2025年大內(nèi)科模擬[各科室]含答案一、呼吸內(nèi)科患者男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”就診。既往吸煙史40年，20支/日。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/80mmHg，神志清楚，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT示雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺下葉可見斑片狀高密度影。問題1：該患者血?dú)夥治鎏崾竞畏N類型酸堿失衡及呼吸衰竭？答案：失代償性呼吸性酸中毒（pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg，HCO??代償性升高但未達(dá)完全代償標(biāo)準(zhǔn)）；II型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg）。問題2：首要的治療措施是什么？答案：①低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞；②經(jīng)驗(yàn)性抗感染（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，如三代頭孢或呼吸喹諾酮類）；③支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入，如沙丁胺醇+異丙托溴銨）；④無創(chuàng)正壓通氣（改善通氣，降低PaCO?）；⑤必要時(shí)靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mg/d，療程5-7天）。二、消化內(nèi)科患者女性，52歲，乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。1小時(shí)前無誘因嘔鮮血2次，總量約600ml，伴頭暈、心悸。查體：P118次/分，BP85/50mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣，腹膨隆，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。急診查Hb62g/L，PLT55×10?/L，PT18秒（正常對(duì)照12秒），血氨58μmol/L（正常＜50）。問題1：最可能的診斷及出血原因？答案：上消化道大出血（失血性休克）；乙肝肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血（最常見誘因，結(jié)合乙肝病史、門脈高壓體征及急性大量嘔血表現(xiàn)）。問題2：需立即采取的關(guān)鍵治療措施？答案：①快速液體復(fù)蘇（先晶體液如乳酸林格液，后膠體液，維持收縮壓≥90mmHg）；②輸血（目標(biāo)Hb≥70g/L，優(yōu)先輸注紅細(xì)胞懸液，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿糾正凝血異常）；③藥物止血（生長抑素及其類似物如奧曲肽，首劑100μg靜推，后25-50μg/h持續(xù)泵入，降低門脈壓力）；④急診胃鏡檢查（24小時(shí)內(nèi)明確出血部位，可行內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射止血）；⑤預(yù)防肝性腦?。ㄈ楣强诜峄c道，限制蛋白攝入，必要時(shí)門冬氨酸鳥氨酸降氨）。三、心血管內(nèi)科患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)”急診就診。疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片無緩解。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；糖尿病病史5年，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查體：P96次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺底可聞及少許濕啰音，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/ml（正常＜0.04）。問題1：該患者的診斷及危險(xiǎn)分層？答案：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；KillipII級(jí)（肺部濕啰音范圍＜1/2肺野），屬于中高危組。問題2：若患者就診醫(yī)院為具備PCI條件的中心，首選的再灌注治療方式及注意事項(xiàng)？答案：首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），需在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳2小時(shí)內(nèi)）完成。注意事項(xiàng)：①術(shù)前立即給予負(fù)荷量抗血小板藥物（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服）；②術(shù)中優(yōu)先處理罪犯血管，必要時(shí)應(yīng)用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）支持；③術(shù)后強(qiáng)化抗血小板（替格瑞洛90mgbid）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂（阿托伐他汀40mgqn）及控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg，優(yōu)先ACEI/ARB）、血糖（空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。四、內(nèi)分泌科患者女性，28歲，1型糖尿病病史10年，自行停用胰島素3天。2小時(shí)前出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴呼吸深快，意識(shí)模糊。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，皮膚干燥，呼氣有爛蘋果味。