2025年麻醉科正高試題解析及答案一、單項(xiàng)選擇題解析1.患者男性，72歲，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，既往有COPD病史（FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%），術(shù)前血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?62mmHg，PaCO?55mmHg。關(guān)于術(shù)中通氣策略的選擇，正確的是？A.小潮氣量（4-6ml/kg）+低PEEP（5-8cmH?O）B.大潮氣量（8-10ml/kg）+零PEEPC.小潮氣量（6-8ml/kg）+高PEEP（10-12cmH?O）D.常規(guī)潮氣量（6-8ml/kg）+反比通氣答案：A解析：COPD患者存在氣道陷閉和氣體陷閉，小潮氣量（4-6ml/kg）可減少肺泡過度膨脹，降低氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)；低水平PEEP（5-8cmH?O）可對抗內(nèi)源性PEEP（PEEPi），減少呼吸功并改善通氣/血流比。大潮氣量會加重動態(tài)肺過度充氣，高PEEP可能超過PEEPi閾值導(dǎo)致氣壓傷，反比通氣增加氣道峰壓且COPD患者多存在呼氣性氣流受限，故A為正確選項(xiàng)。2.老年患者（80歲）行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中突發(fā)血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），心率55次/分，SpO?97%（FiO?40%），呼氣末CO?32mmHg。最可能的原因是？A.低血容量性休克B.心源性休克C.麻醉藥物抑制D.肺栓塞答案：C解析：老年患者對麻醉藥物敏感性增高，尤其是靜脈麻醉藥（如丙泊酚）或阿片類藥物（如芬太尼）的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用易導(dǎo)致低血壓伴心率減慢。低血容量性休克多表現(xiàn)為心率增快（代償期），除非嚴(yán)重失血；心源性休克常伴心電圖異常（如ST段改變）或心輸出量降低（需結(jié)合CVP、PCWP判斷）；肺栓塞典型表現(xiàn)為低氧血癥（SpO?下降）、呼氣末CO?驟降（因死腔增加）及血流動力學(xué)波動，與題干不符。故優(yōu)先考慮麻醉藥物抑制。3.關(guān)于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，以下操作錯(cuò)誤的是？A.探頭置于胸鎖乳突肌后緣與前中斜角肌間隙水平B.目標(biāo)神經(jīng)顯示為“蜂窩狀”高回聲結(jié)構(gòu)C.局麻藥注射時(shí)觀察神經(jīng)束是否被藥液包繞D.進(jìn)針方向與探頭長軸垂直（短軸平面）答案：B解析：超聲下臂叢神經(jīng)（頸叢C5-T1）表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，周圍為高回聲神經(jīng)束膜，呈“靶環(huán)征”或“束狀”；“蜂窩狀”高回聲常見于肌腱或韌帶。肌間溝阻滯需定位前中斜角肌間隙，探頭短軸平面顯示更清晰，局麻藥需擴(kuò)散至神經(jīng)周圍形成“暈征”，故B為錯(cuò)誤操作。二、多項(xiàng)選擇題解析1.以下哪些情況需延長困難氣道患者的術(shù)前禁食時(shí)間？（多選）A.胃食管反流病（GERD）B.糖尿病胃輕癱C.妊娠28周D.服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）答案：ABC解析：困難氣道患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)格評估胃排空狀態(tài)。GERD患者存在食管下括約肌功能障礙，胃內(nèi)容物易反流；糖尿病胃輕癱因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃排空延遲；妊娠期（尤其＞20周）因孕激素作用使胃排空減慢，均需延長禁食時(shí)間（固體≥8小時(shí)，清液≥4小時(shí)）。PPI可降低胃酸pH，但不加速胃排空，故不影響禁食時(shí)間延長。2.關(guān)于術(shù)后急性疼痛管理，符合多模式鎮(zhèn)痛原則的是？（多選）A.術(shù)前口服塞來昔布（COX-2抑制劑）B.術(shù)中局部浸潤羅哌卡因C.術(shù)后靜脈輸注芬太尼（持續(xù)泵注）D.術(shù)后使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）答案：ABD解析：多模式鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)聯(lián)合不同作用機(jī)制藥物或方法，減少單一阿片類藥物用量。術(shù)前COX-2抑制劑（塞來昔布）通過抑制前列腺素合成發(fā)揮預(yù)處理鎮(zhèn)痛；局部浸潤局麻藥直接阻斷手術(shù)切口神經(jīng)傳導(dǎo)；PCEA通過硬膜外腔給藥（局麻藥+低劑量阿片類）覆蓋區(qū)域神經(jīng)。持續(xù)泵注芬太尼屬于單一阿片類藥物，不符合“多模式”原則，故C錯(cuò)誤。3.患者術(shù)中出現(xiàn)惡性高熱（MH），需立即采取的措施包括？（多選）A.停止吸入麻醉藥及琥珀膽堿B.靜脈注射丹曲林（Dantrolene）2.5mg/kgC.快速輸注冰鹽水（4℃）15ml/kgD.