產(chǎn)后出血婦女護理實踐指南(2025年版)一、產(chǎn)前預(yù)防護理產(chǎn)后出血（PPH）作為全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，其預(yù)防需從產(chǎn)前階段開始系統(tǒng)規(guī)劃。護理人員應(yīng)深度參與高危因素篩查與健康指導(dǎo)，通過早期干預(yù)降低風(fēng)險。1.高危因素動態(tài)評估產(chǎn)前檢查中，護理人員需協(xié)助醫(yī)生完成PPH風(fēng)險評估，重點關(guān)注以下指標(biāo)：-既往史：包括前次PPH史（風(fēng)險增加3倍）、多次分娩（≥5次）、剖宮產(chǎn)史（瘢痕子宮增加胎盤植入風(fēng)險）；-妊娠并發(fā)癥：前置胎盤（尤其是合并胎盤植入）、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾?。ㄒ桌^發(fā)凝血功能異常）、多胎妊娠（子宮過度膨脹）、巨大兒（胎兒體重＞4000g）；-實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（血紅蛋白＜100g/L提示貧血，影響凝血）、凝血功能（D-二聚體升高、纖維蛋白原＜2g/L需警惕）、血型及抗體篩查（Rh陰性血需提前備血）。對評估為高風(fēng)險的孕婦（如胎盤植入合并瘢痕子宮），需在孕32周前納入多學(xué)科管理團隊，制定個體化分娩計劃（如選擇三級醫(yī)院分娩、提前備血、聯(lián)系介入科待命）。2.產(chǎn)前健康指導(dǎo)護理人員通過面對面教育或孕婦學(xué)校課程，向孕婦及家屬傳遞關(guān)鍵信息：-強調(diào)規(guī)律產(chǎn)檢的重要性，尤其需定期復(fù)查B超監(jiān)測胎盤位置（前置胎盤孕婦每4周復(fù)查）；-指導(dǎo)自我監(jiān)測癥狀，如孕晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血（警惕前置胎盤）、持續(xù)下腹痛伴陰道流液（警惕胎盤早剝）需立即就診；-營養(yǎng)指導(dǎo)：糾正貧血（每日補充鐵劑60-120mg+維生素C），建議攝入高蛋白（魚、蛋、豆類）及富含維生素K（菠菜、西蘭花）的食物，促進(jìn)凝血因子合成；-心理支持：針對高風(fēng)險孕婦的焦慮情緒，通過認(rèn)知行為干預(yù)（如正念呼吸訓(xùn)練）緩解壓力，避免因精神緊張導(dǎo)致宮縮乏力。二、產(chǎn)時關(guān)鍵護理措施產(chǎn)時是PPH預(yù)防的核心階段，需嚴(yán)格執(zhí)行第三產(chǎn)程主動管理（AMTSL），并根據(jù)分娩方式調(diào)整護理重點。1.陰道分娩護理-第一產(chǎn)程：密切監(jiān)測宮縮頻率（正常2-3次/10分鐘）及強度（觸診子宮硬度，或通過胎心監(jiān)護儀宮縮壓力＞25mmHg），避免過度使用縮宮素（除非宮縮乏力）。對潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20小時、經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時）的孕婦，需評估頭盆不稱可能，及時報告醫(yī)生。-第二產(chǎn)程：控制胎兒娩出速度，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣（避免過早用力導(dǎo)致軟產(chǎn)道撕裂），胎頭娩出后常規(guī)行會陰保護（手掌托壓會陰），肩娩出時間控制在30秒內(nèi)。對巨大兒、會陰條件差（彈性差、水腫）的孕婦，可預(yù)防性會陰側(cè)切（切口長度≤4cm）。-第三產(chǎn)程：嚴(yán)格執(zhí)行AMTSL：①胎兒前肩娩出后立即靜注縮宮素10U（加入0.9%氯化鈉500ml中，滴速125ml/h）；②胎兒娩出后1-3分鐘內(nèi)控制性牽拉臍帶（一手輕拉臍帶，另一手按壓宮底，避免用力過猛）；③胎盤娩出后立即按摩子宮（單手環(huán)形按壓宮底，頻率100次/分鐘），同時檢查胎盤完整性（若胎膜殘留＞3cm需清宮）。2.剖宮產(chǎn)護理-胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U，并靜滴縮宮素20U（1小時內(nèi)完成）；-胎盤娩出后用卵圓鉗探查宮腔，避免胎盤殘留；-縫合子宮切口時，注意下段肌層薄弱處的止血（可采用“8”字縫合）；-對前置胎盤合并植入者，術(shù)中采用“子宮下段環(huán)形縫合+球囊填塞”聯(lián)合止血，減少子宮切除風(fēng)險。