法林，通過抑制Ⅱ、VⅡ、IX、X

等維生素K依賴的凝血因子合成發(fā)揮抗凝作用。華法林初始推薦劑量為2.5~3.0mg,1次/d。對于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS-BLED

評分為出血高風險患者，初始劑量可從1.25~1.5mg開始。使用華法林時，通常需與胃腸外抗凝藥重

疊應(yīng)用5d以上，并監(jiān)測凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)是否達到目標范圍(2.0~3.0)。(2)DOACs:DOACs是一類直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝藥物，主要包括直接Xa因子抑制劑(如利伐沙

班、艾多沙班和阿哌沙班)與直接

Ⅱa因子抑制劑(如達比加群酯)。多項臨床試驗表明，DOACs

在療效上不劣于低分子肝素橋接華法林的標準治療，且大出血發(fā)生率更低或無差異。2.口服抗凝藥物特點達比加群酯

利伐沙班阿哌沙班艾多沙班作用靶點ⅡaXa

XaXa達峰時間(h)1~3

2~41~2

1~2半衰期(h)14~17

7~118~14

5~11用法用量150mg/次，2次/d。老年、腎功15mg/次，2次/d,持續(xù)10mg/次，2次/d持續(xù)60mg/次，1次/d。存在1種或1種以上能不全、存在高出血風險3周，后改為20mg/1周，后改為5mg/次，下列情況，推薦劑量改為30mg/次，者，推薦110mg/次，2次/d

次，1次/d

2次/d1次/d:體重≤60kg、中或重度腎損害、與P-糖蛋白抑制劑合用腎臟清除(%)8033

2750腎功能要求CrCl<30ml/min者禁用CrCl<30ml/min者禁用CrCl<25ml/min者禁用CrCl30~60ml/min者劑量減半，

CrCl<

15ml/min者禁用推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦對高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動胃腸外抗凝。IC一旦確診急性肺栓塞，若患者無抗凝禁忌證，推薦盡早啟動抗凝治療。IC推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療。IA若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0,INR達標

后即可停用胃腸外抗凝藥物。IA常用DOACs

的特點及用法(表8)注：DOACs為直接口服抗凝劑，CrCl為肌酐清除率急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個月。延長抗凝治療可降低治療期間VTE

的復(fù)發(fā)風險，但無法降低停用

抗凝治療后VTE

的復(fù)發(fā)風險，同時可能增加出血風險。因此，需綜合權(quán)衡VTE

復(fù)發(fā)風險與出血風險，篩選適合延

長或長期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE

復(fù)發(fā)的風險因素見表9。對于遺傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危

險因素、復(fù)發(fā)性VTE

和合并活動性腫瘤的患者，通常需要長期抗凝治療。

抗凝治療時限推薦對無一過性或可逆危險因素的VTE復(fù)發(fā)患者進行長期抗凝治療(I,B)推薦對抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進行長期抗凝治療(I,B)。推薦對遺傳性易栓癥患者進行長期抗凝治療(IⅡa,B)。推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個月(I,A)。對于存在一過性或可逆性危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個月(I,B)。對于存在持續(xù)性危險因素或無明顯危險因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個月抗凝治療后考慮延長

抗凝(Ⅱa,C)。預(yù)計長期復(fù)發(fā)風險肺栓塞發(fā)生的危險因素舉例低風險(<3%/年)使VTE發(fā)生風險增加>10倍的主要一過性或可逆性因素全身麻醉時間超過30min的手術(shù)因急性疾病或慢性疾病急性加重而臥床至少3d骨折導(dǎo)致的外傷中風險(3%~8%/年)使VTE發(fā)生風險增加≤10倍的一過性或可逆性因素小手術(shù)(全身麻醉時間<30min)因急性疾病住院少于3d雌激素治療或口服避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期非惡性腫瘤持續(xù)性危險因素因急性疾病院外臥床休息≥3d腿部受傷(無骨折),活動能力下降至少3d長途飛行炎癥性腸病自身免疫性疾病活動期無可識別的危險因素高風險(>8%/年)腫瘤活動期無主要一過性或可逆性因素，但既往VTE發(fā)生≥1次抗磷脂綜合征■需綜合權(quán)衡VTE

