不穩(wěn)定型心絞痛診療指南(2025年版)不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAngina，UA）是急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）的重要亞型，指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，以心肌缺血癥狀新發(fā)、原有癥狀惡化或靜息狀態(tài)下發(fā)作為特征。其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，伴血小板激活、血栓形成及冠脈血流減少，但未達(dá)到心肌細(xì)胞不可逆損傷的程度（即心肌肌鈣蛋白未顯著升高）。2025年版診療指南結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，從診斷、危險(xiǎn)分層到個(gè)體化治療提出系統(tǒng)性規(guī)范，旨在降低心肌梗死、心源性猝死等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。一、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)UA的核心癥狀為心肌缺血性胸痛，需重點(diǎn)關(guān)注癥狀的“不穩(wěn)定性”特征：①新發(fā)嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）；②原有穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（>20分鐘）、誘發(fā)閾值顯著降低（輕微活動(dòng)甚至靜息狀態(tài)下發(fā)作）；③近2周內(nèi)靜息或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛；④近期因心絞痛接受過藥物或血運(yùn)重建治療后再次發(fā)作。胸痛性質(zhì)多為壓迫感、緊縮感或燒灼感，可放射至肩背、下頜或左臂，常伴出汗、惡心、呼吸困難或乏力。需注意不典型表現(xiàn)，如糖尿病、老年或女性患者可能僅表現(xiàn)為乏力、上腹痛或呼吸困難，易被誤診。輔助檢查核心要點(diǎn)：1.心電圖（ECG）：初始及癥狀發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)ECG是關(guān)鍵。約50%-70%患者存在ST段壓低（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.1mV）的動(dòng)態(tài)演變（24小時(shí)內(nèi)變化≥1mm）；部分患者可無ST-T改變（約20%），但不能排除診斷。需與陳舊性心肌梗死、左室肥厚等鑒別。2.心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是核心指標(biāo)。UA患者h(yuǎn)s-cTn通常正?；蜉p度升高（未超過第99百分位上限的2倍），若超過則需考慮非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。推薦采用0-1小時(shí)快速檢測(cè)流程：就診時(shí)（0小時(shí)）及1小時(shí)后檢測(cè)hs-cTn，若兩次均<第99百分位且絕對(duì)值變化<20%（低敏檢測(cè)為50%），可排除急性心肌梗死；若升高或動(dòng)態(tài)變化顯著，需結(jié)合臨床判斷。3.其他檢查：心臟超聲可評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)異常（提示缺血區(qū)域）及左室功能；冠脈CT血管造影（CTA）適用于低-中危患者（TIMI評(píng)分≤3），可快速排除冠脈嚴(yán)重狹窄（陰性預(yù)測(cè)值>95%）；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或高?；颊撸瑧?yīng)直接行冠脈造影。二、危險(xiǎn)分層與臨床決策危險(xiǎn)分層是制定治療策略的基礎(chǔ)，需整合臨床特征、生物標(biāo)志物及影像信息。1.經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)-TIMI評(píng)分（心肌梗死溶栓試驗(yàn)評(píng)分）：適用于急診快速評(píng)估，包含年齡≥65歲、3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史）、已知冠心病史（冠脈狹窄≥50%）、過去72小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24小時(shí)內(nèi)≥2次）、ST段偏移、心肌損傷標(biāo)志物升高7項(xiàng)指標(biāo)，總分0-7分。評(píng)分≥3分提示高風(fēng)險(xiǎn)（2周內(nèi)死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)>8%）。-GRACE評(píng)分（全球急性冠脈事件注冊(cè)評(píng)分）：預(yù)測(cè)6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)，整合年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)、ST段偏移、心肌損傷標(biāo)志物升高及心臟驟停史等變量，總分≥140分為高危（死亡風(fēng)險(xiǎn)>8%）。2.新型生物標(biāo)志物與影像整合-肌鈣蛋白動(dòng)力學(xué)：hs-cTn在3小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)變化（ΔcTn）>20%（高敏檢測(cè)）或50%（低敏檢測(cè)）提示斑塊不穩(wěn)定，需積極干預(yù)。