三、產(chǎn)后出血的識別與評估產(chǎn)后2小時（“第四產(chǎn)程”）是PPH高發(fā)期（占80%），需每15分鐘進(jìn)行系統(tǒng)性評估，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。1.出血量精準(zhǔn)測量-稱重法：使用專用計量會陰墊（分娩前稱重，產(chǎn)后稱重差值×1.05=出血量，誤差＜10%）；-容積法：接血器收集陰道出血，直接讀取毫升數(shù)（適用于剖宮產(chǎn)）；-目測法校正：若目測出血“浸透1塊衛(wèi)生巾”約為100ml，“持續(xù)涌出”約為200ml/分鐘（需立即啟動急救）。2.出血原因快速判別-宮縮乏力（最常見，占70%-80%）：子宮軟如“布袋”，宮底升高（平臍或臍上），按摩后短暫變硬但放松后再次變軟；-產(chǎn)道損傷：出血呈鮮紅色、持續(xù)不凝，宮縮良好時仍有活動性出血（需檢查會陰、陰道、宮頸，必要時用陰道拉鉤暴露后穹窿）；-胎盤殘留：胎盤娩出后檢查見胎膜缺損（毛糙面＞3cm）或胎盤小葉缺失，B超提示宮腔不均質(zhì)回聲；-凝血功能障礙：出血不凝（放置15分鐘無血塊形成），注射部位瘀斑，實驗室檢查示纖維蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延長＞3秒。3.休克早期識別即使出血量未達(dá)500ml（陰道分娩）或1000ml（剖宮產(chǎn)），若出現(xiàn)以下表現(xiàn)需警惕隱性出血或休克：-心率＞110次/分鐘（較基礎(chǔ)值增加＞20次/分鐘）；-收縮壓＜90mmHg（較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）；-尿量＜30ml/h（提示腎灌注不足）；-皮膚濕冷、口唇蒼白、意識淡漠（晚期可出現(xiàn)煩躁）。四、急救處理流程一旦確診PPH（出血量≥500ml），需立即啟動“5步急救法”，多學(xué)科團隊（產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、護士、檢驗員）協(xié)同作戰(zhàn)。1.第一步：快速擴容與血流動力學(xué)支持-建立2條大口徑靜脈通路（18G留置針），首先輸注晶體液（乳酸林格液1000ml/15分鐘），若出血量＞1500ml或血壓持續(xù)下降，按“1:1:1”比例輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板（如輸注4U紅細(xì)胞+400ml血漿+1個治療量血小板）；-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），目標(biāo)維持在5-10cmH?O，避免過度補液導(dǎo)致肺水腫；-糾正酸中毒（血氣分析pH＜7.2時，靜滴5%碳酸氫鈉100-200ml）。2.第二步：強化宮縮治療-一線藥物：縮宮素持續(xù)靜滴（最大劑量40U/24h），若效果不佳，換用卡貝縮宮素（100μg靜注，1次/24h，適用于心臟病患者）；-二線藥物：卡前列素氨丁三醇（250μg肌注，每15-90分鐘重復(fù)，最大劑量2mg），哮喘患者禁用；米索前列醇（400μg舌下含服，30分鐘起效，溫度敏感需避光保存）；-三線措施：若藥物無效，立即行子宮壓迫（雙手壓迫法：一手握拳置于陰道前穹窿，另一手按壓宮底，持續(xù)10分鐘）或球囊填塞（專用產(chǎn)后出血球囊，注水300-500ml，保留24-48小時）。3.第三步：處理產(chǎn)道損傷與胎盤問題-軟產(chǎn)道裂傷：在良好照明下（冷光源燈）逐層縫合，黏膜層用可吸收線（如薇喬2-0）連續(xù)縫合，肌層間斷縫合，避免留死腔；-胎盤殘留：徒手清宮（需在縮宮素使用后子宮收縮時操作，避免子宮穿孔），術(shù)后復(fù)查B超確認(rèn)無殘留；-胎盤植入：若為部分植入且產(chǎn)婦希望保留子宮，可采用“甲氨蝶呤（MTX）20mg/d×5天+子宮動脈栓塞”，密切監(jiān)測血β-HCG下降情況（每周復(fù)查1次）。4.第四步：糾正凝血功能障礙-纖維蛋白原＜2g/L時，輸注冷沉淀10-15U（提升纖維蛋白原約1g/L）；-DIC早期（高凝狀態(tài)）可使用肝素（5000U靜滴），但需在補充凝血因子后使用；-氨甲環(huán)酸（1g靜滴，15分鐘內(nèi)完成）可減少纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的出血，需在出血2小時內(nèi)使用效果最佳。5.第五步：手術(shù)止血與子宮保留決策-子宮動脈上行支結(jié)扎：通過剖宮產(chǎn)切口或腹腔鏡結(jié)扎，可減少子宮血流50%-70%；-髂內(nèi)動脈栓塞：在介入科完成，適用于藥物及壓迫無效的PPH，保留子宮成功率＞90%；-子宮切除術(shù)：作為最后手段（僅占PPH病例的1%-2%），適用于無法控制的出血（如完全性胎盤植入、子宮破裂），需與患者及家屬充分溝通后實施。