復(fù)發(fā)風險與出血風險，篩選適合延長或長期抗凝治療的患者。急性肺栓塞患者VTE

復(fù)發(fā)的風險因素見表9?！鰧τ谶z傳性易栓癥患者、存在持續(xù)性危險因素、復(fù)發(fā)性VTE

和合并活動性腫瘤的患者，通常需要長期抗凝治療。基于VTE

長期復(fù)發(fā)風險的危險因素分類(表9)注：VTE為靜脈血栓栓塞癥；

-表示無數(shù)據(jù)系統(tǒng)性溶栓解釋常用溶栓藥物第1代溶栓藥以鏈激酶和尿激酶為代表。此類藥溶栓速度較慢，缺乏特異性，可能導(dǎo)致全身纖溶亢進，易引起嚴重出血。臨床上不推薦鏈激酶用于急性肺栓塞治療。尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白

溶解系統(tǒng)。我國“急性肺栓塞尿激酶溶栓治療多中心臨床試驗”顯示，采用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h,總

有

效率為86.1%,且無大出血發(fā)生。本指南建議使用尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h的溶栓治療方案?！さ?代溶栓藥包括纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶原等?！さ?代溶栓藥包括瑞替普酶、替尼普酶和蘭替普酶等。溶栓禁忌證絕對禁忌證有出血性卒中或不明原因卒中病史，6個月內(nèi)缺血性卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

,3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部外傷，易出血體質(zhì)，活動性出血。相對禁忌證有6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作，正在口服抗凝藥物，妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)，不可壓迫的深部穿刺部位出血，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后，難治性高血壓(收縮

壓>180mmHg),嚴重肝臟疾病，感染性心內(nèi)膜炎，活動性消化道潰瘍。溶栓時間窗·溶栓時間窗是指從血栓阻塞肺動脈或其分支引起臨床癥狀到溶栓啟動前的時間。時間窗的確定需結(jié)合急性肺栓塞的發(fā)病時間及復(fù)發(fā)時間。溶栓時間窗越短越好，最好在起病48h內(nèi)，最長不應(yīng)超過2周。溶栓并發(fā)癥·

溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血?！び盟幥皯?yīng)充分評估出血風險，必要時配血并做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓過程中取血檢測。

再灌注治療1.系統(tǒng)性溶栓溶栓是短時間內(nèi)溶解血栓、恢復(fù)高?；颊叻谓M織血流灌注、逆轉(zhuǎn)右心衰竭的重要措施，有利于

快速改善急性肺栓塞所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，降低死亡率和復(fù)發(fā)率。急性肺栓塞患者是否進行溶栓治療需基于危

險分層、出血風險評估并結(jié)合不同中心的經(jīng)驗決定?！就扑]意見】急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt-PA50~100mg

或尿激酶20000U/kg

靜脈滴注2h(Ⅱb,C);或者使用瑞替普酶18mg

靜脈推注超過2min,30min

后

重復(fù)上述劑量(Ⅱb,C)。2.CDT:CDT

可用于快速減少肺動脈血栓負荷。2022年《歐洲心臟病學(xué)會肺循環(huán)與右心室功能工作組及歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會聯(lián)合臨床共識聲明：急性肺栓塞的經(jīng)皮治療方案》[85]

推薦，對于高危肺栓塞患者，若存

在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗(即在溶栓治療2~4h后或完成局部溶栓后血流動力學(xué)無改善),可考慮啟動CDT。對于中高危肺栓塞患者，若初始抗凝治療后24~48h未見改善，也可考慮啟動CDT。

對于已明確具有CDT

適應(yīng)證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60min內(nèi)啟動CDT;

若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能

力的中心，則應(yīng)在最多90min

內(nèi)啟動CDT。中高危

高盤抗凝治療溶檢禁忌證否CDT失敗

溶栓治療后2~4

b

啟動CDT

失

敗成功

失

敗行心血管支持下的個體化治療抗凝(三)再灌注治療CDT:

經(jīng)導(dǎo)管介入治療，PERT:

肺栓塞救治團隊；“有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓

條件等特殊情況溶栓禁總證否建議明確CDT適應(yīng)證后

60~90

nin啟動CDT成

功成

功成

功系統(tǒng)溶栓抗凝治?是或查：PERT支持系蛻落栓失散監(jiān)建是CDT的建議步驟如下1.遵循相關(guān)指南建議進行肺栓塞管理和藥物治療；2.啟動PERT,評估CDT適應(yīng)證、禁忌證和可行性；3.進行介入前準備，并簽署知情同意書；4.術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測生命體征和氧飽和度，有條件的情況下可行床旁超聲心動圖評估右心結(jié)構(gòu)和功能；5.通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，若術(shù)前未行血管超聲明確下肢DVT情況，建議穿刺成功后行股靜脈造影，評估入路靜脈和下腔靜脈內(nèi)是否有血栓；6.術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測肺動脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評估治療效果；7.根據(jù)肺動脈血栓的位置，進行主肺動脈或選擇性肺動脈造影，選擇性常規(guī)肺動脈造影時，以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°視圖用于顯示左