-NT-proBNP：升高（>300pg/mL）提示心肌缺血合并心功能不全，與遠(yuǎn)期不良事件相關(guān)。-炎癥標(biāo)志物：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）>3mg/L、白細(xì)胞介素-6（IL-6）升高反映斑塊炎癥活動(dòng)，可輔助判斷風(fēng)險(xiǎn)。-冠脈功能學(xué)評(píng)估：對(duì)于造影顯示臨界病變（狹窄50%-70%），推薦血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或血管內(nèi)超聲（IVUS）評(píng)估，F(xiàn)FR≤0.8提示缺血相關(guān)，需血運(yùn)重建。三、急性期治療目標(biāo)：快速緩解缺血癥狀、抑制血栓進(jìn)展、預(yù)防心肌梗死及死亡。（一）抗缺血治療1.硝酸酯類藥物：首選舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），5分鐘內(nèi)可重復(fù)1次（最多3次）；若癥狀持續(xù)，靜脈輸注硝酸甘油（起始5-10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓≥90mmHg）。需注意：①避免與磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）聯(lián)用（可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓）；②連續(xù)使用24-48小時(shí)需間隔6-8小時(shí)無藥期，防止耐藥性。2.β受體阻滯劑：無禁忌證（如嚴(yán)重心動(dòng)過緩、哮喘、心源性休克）時(shí)應(yīng)盡早使用，目標(biāo)靜息心率55-60次/分。首選脂溶性藥物（如美托洛爾琥珀酸酯、比索洛爾），起始小劑量（如美托洛爾25mgbid），逐步滴定至目標(biāo)劑量。3.鈣通道阻滯劑（CCB）：用于β受體阻滯劑禁忌或效果不佳者。優(yōu)先選擇非二氫吡啶類（地爾硫?、維拉帕米），可抑制冠脈痙攣并降低心肌耗氧；二氫吡啶類（如氨氯地平）需與β受體阻滯劑聯(lián)用（避免反射性心動(dòng)過速），禁用短效制劑（如硝苯地平片）。4.尼可地爾：作為ATP敏感鉀通道開放劑，可擴(kuò)張冠脈微血管，適用于合并微血管心絞痛或?qū)ο跛狨ヮ惒荒褪苷撸?-10mgtid）。（二）抗栓治療抗栓是UA治療的核心，需平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)）。1.抗血小板治療-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：所有無禁忌證患者均應(yīng)起始阿司匹林（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75-100mgqd）聯(lián)合P2Y12抑制劑。P2Y12抑制劑選擇：-高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如GRACE評(píng)分≥140、糖尿病、多支病變）：優(yōu)先替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid），其抗血小板作用強(qiáng)于氯吡格雷且不受CYP2C19基因多態(tài)性影響；-高出血風(fēng)險(xiǎn)或替格瑞洛不耐受（如呼吸困難）：選擇氯吡格雷（負(fù)荷劑量300-600mg，維持劑量75mgqd）；-接受PCI患者：術(shù)中可靜脈使用坎格瑞洛（30μg/kg負(fù)荷+4μg/kg/min維持），適用于需快速起效或氯吡格雷抵抗者。-DAPT療程：無高出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦至少12個(gè)月；出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3）可縮短至6個(gè)月，后續(xù)單藥阿司匹林維持。2.抗凝治療-所有UA患者均需抗凝（除非計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)CABG）。-普通肝素（UFH）：需監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)50-70秒），適用于擬行PCI患者（術(shù)中需追加劑量）；-低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（1mg/kgq12h皮下注射），無需監(jiān)測(cè)，腎功能不全（eGFR<30ml/min）需減量；-磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）：選擇性Xa因子抑制劑，出血風(fēng)險(xiǎn)低（尤其顱內(nèi)出血），適用于保守治療患者（2.5mgqd），但PCI時(shí)需追加UFH（50-85U/kg）以減少導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)；-比伐盧定（Bivalirudin）：直接凝血酶抑制劑，適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者行PCI（0.75mg/kg負(fù)荷+1.75mg/kg/h維持，術(shù)后0.2mg/kg/h維持3-4小時(shí)）。（三）血運(yùn)重建策略根據(jù)危險(xiǎn)分層決定侵入性策略（冠脈造影+PCI/CABG）或保守治療。1.