醫(yī)院感染控制手冊(cè)前言本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，明確感染防控核心措施、重點(diǎn)部門管理要求及應(yīng)急處置流程，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、后勤人員及管理人員提供實(shí)用操作指引，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。本手冊(cè)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可結(jié)合實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整執(zhí)行。第一章醫(yī)院感染概述1.1定義與范疇醫(yī)院感染（Hospital-AcquiredInfection，HAI）指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，涵蓋住院期間發(fā)生的感染及出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病且與住院診療相關(guān)的感染（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）；但不包含患者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬此范疇。1.2感染分類按感染源分類：內(nèi)源性感染：由患者自身攜帶的正常菌群或條件致病菌引發(fā)（如長期臥床患者的墜積性肺炎）。外源性感染（交叉感染）：由醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、其他患者或醫(yī)務(wù)人員攜帶的病原體傳播導(dǎo)致（如多重耐藥菌在科室間的傳播）。按感染部位分類：常見類型包括呼吸道感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）、手術(shù)部位感染、泌尿道感染（多與導(dǎo)尿操作相關(guān)）、血流感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）等。1.3醫(yī)院感染的危害醫(yī)院感染會(huì)延長患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，加重患者痛苦與死亡風(fēng)險(xiǎn)；還可能引發(fā)社會(huì)對(duì)醫(yī)院診療安全的質(zhì)疑，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)，甚至在特殊情況下（如新發(fā)傳染?。┮l(fā)公共衛(wèi)生事件。第二章感染防控核心措施2.1手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液/分泌物/排泄物后、接觸患者周圍環(huán)境后、脫除防護(hù)用品后。手衛(wèi)生方法：流動(dòng)水洗手：采用七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），揉搓時(shí)間不少于15秒（適用于手部有可見污染時(shí)）。速干手消毒：取足量速干手消毒劑于掌心，按七步洗手法揉搓至干燥（適用于手部無可見污染且非疑似/確診新冠等呼吸道傳染病患者診療時(shí)）。手衛(wèi)生設(shè)施配置：診療區(qū)域應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭）、速干手消毒劑（放置于診療床旁、走廊等方便取用的位置），并定期檢查設(shè)施完好性與手消毒劑有效性。2.2消毒與滅菌管理2.2.1清潔、消毒、滅菌的區(qū)別清潔：去除物體表面的污垢、有機(jī)物，減少微生物數(shù)量（如病房地面的日常清掃）。消毒：殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無害化水平（如物體表面的含氯消毒劑擦拭）。滅菌：殺滅或清除傳播媒介上的所有微生物（包括細(xì)菌芽孢）（如手術(shù)器械的壓力蒸汽滅菌）。2.2.2常用消毒滅菌方法物理方法：壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的器械（如手術(shù)器械、玻璃器皿），滅菌效果需結(jié)合物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)（生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行，使用嗜熱脂肪桿菌芽孢作為指示菌）。紫外線消毒：適用于空氣和物體表面消毒，消毒時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗、人員回避，時(shí)間不少于30分鐘，每周用酒精擦拭燈管?；瘜W(xué)方法：含氯消毒劑：常用濃度為500mg/L（日常環(huán)境消毒）、2000mg/L（感染性廢物容器消毒），現(xiàn)配現(xiàn)用，作用30分鐘后需用清水擦拭（對(duì)金屬有腐蝕性，慎用）。75%醫(yī)用酒精：適用于皮膚、小型醫(yī)療器械（如體溫槍、聽診器）的擦拭消毒，易燃，需遠(yuǎn)離明火。2.2.3器械與環(huán)境消毒要求醫(yī)療器械：進(jìn)入人體無菌組織、器官的器械（如人工關(guān)節(jié)）必須滅菌；接觸皮膚、黏膜的器械（如胃鏡）需達(dá)到高水平消毒；復(fù)用器械需嚴(yán)格遵循“回收-清洗-消毒-滅菌-發(fā)放”流程。環(huán)境消毒：空氣：普通病房采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)（每日2-3次，每次30分鐘）；感染性疾病科病房可采用空氣消毒機(jī)（人機(jī)共處型），每日消毒2次，每次1小時(shí)。