肺動脈，右前斜20°視圖用于顯示右肺動脈；8.將選取的CDT系統(tǒng)置入靶病變部位并進行血栓清除；9.CDT圍術(shù)期常規(guī)胃腸外抗凝治療，并監(jiān)測抗Xa因子、活化凝血時間或APTT;10.CDT術(shù)后繼續(xù)肺栓塞管理和胃腸外抗凝治療，直至血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.外科肺動脈血栓清除術(shù)：

對于高危肺栓塞患者，肺動脈血栓清除術(shù)是一種有效的治療選擇。肺動脈血栓清除術(shù)是治療急性肺栓塞的有創(chuàng)方法，通常在體外循環(huán)支持下進行。手

術(shù)通過切開肺動脈，采用吸引、血液逆行灌注或人工按摩等方式清除肺動脈內(nèi)血栓。該方法主要適用于存在溶栓

禁忌證或其他治療失敗的高?；蛑形７嗡ㄈ颊?。肺動脈血栓清除術(shù)的死亡率與患者病情密切相關(guān)，尤其是術(shù)前

是否發(fā)生心搏驟停。在ECMO

支持下進行肺動脈血栓清除術(shù)可顯著提升高危急性肺栓塞患者的術(shù)后生存率，患者住院期間和術(shù)后1年的生存率分別高達93%和91%。因此，對于高危肺栓塞患者，肺動脈血栓清除術(shù)是一種有效的治療選擇。■

下腔靜脈濾器置入旨在通過機械方法阻止下肢靜脈血栓

進入肺循環(huán)?！?/p>

其適應(yīng)證包括：1.急性肺栓塞患者存在抗凝絕對禁忌證；2.充分抗凝治療后肺栓塞仍復(fù)發(fā)?！?/p>

置入下腔靜脈濾器可顯著降低急性肺栓塞復(fù)發(fā)率，但可

能增加DVT

風險，且對患者長期生存率無顯著影響?！瞿壳岸嘀鲝埵褂门R時濾器，不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器OptEase""Option”Denali?【推薦意見】對于存在抗凝治療絕對禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa,C)。對于充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器(Ⅱa,C)?！ねǔ２煌扑]對肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器(Ⅲ,A)。四

、下腔靜脈濾器急性肺栓塞患者抗凝治療(存在絕對禁忌證)是血流動力學(xué)是否穩(wěn)定?是sPESI評分收縮壓<90

mmHgsPESI>0

分或收縮壓較基線下降≥40mmHg并持續(xù)15

min肌鈣蛋白檢測陰性

陽性右心功能不全啟動治療性PERT中高危存在禁忌證或治療失敗[

CDT門診或住院管理普通病房管理普通病房管理+監(jiān)護

ICU管理+血流動力學(xué)支持基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程(圖6)是抗凝治療失敗高危系統(tǒng)性溶栓或存在組織灌注不足的臨床表現(xiàn)否

中低?；蚱骄鶆用}壓<65mmHg下腔靜脈濾器sPESI=0

分低危否否

(1.高危急性肺栓塞的緊急處理疑似高危肺栓塞的緊急處理(圖7)疑似高危急性肺栓塞患者·肝素80U/kg靜脈注射，繼以18U/kg維持，監(jiān)測APTT·心電圖：排除急性冠脈綜合征，評估右心室負荷·超聲心動圖：排除其他心臟病原因，確認右心功能障礙·吸氧，補液·正性肌力藥或升壓藥·必要時插管，行機械通氣初步穩(wěn)定否考

慮ECMO床旁超聲心動圖或CTPA:

確診肺栓塞系統(tǒng)性溶栓有溶栓禁忌證、拒絕溶栓或不具備溶栓條件等特殊情況外科血栓清除術(shù)或CDTAPTT:活化部分凝血活酶時間，ECMO:體外膜肺氧合，CTPA:CT