五、后續(xù)監(jiān)測與康復(fù)護理PPH產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后（出血量控制、生命體征平穩(wěn)），需進(jìn)入48小時密切觀察期，并制定個體化康復(fù)計劃。1.生命體征與出血監(jiān)測-前24小時：每30分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧（目標(biāo)：心率＜100次/分鐘，收縮壓＞100mmHg，血氧＞95%）；-每2小時按壓宮底（評估子宮硬度及有無積血），觀察會陰墊出血量（＜50ml/2小時為正常）；-術(shù)后48小時復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白＞80g/L）、凝血功能（纖維蛋白原＞2g/L）、B超（子宮下段無積血）。2.子宮復(fù)舊與感染預(yù)防-子宮按摩：每日3次（早、中、晚），每次5分鐘（環(huán)形按壓宮底至變硬）；-會陰護理：使用0.05%聚維酮碘溶液沖洗（每日2次），大小便后溫水清洗，避免使用衛(wèi)生棉條（增加感染風(fēng)險）；-抗生素使用：對有產(chǎn)道裂傷、清宮術(shù)或球囊填塞史的產(chǎn)婦，預(yù)防性使用頭孢呋辛1.5g靜滴（每8小時1次，共24小時）。3.營養(yǎng)與心理支持-飲食指導(dǎo)：產(chǎn)后6小時可進(jìn)流質(zhì)（小米粥、藕粉），24小時后過渡至高蛋白飲食（如魚粥、雞蛋羹），每日補充鐵劑（元素鐵100-200mg）+維生素C（200mg）促進(jìn)吸收；-心理干預(yù)：通過“產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）”篩查焦慮/抑郁傾向，對存在恐懼分娩記憶的產(chǎn)婦，采用敘事療法（鼓勵表達(dá)感受）或家庭支持（配偶參與護理）緩解心理壓力。4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)-無禁忌證者（如未使用MTX）需早開奶（產(chǎn)后30分鐘內(nèi)），通過嬰兒吸吮刺激催產(chǎn)素分泌（促進(jìn)子宮收縮）；-乳頭皸裂者使用羊脂膏保護，避免因疼痛拒絕哺乳；-對需輸血的產(chǎn)婦，告知母乳安全性（血液制品經(jīng)病毒滅活，不影響哺乳）。六、特殊人群的個體化護理1.瘢痕子宮合并PPH-剖宮產(chǎn)時選擇原瘢痕上方2cm橫切口（避開胎盤），娩出胎兒后立即宮體注射縮宮素10U+卡前列素氨丁三醇250μg；-術(shù)后使用子宮束縛帶（松緊度以能插入2指為宜），減少子宮下段張力；-禁止使用米索前列醇（可能誘發(fā)子宮破裂）。2.妊娠期高血壓疾病并發(fā)PPH-控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg（避免過低影響子宮灌注），首選拉貝洛爾（50mg靜注，每10分鐘重復(fù)至血壓控制）；-限制液體入量（24小時＜2500ml），避免腦水腫；-監(jiān)測尿蛋白（每日定量），警惕HELLP綜合征（血小板＜100×10^9/L需輸注血小板）。3.貧血產(chǎn)婦（血紅蛋白＜70g/L）-輸血指征放寬（血紅蛋白＜70g/L或出現(xiàn)心動過速、呼吸困難），輸注濃縮紅細(xì)胞（2U/次，緩慢滴注，1-2ml/min）；-鐵劑補充需持續(xù)至產(chǎn)后3個月（目標(biāo)血紅蛋白＞120g/L，血清鐵蛋白＞50μg/L）；-避免劇烈活動（如久站、提重物），預(yù)防體位性低血壓。七、質(zhì)量改進(jìn)與培訓(xùn)建議1.建立PPH急救演練制度-每季度開展模擬演練（場景包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤植入），重點考核團隊響應(yīng)時間（＜5分鐘）、出血量評估準(zhǔn)確性（誤差＜20%）、藥物使用規(guī)范（縮宮素劑量、卡前列素禁忌證）；-演練后通過“根本原因分析（RCA）”總結(jié)不足，優(yōu)化急救流程（如簡化靜脈通路建立步驟、明確各角色分工）。2.加強護理人員能力培訓(xùn)-核心技能培訓(xùn)：包括出血量精準(zhǔn)測量（稱重法操作）、子宮按摩手法（力度適中，避免過度按壓）、球囊填塞技術(shù)（注水速度＜50ml/分鐘）；-理論更新：每半年組織一次指南學(xué)習(xí)（如FIGO2023PPH管理共識、中國2024產(chǎn)后出血防治專家建議），重點掌握新型宮縮劑（如卡貝縮宮素）的臨床應(yīng)用；-高風(fēng)險病例討論：每月分析1例PPH病例，從產(chǎn)前評估、產(chǎn)時處理到產(chǎn)后康復(fù)全流程復(fù)盤，提升綜