物體表面：高頻接觸表面（如床欄、床頭柜）每日至少清潔消毒2次，采用含氯消毒劑擦拭；地面采用濕式清掃，污染時(shí)立即消毒。2.3隔離技術(shù)規(guī)范2.3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）均視為具有傳染性，采取以下防護(hù)措施：手衛(wèi)生：接觸患者或其周圍環(huán)境后及時(shí)進(jìn)行。個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）：根據(jù)操作類型選擇（如接觸血液、體液時(shí)戴手套；可能發(fā)生噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡、口罩、隔離衣）。安全注射：使用一次性注射器，做到“一人一針一管一用一滅菌”。2.3.2額外預(yù)防（基于傳播途徑）接觸隔離：適用于多重耐藥菌感染、皮膚感染（如帶狀皰疹）等患者?；颊甙仓糜趩伍g或同病種患者同室；醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)戴手套、穿隔離衣；患者用品專用，出院后進(jìn)行終末消毒。飛沫隔離：適用于流感、百日咳等經(jīng)飛沫傳播的疾病。患者安置于單間或同病種患者同室；醫(yī)護(hù)人員佩戴醫(yī)用外科口罩，與患者保持1米以上距離；患者外出檢查時(shí)佩戴口罩?？諝飧綦x：適用于肺結(jié)核、新冠等經(jīng)空氣傳播的疾病?；颊甙仓糜谪?fù)壓病房；醫(yī)護(hù)人員佩戴N95及以上防護(hù)口罩，穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡等；患者嚴(yán)格限制外出，外出時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。2.4醫(yī)療廢物管理2.4.1分類收集感染性廢物：被患者血液、體液污染的物品（如棉球、紗布），用雙層黃色醫(yī)療廢物袋盛裝，袋口扎緊。損傷性廢物：醫(yī)用銳器（如針頭、手術(shù)刀），放入防滲漏、防銳器穿透的專用利器盒，裝滿3/4時(shí)封閉。病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，胎盤等，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋盛裝，低溫暫存后交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。藥物性廢物：過期、變質(zhì)的抗菌藥物，疫苗等，單獨(dú)收集，交由專門機(jī)構(gòu)處理。化學(xué)性廢物：廢棄的化學(xué)試劑（如甲醛、汞），分類收集后交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。2.4.2轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物由專人每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查包裝完整性，使用專用工具（如防滲漏推車），避免遺撒。暫存：暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日消毒，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過48小時(shí)（病理性廢物不超過24小時(shí)）。第三章重點(diǎn)部門感染防控3.1手術(shù)室感染防控3.1.1環(huán)境管理手術(shù)室分為潔凈區(qū)（如手術(shù)間）、準(zhǔn)潔凈區(qū)（如器械準(zhǔn)備間）、污染區(qū)（如更衣室）。潔凈手術(shù)間根據(jù)用途分為不同級(jí)別（如I級(jí)用于關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù)，空氣潔凈度≥百級(jí)），每月監(jiān)測(cè)空氣細(xì)菌數(shù)（沉降法，I級(jí)手術(shù)間≤1.5cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）。手術(shù)間溫度保持在22-25℃，濕度40%-60%。3.1.2器械與人員管理器械：手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌，腔鏡器械等不耐熱器械可采用低溫等離子滅菌；植入物（如人工關(guān)節(jié)）需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格后方可使用。人員：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室需更換手術(shù)衣、帽、口罩、鞋，修剪指甲、去除首飾；手術(shù)前進(jìn)行外科手消毒（用洗手液按七步洗手法揉搓2分鐘，再用無菌水沖洗后，取無菌手消毒劑揉搓至干燥）。3.1.3患者管理手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，采用剃毛刀（避免刮傷皮膚）或脫毛劑；術(shù)中保持患者體溫（使用加溫毯、加溫輸液等），減少低體溫引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行定期觀察，記錄有無紅腫、滲液等感染征象。3.2重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染防控3.2.1患者管理患者安置：多重耐藥菌感染、免疫力極低患者優(yōu)先安置于單間；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）高風(fēng)險(xiǎn)患者采用半臥位（床頭抬高30°-45°）。