肺動脈造影，五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程是推薦對高危急性肺栓塞患者盡早啟動抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便后續(xù)快速調(diào)整治療方案(I,C)。推薦對沒有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進行系統(tǒng)性溶栓治療(I,B)。對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具備相應(yīng)的外科專業(yè)技術(shù)和條件下，可以考慮實施

外科肺動脈血栓清除術(shù)(Ⅱa,C)。對存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考慮采取CDT(Ⅱa,C)。高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和(或)多巴酚丁胺治療(Ia,C)。對伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO

聯(lián)合外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT(Ⅱa,C)。1.高危急性肺栓塞的緊急處理：高危急性肺栓塞的緊急處理措施包括及時提供血流動力學(xué)和呼吸支持，并盡早

開始抗凝治療。初始抗凝治療首選靜脈泵入普通肝素，以便隨時調(diào)整治療方案。系統(tǒng)性溶栓適用于大多數(shù)高危患

者，但對于有溶栓禁忌證的患者，可考慮行外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。2.中危急性肺栓塞治療：中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，

不推薦常規(guī)溶栓。但對于中高?；颊?，應(yīng)嚴密監(jiān)測，若出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，建議啟動補救性再灌注治療，包

括溶栓、外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。

對于中高?；颊?，應(yīng)嚴密監(jiān)測，若出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，建

議啟動

補救性再灌注治療，包括溶栓、外科肺動脈血栓清除術(shù)或CDT。大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規(guī)溶栓。推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦中危急性肺栓塞立即啟動抗凝治療。IC在抗凝治療期間，一旦患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即啟動補救性溶栓治療(I,B),或可考慮外科肺

動脈血栓清除術(shù)和CDT。ⅡaC不推薦對中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ颊叱Ｒ?guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療。ⅢBCDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段。ⅢC3.低危急性肺栓塞治療：低危急性肺栓塞患者推薦進行抗凝治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，此類患者使用DOACs

治

療，與傳統(tǒng)低分子肝素橋接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE

復(fù)發(fā)風險相似(-0.4%~0.3%),但出血風險更低。

對于滿足以下3條標準的低?；颊撸煽紤]早期出院或門診抗凝治療：(目前臨床上還可通過Hestia排除標準篩選適合早期出院的

患者，該標準包含12個問題，結(jié)合肺栓塞嚴重程度、合并癥和家庭治療可行性等因素，可在床旁進行評估。五、基于危險分層的急性肺栓塞治療策略及流程可提供適當?shù)拈T診抗凝管理，且患者依從性好。無需要住院治療的嚴重合并癥肺栓塞相關(guān)死亡或病情加重風險低213推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達肝癸鈉。IA推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當門診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進行抗凝治療。ⅡaA1.疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的心搏驟停，尤其是非

可電擊復(fù)律心律、有VTE

病史或超聲心動圖

提示存在右心功能不全的患者；2.

因造影劑過敏、腎功能不全、妊娠或病情危

重無法接受CTPA

檢查的患者；3.

因傳染性疾病暫無法行CTPA

檢查的患者。診斷性PERT的啟動指征1.

高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊?；2.

影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動脈騎跨血栓的患者；3.

下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭議的肺栓塞

患者。治療性PERT啟動指征PERT可涵蓋急診科、呼吸科、心內(nèi)科、心外科、介入科、體外循環(huán)團隊和放射科等十余個?？?，為重癥肺栓塞患者提供最佳的多學(xué)科個體化診療方案。六、急性肺栓塞多學(xué)科團隊救治推薦意見推薦類別證據(jù)水平根據(jù)各醫(yī)院實際情況，考慮對高危和中高危急性肺栓塞患者啟動診斷性或治療性PERT。ⅡaC七、急性肺栓塞隨訪策略推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個月內(nèi)進行常規(guī)臨床評估。IB推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確保患者從醫(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診。IC對經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運動耐量受限的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮進一步診斷評估(Ⅱa,C)。推薦這類患者轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專病中心。IC·推薦對延長抗凝治療的患者定期重新評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風險。IC圖8急性肺栓塞的隨訪策略急性肺栓塞隨訪整體健康管理計劃急性肺栓塞長期隨訪：每2周~3個月評

估：(1)抗凝藥物類型、劑量和持續(xù)時間，及患者依從性和耐受性(2)下腔靜脈濾器移除(3)血栓復(fù)發(fā)傾向(4)適齡患者癌前篩查否

是否存在持

續(xù)

癥

狀

(

如

難水、腫乏)

、

頭

昏是

超聲心動圖、6MVT、V7Q顯像和(或)心肺

運動試驗任意1項異常

均正常評估其他引起呼吸困難的原因■

建議患者在PERT

門診進行規(guī)律隨訪，隨訪時間為3~6個月(

圖

8

、

9

)

。■

隨訪內(nèi)容包括以下幾方面：1.