早期侵入性策略（24小時(shí)內(nèi)）：適用于以下高風(fēng)險(xiǎn)患者：-GRACE評(píng)分>140或TIMI評(píng)分≥4分；-持續(xù)或反復(fù)缺血癥狀（藥物難以控制）；-hs-cTn顯著升高（>第99百分位5倍）；-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、心源性休克）或新出現(xiàn)二尖瓣反流/室間隔穿孔；-動(dòng)態(tài)ECG提示ST段壓低≥2mm或短暫ST段抬高。2.延遲侵入性策略（24-72小時(shí)）：中風(fēng)險(xiǎn)患者（如TIMI評(píng)分2-3分、hs-cTn輕度升高、靜息心絞痛已緩解），需在藥物穩(wěn)定后行冠脈造影。3.保守治療：僅適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者（TIMI評(píng)分0-1分、無缺血癥狀復(fù)發(fā)、ECG無動(dòng)態(tài)變化、hs-cTn陰性），但需密切觀察并在出院前完成功能學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注顯像），若存在缺血證據(jù)仍需血運(yùn)重建。冠脈造影與血運(yùn)重建選擇：-左主干狹窄≥50%或前降支近段狹窄≥70%伴多支病變，推薦CABG（尤其SYNTAX評(píng)分≥33分）；-單支或雙支病變（SYNTAX評(píng)分≤22分），優(yōu)先PCI（新一代藥物洗脫支架，如雷帕霉素或紫杉醇涂層）；-糖尿病合并多支病變，CABG優(yōu)于PCI（5年死亡率更低）。四、并發(fā)癥處理與特殊人群管理（一）常見并發(fā)癥1.急性心力衰竭：表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、肺底濕啰音，需予呋塞米（20-40mg靜推）、硝酸甘油靜脈輸注（降低前負(fù)荷），嚴(yán)重者予無創(chuàng)通氣或氣管插管；伴低血壓時(shí)可聯(lián)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。2.心律失常：-室性早搏或非持續(xù)性室速：密切觀察，避免過度干預(yù)；持續(xù)性室速（>30秒）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，立即電復(fù)律（100-200J同步）；-房顫：控制心室率（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB），評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分需抗凝，優(yōu)先新型口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班）。3.心源性休克：需機(jī)械循環(huán)支持（IABP或ECMO），同時(shí)緊急冠脈造影并血運(yùn)重建（PCI或CABG）。（二）特殊人群1.老年患者（>75歲）：多合并腎功能減退、出血風(fēng)險(xiǎn)高，需調(diào)整藥物劑量（如替格瑞洛減至60mgbid，依諾肝素0.75mg/kgq12h），避免過度抗栓；血運(yùn)重建需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（如預(yù)期壽命<5年者謹(jǐn)慎選擇CABG）。2.糖尿病患者：強(qiáng)化血糖控制（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），避免低血糖（HbA1c目標(biāo)7.0%）；優(yōu)先選擇替格瑞洛（改善糖尿病患者預(yù)后），冠脈病變復(fù)雜者推薦CABG。3.慢性腎臟?。–KD，eGFR<60ml/min）：減少對(duì)比劑用量（<5ml/kg），術(shù)前術(shù)后充分水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，術(shù)前3小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)）；避免使用磺達(dá)肝癸鈉（eGFR<30ml/min禁用），LMWH需減量（如依諾肝素0.5mg/kgqd）。五、出院后管理與二級(jí)預(yù)防目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。1.藥物治療：-DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）維持至少6-12個(gè)月（根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整）；-他汀類藥物強(qiáng)化降脂（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L，極高?；颊?lt;1.4mmol/L或降幅>50%），不耐受者換用PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）；-β受體阻滯劑長(zhǎng)期使用（目標(biāo)心率55-60次/分），合并心衰者加用ACEI/ARB（如纈沙坦80-160mgqd）或ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）；-抗心絞痛藥物（如長(zhǎng)效硝酸酯、尼可地爾）用于癥狀復(fù)發(fā)者。2.生活方式干預(yù)：-戒煙（尼古丁替代治療或伐尼克蘭輔助）；-運(yùn)動(dòng)康復(fù)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳），逐步增加至靶心率（170-年齡）；-飲食控制（低鹽<6g/d、低脂<30%總熱量，增加膳食纖維、魚類及堅(jiān)果攝入）；-體重管理（BMI18.5-24.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm）。3.隨訪與監(jiān)測(cè)：-出院后1、3、6個(gè)月及每年門診隨訪，評(píng)估癥狀、心率