導(dǎo)管相關(guān)感染防控：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：嚴(yán)格無菌操作置管，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，敷料潮濕、松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，輸液接頭每周消毒（使用酒精棉片揉搓15秒）。導(dǎo)尿管：采用密閉式引流，每日評(píng)估拔管必要性，保持尿道口清潔（用溫水或0.05%碘伏擦拭），集尿袋低于膀胱水平，避免反流。3.2.2環(huán)境與設(shè)備管理環(huán)境：高頻接觸表面（如監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵表面）每班次清潔消毒；床單元終末消毒（患者轉(zhuǎn)出后，采用含氯消毒劑擦拭床欄、床墊，必要時(shí)進(jìn)行紫外線消毒）。設(shè)備：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），濕化水使用無菌水，每日更換；聽診器、血壓計(jì)等專用，用后消毒。3.3檢驗(yàn)科感染防控3.3.1標(biāo)本處理接收標(biāo)本時(shí)檢查容器完整性，有溢灑時(shí)立即用含氯消毒劑覆蓋消毒；處理標(biāo)本（如離心、涂片）時(shí)在生物安全柜內(nèi)操作，佩戴手套、口罩，必要時(shí)穿隔離衣。3.3.2實(shí)驗(yàn)室消毒臺(tái)面：每日工作結(jié)束后用含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)立即消毒。儀器：如血培養(yǎng)儀、生化分析儀，按照說明書進(jìn)行清潔消毒，避免交叉污染。3.3.3醫(yī)療廢物處置實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的感染性廢物（如標(biāo)本、培養(yǎng)皿）放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，銳器放入利器盒，與其他部門醫(yī)療廢物一同轉(zhuǎn)運(yùn)。3.4消毒供應(yīng)中心感染防控3.4.1流程管理回收：使用專用密閉容器回收污染器械，注明污染程度（如“朊病毒污染器械”需單獨(dú)處理）。清洗：采用機(jī)械清洗（如清洗消毒器）或手工清洗（復(fù)雜器械），清洗后器械應(yīng)無血漬、污漬；手工清洗時(shí)戴厚乳膠手套、護(hù)目鏡，防止銳器傷。消毒與滅菌：根據(jù)器械材質(zhì)選擇滅菌方式，滅菌后器械包外化學(xué)指示物變色，包內(nèi)化學(xué)指示物合格；植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。發(fā)放：滅菌物品存放于無菌物品存放間（溫度低于24℃，濕度低于70%），發(fā)放時(shí)遵循“先進(jìn)先出”原則，檢查包裝完整性。3.4.2質(zhì)量監(jiān)測(cè)清洗質(zhì)量：每月抽查清洗后的器械，采用目測(cè)或帶光源放大鏡檢查，無殘留污染物為合格。滅菌質(zhì)量：物理監(jiān)測(cè)（滅菌過程的溫度、壓力、時(shí)間）每鍋次進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測(cè)每包次進(jìn)行；生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行（植入物滅菌生物監(jiān)測(cè)每批次進(jìn)行）。第四章感染監(jiān)測(cè)與暴發(fā)處置4.1感染監(jiān)測(cè)方法4.1.1目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）或高風(fēng)險(xiǎn)操作（如導(dǎo)管置入、手術(shù)）開展，如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)（統(tǒng)計(jì)不同手術(shù)類型的感染率、危險(xiǎn)因素）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)（計(jì)算每千導(dǎo)管日感染率）。監(jiān)測(cè)人員定期查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，與臨床醫(yī)護(hù)溝通，收集感染病例信息。4.1.2綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)全院住院患者進(jìn)行感染率監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)全院醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率（漏報(bào)率應(yīng)低于10%）。監(jiān)測(cè)周期一般為1年，通過回顧性調(diào)查（查閱出院病歷）與前瞻性調(diào)查（床旁查看患者、詢問醫(yī)護(hù)）結(jié)合的方式開展。4.2醫(yī)院感染暴發(fā)處置4.2.1暴發(fā)定義短時(shí)間內(nèi)（通常為1周內(nèi)），同一科室或區(qū)域出現(xiàn)≥3例同源（病原體相同或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)密切）的醫(yī)院感染病例；或某種感染的發(fā)病率顯著高于歷年同期水平。4.2.2處置流程報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告；感染管理部門核實(shí)后，向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告（如為法定傳染病，需同時(shí)報(bào)告疾控部門）。