評估患者新發(fā)或持續(xù)呼吸困難、體力活動受限的嚴重程度，并為有持續(xù)癥狀的患者提

供適當?shù)母深A(yù)措施，包括運動康復(fù)、合并癥治療、行為教育及危險因素的干預(yù)等；2.評估抗凝藥物的種類、劑量、療程，以及患者依從性和耐受性；3.

對特定患者進行易栓癥和腫瘤篩查；4.盡早發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞遠期并發(fā)癥，包括持續(xù)性肺栓塞后損傷，慢性血栓栓塞性肺疾病

(CTEPD)

和CTEPH等

；5.協(xié)助患者回收臨時下腔靜脈濾器；6.進行復(fù)發(fā)風險評估，并制訂預(yù)防措施。隨訪時間和內(nèi)容急性肺栓塞隨訪策略否停止隨訪支持采用整體管理方法進行管理肺栓塞診斷時右心室異常?考

慮CTEPH

評

估是推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確保患者從醫(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診(I,C)0·對經(jīng)過規(guī)范抗凝治療3個月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運動耐量受

限的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮進一步

診斷評估(IⅡa,C)。推薦這類患者轉(zhuǎn)

診至肺高血壓和CTEPH專病中心(I,C)o·推薦對延長抗凝治療的患者定期重新評估藥物耐受性和依從性、肝腎功

能以及出血風險(I,C)?！就扑]意見】推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個月內(nèi)進行常規(guī)臨床評估(I,B)。評估是否有子宮出血，并進行治療確保藥物依從性，避免藥物間相互作用，篩查出血相關(guān)危險因素APS篩查：無誘因肺栓塞，特別是既往有動脈、靜脈或小血管血栓形成的患者，

有妊娠并發(fā)癥或自身免疫性疾病或年齡<50歲支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當體育鍛煉及戒煙避孕藥物相關(guān)肺栓塞：停用藥物后考慮調(diào)整抗凝治療時間定期對接受長期抗凝治療的患者進行出血風險評估，并以此確定合適的治療

時間系統(tǒng)評估心血管風險，尤其是對無誘因肺栓塞和(或)肥胖患者行心肺運動試驗，評估肺栓塞患者是否存在持續(xù)性呼吸困難或右心衰竭癥狀；

若伴持續(xù)性呼吸困難及右心衰竭癥狀需篩查CTEPH;因焦慮或抑郁導(dǎo)致功能無

法完全恢復(fù)的患者，需考慮提供心理支持建議既往避孕藥物相關(guān)性肺栓塞患者，在未來妊娠期、產(chǎn)前和產(chǎn)后接受血栓預(yù)

防性治療定期評估出血風險，當出現(xiàn)新的可變危險因素或出血風險等級發(fā)生較大改變

時，應(yīng)采取適當措施，并確保藥物使用依從性限制急性心血管疾病合并肺栓塞患者抗血小板聚集及抗凝藥物重疊使用時間；

停止抗血小板聚集藥物治療后，繼續(xù)足劑量口服抗凝藥支持肺栓塞患者保持健康生活方式，包括適當體育活動女性肺栓塞患者治療出血風險管理遺傳性及獲得性血栓形成運動和生活方式及旅行女性肺栓塞患者治療出血風險管理心血管危險因素管理肺栓塞后綜合征女性肺栓塞患者治療出血風險管理心血管危險因素運動、生活方式及旅行第1周3個月時長期急性肺栓塞后整體管理方法(圖9)八、特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療1.

急性肺栓塞與妊娠2.

急性肺栓塞與腫瘤3.

急性肺栓塞和易栓癥4.急性肺栓塞和新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)5.

急性肺栓塞和矛盾栓塞推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷。ⅡaB推薦對有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應(yīng)用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷。ⅡaB應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA(低輻射劑量方案)來排除妊娠期肺栓塞。ⅡaC推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長期抗凝治療首選小劑量低分子肝素。工B妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療。ⅡaC不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs.ⅡaC