隨機(jī)血糖35.2mmol/L，血酮體（β-羥丁酸）5.8mmol/L（正常＜0.3），血?dú)夥治觯簆H7.18，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。問題1：該患者的診斷及分期？答案：糖尿病酮癥酸中毒（DKA），重度（pH＜7.2，HCO??＜10mmol/L）。問題2：補(bǔ)液及胰島素治療的具體方案？答案：①補(bǔ)液：首先輸注0.9%氯化鈉注射液，第1小時(shí)1000ml（15-20ml/kg/h），第2-3小時(shí)500ml/h，之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1:2-1:4）；②胰島素：采用小劑量持續(xù)靜脈輸注，初始0.1U/kg/h（如體重60kg則6U/h），血糖下降速度以每小時(shí)3.9-6.1mmol/L為宜；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L且酮體轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正后，過渡為皮下注射胰島素。五、腎內(nèi)科患者男性，58歲，慢性腎炎病史10年，近3個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲減退，夜尿3-4次/夜。查體：BP165/105mmHg，貧血貌，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Scr780μmol/L（eGFR12ml/min/1.73m2），Hb72g/L（MCV88fl，MCH30pg），血清鐵蛋白45μg/L（正常30-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度18%（正常20-50%），血磷1.9mmol/L（正常0.81-1.45），iPTH420pg/ml（正常15-65）。問題1：該患者貧血的主要原因及類型？答案：腎性貧血（慢性腎臟病相關(guān)貧血），主要因腎臟促紅細(xì)胞提供素（EPO）分泌減少，同時(shí)合并缺鐵（鐵蛋白＜100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%提示功能性缺鐵）、炎癥及紅細(xì)胞壽命縮短。問題2：糾正貧血及控制并發(fā)癥的核心治療？答案：①EPO治療：起始劑量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次，目標(biāo)Hb110-120g/L（不超過130g/L）；②補(bǔ)鐵：靜脈鐵優(yōu)先（如蔗糖鐵100mg，每周2-3次，直至鐵蛋白≥100μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%）；③控制血壓：目標(biāo)＜140/90mmHg（尿蛋白＞1g/d者＜130/80mmHg），首選ACEI/ARB（如纈沙坦80mgqd，監(jiān)測(cè)Scr及血鉀）；④調(diào)節(jié)鈣磷代謝：限制磷攝入（＜800mg/d），使用磷結(jié)合劑（碳酸鑭或司維拉姆），活性維生素D（骨化三醇0.25μgqd，根據(jù)iPTH調(diào)整）；⑤準(zhǔn)備腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析）。六、神經(jīng)內(nèi)科患者女性，70歲，晨起時(shí)被家人發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、言語含糊，癥狀持續(xù)未緩解。既往房顫病史5年，未規(guī)律抗凝。查體：BP155/95mmHg，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。頭CT未見明顯高密度影（發(fā)病3小時(shí)），NIHSS評(píng)分9分。問題1：該患者的診斷及最可能的病因？答案：急性缺血性腦卒中（非心源性？不，房顫為心源性栓塞高危因素）；心源性腦栓塞（房顫導(dǎo)致左心房附壁血栓脫落）。問題2：靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及具體方案？答案：適應(yīng)癥：①發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)；②年齡18-80歲；③NIHSS評(píng)分4-25分；④頭CT排除腦出血；⑤患者或家屬簽署知情同意。禁忌癥：①近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史；②近21天有消化道或泌尿系出血；③近7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；④血壓＞185/110mmHg未控制；⑤血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；⑥CT顯示早期大面積腦梗死（低密度影＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。方案：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大劑量90mg），10%劑量（9mg）靜脈推注，剩余90%（81mg）在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。七、血液內(nèi)科患者女性，38歲，因“乏力、頭暈3個(gè)月”就診。近1年月經(jīng)量增多（約80ml/周期），喜食冰渣。查體：面色蒼白，甲床蒼白，舌乳頭萎縮，指甲凹陷呈“匙狀甲”。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb68g/L，MCV72fl，MCH21pg，MCHC280g/L；血清鐵4.5μmol/L（正常10.7-27），總鐵結(jié)合力78μmol/L（正常44.7-71.6），鐵蛋白8μg/L（正常12-150）；糞便隱血（-）。問題1：最可能的診斷及確診依據(jù)？答案：缺鐵性貧血（IDA）；依據(jù)：小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），血清鐵降低、總鐵結(jié)合力升高、鐵蛋白降低，結(jié)合月經(jīng)過多（慢性失血）及異食癖（缺鐵典型表現(xiàn)）。問題2：補(bǔ)鐵治療的具體方案及療效判斷？答案：①口服鐵劑：首選硫酸亞鐵（0.3gtid）或多糖鐵復(fù)合物（150mg