調(diào)查：組建調(diào)查小組（含感控、臨床、微生物、護(hù)理人員），開展以下工作：病例定義：明確感染的時(shí)間、地點(diǎn)、人群、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。病例搜索：通過查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、床旁排查，找出所有符合病例定義的患者。流行病學(xué)調(diào)查：繪制時(shí)間、空間、人群分布曲線，追溯感染源（如污染的器械、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員）、傳播途徑（接觸、空氣、飛沫）、易感人群（免疫低下、長期住院患者）。微生物學(xué)檢測(cè)：采集患者標(biāo)本、環(huán)境標(biāo)本（如物體表面、空氣）、醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本，進(jìn)行病原體分離鑒定，判斷同源性。控制措施：加強(qiáng)消毒：對(duì)污染環(huán)境、器械進(jìn)行強(qiáng)化消毒（如使用含氯消毒劑濃度加倍，延長作用時(shí)間）。隔離患者：將感染患者或疑似患者隔離，必要時(shí)暫停接收新患者。追溯感染鏈：對(duì)可能被污染的環(huán)節(jié)（如醫(yī)療器械滅菌過程、醫(yī)務(wù)人員操作）進(jìn)行追溯，整改漏洞?？咕幬锕芾恚焊鶕?jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免濫用導(dǎo)致耐藥菌傳播?？偨Y(jié)與改進(jìn)：暴發(fā)控制后，分析原因，制定整改措施（如完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)、改進(jìn)流程），向相關(guān)部門匯報(bào)，并跟蹤整改效果。第五章人員管理與培訓(xùn)5.1職責(zé)分工5.1.1感控專職人員監(jiān)測(cè)管理：設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)方案，收集、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告，提出改進(jìn)建議。技術(shù)指導(dǎo)：對(duì)臨床科室的消毒滅菌、隔離技術(shù)等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，解決感控難題（如特殊病原體感染的防護(hù)）。培訓(xùn)考核：制定培訓(xùn)計(jì)劃，開展感控知識(shí)與技能培訓(xùn)，考核培訓(xùn)效果，確保醫(yī)護(hù)人員掌握核心措施。5.1.2臨床醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行感染防控措施：嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)等，規(guī)范操作（如無菌操作、導(dǎo)管維護(hù)）。感染病例報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似病例），24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）立即報(bào)告。參與監(jiān)測(cè)與暴發(fā)處置：配合感控人員開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，暴發(fā)時(shí)提供患者信息、操作流程等資料。5.1.3后勤人員環(huán)境清潔：按照感控要求清潔消毒醫(yī)療區(qū)域（如地面、衛(wèi)生間、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)），定期更換濾網(wǎng)，保證通風(fēng)良好。醫(yī)療廢物處置：按分類要求收集、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，維護(hù)暫存點(diǎn)設(shè)施，做好個(gè)人防護(hù)（如戴手套、口罩）。5.2培訓(xùn)管理5.2.1培訓(xùn)內(nèi)容理論知識(shí)：醫(yī)院感染定義、分類、流行病學(xué)，消毒滅菌原理，隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)療廢物管理要求等。操作技能：七步洗手法、外科手消毒、穿脫防護(hù)服、醫(yī)療器械清洗滅菌操作等。案例分析：結(jié)合醫(yī)院感染暴發(fā)案例，分析原因、處置流程與整改措施，提升應(yīng)急處置能力。5.2.2培訓(xùn)方式與考核培訓(xùn)方式：新員工崗前培訓(xùn)（集中授課+現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操）；在職人員定期培訓(xùn)（每半年1次，采用線上+線下結(jié)合方式）；專項(xiàng)培訓(xùn)（如疫情期間的防護(hù)培訓(xùn)、新規(guī)范解讀培訓(xùn)）。考核：理論考核（選擇題、案例分析題）與操作考核（如手衛(wèi)生操作、穿脫隔離衣）結(jié)合，考核不合格者補(bǔ)考，直至合格。第六章制度與應(yīng)急預(yù)案6.1核心制度6.1.1手衛(wèi)生制度明確手衛(wèi)生管理職責(zé)（感控部門監(jiān)督、科室主任/護(hù)士長落實(shí)），規(guī)定手衛(wèi)生設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，將