過度通氣（維持PetCO?25-30mmHg）答案：ABCD解析：惡性高熱的急救核心是終止觸發(fā)因素（吸入麻醉藥、琥珀膽堿）、控制肌強(qiáng)直和高熱、糾正代謝性酸中毒。丹曲林為特異性治療藥物（首劑2.5mg/kg，重復(fù)至癥狀緩解）；冰鹽水輸注（目標(biāo)體溫＜38.5℃）可快速降溫；過度通氣（增加CO?排出）有助于糾正高碳酸血癥（因肌肉代謝亢進(jìn)導(dǎo)致）。三、案例分析題解析患者女性，65歲，體重68kg，因“右肺上葉占位”擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史30年（20支/日），已戒3年。術(shù)前肺功能：FEV12.1L（預(yù)計(jì)值82%），F(xiàn)EV1/FVC68%，DLCO65%預(yù)計(jì)值。心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，ST-T無明顯異常。問題1：術(shù)前評估中需重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素及處理措施？解析：需重點(diǎn)關(guān)注：①肺功能：患者FEV1/FVC68%（提示阻塞性通氣功能障礙），DLCO降低（反映肺彌散功能，與術(shù)后低氧風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)），結(jié)合吸煙史，需行胸部CT評估氣道結(jié)構(gòu)，術(shù)前霧化吸入β?受體激動劑（如沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）改善氣道痙攣，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（如腹式呼吸、吹氣球）；②心血管風(fēng)險(xiǎn)：偶發(fā)房早需排除心肌缺血（可行動態(tài)心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)），控制血壓＜140/90mmHg（避免術(shù)中波動）；③糖尿病：空腹血糖6-7mmol/L控制達(dá)標(biāo)，但需監(jiān)測術(shù)中血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（因術(shù)中應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖波動）；④營養(yǎng)狀態(tài)：長期吸煙可能影響營養(yǎng)吸收，需評估白蛋白水平（＜30g/L需糾正）。問題2：術(shù)中麻醉管理要點(diǎn)？解析：①氣道管理：胸腔鏡手術(shù)需單肺通氣（OLV），選擇合適雙腔支氣管導(dǎo)管（ID35-37Fr），定位后通過纖維支氣管鏡確認(rèn)位置（左主支氣管開口距隆突2-4cm），OLV期間維持FiO?0.4-0.6，潮氣量6-8ml/kg（平臺壓＜30cmH?O），PEEP5cmH?O（改善氧合）；②循環(huán)管理：高血壓患者血管調(diào)節(jié)功能減退，避免血壓劇烈波動（維持MAP65-85mmHg），可選用短效血管活性藥物（如去氧腎上腺素）糾正低血壓，硝酸甘油控制高血壓；③液體管理：肺葉切除患者需限制晶體液輸入（避免肺水腫），以膠體液（如羥乙基淀粉）為主，維持CVP5-8cmH?O；④體溫保護(hù)：胸腔鏡手術(shù)暴露時(shí)間長，使用保溫毯、加熱輸液（37℃）維持核心體溫＞36℃（低體溫增加切口感染、凝血異常風(fēng)險(xiǎn)）；⑤麻醉深度監(jiān)測：聯(lián)合BIS（40-60）和熵指數(shù)（狀態(tài)熵40-60），避免麻醉過深（抑制呼吸）或過淺（應(yīng)激反應(yīng)）。問題3：術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥（SpO?88%，F(xiàn)iO?40%），可能原因及處理？解析：可能原因：①肺不張（OLV后肺泡復(fù)張不全，或痰液阻塞）；②胸腔積液/氣胸（手術(shù)創(chuàng)傷或?qū)Ч芤莆唬?；③心功能不全（液體負(fù)荷過多）；④肺炎（原有COPD基礎(chǔ)）。處理步驟：①立即氧療（面罩高流量吸氧，F(xiàn)iO?60%），行血?dú)夥治觯鞔_PaO?、PaCO?及酸堿平衡）；②胸部聽診（有無呼吸音減弱、濕啰音），床旁胸片或超聲（評估肺實(shí)變、胸腔積液）；③鼓勵(lì)咳嗽排痰（必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰）；④若考慮心功能不全，予利尿劑（呋塞米20mgiv）并監(jiān)測CVP；⑤胸腔積液量＞300ml需胸腔穿刺引流；⑥經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢呋辛）預(yù)防感染。問題4：術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇及注意事項(xiàng)？解析：推薦多模式鎮(zhèn)痛：①區(qū)域阻滯：超聲引導(dǎo)下胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（T4-T6間隙置管，0.15%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼，背景劑量5ml/h，PCA2ml/次，鎖定時(shí)間15min），可有效覆蓋胸壁切口痛；②非甾體抗炎藥（NSAIDs）：術(shù)后6小時(shí)口服塞來昔布200mgqd（注意消化道副作用，患者有糖