產(chǎn)后出血護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)產(chǎn)后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占所有孕產(chǎn)婦死亡的25%-30%。2025年版護(hù)理實(shí)踐指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐優(yōu)化，聚焦高危人群識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作及全程動(dòng)態(tài)管理，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化流程降低PPH發(fā)生率及嚴(yán)重程度，改善母嬰結(jié)局。一、核心概念與高危因素精準(zhǔn)識(shí)別產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml；或短時(shí)間內(nèi)出血量雖未達(dá)閾值但已引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如心率＞110次/分、收縮壓＜90mmHg）。需特別注意“隱性出血”（如陰道血腫、宮腔積血），其臨床表現(xiàn)可能滯后于實(shí)際失血量。高危因素分層管理需貫穿產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后全程：1.產(chǎn)前高危因素：多胎妊娠（≥3胎風(fēng)險(xiǎn)增加4倍）、巨大兒（體重＞4000g）、前置胎盤（尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤）、胎盤早剝（剝離面積＞50%時(shí)PPH風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%）、子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)史≥2次，子宮下段菲?。?、凝血功能異常（如血小板＜50×10?/L、D-二聚體＞5μg/ml）、貧血（Hb＜90g/L）、妊娠期高血壓疾病（子癇前期加重宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)）。2.產(chǎn)時(shí)高危因素：產(chǎn)程異常（第一產(chǎn)程＞20小時(shí)、第二產(chǎn)程＞3小時(shí)）、縮宮素引產(chǎn)/催產(chǎn)（劑量＞20mU/min）、人工破膜（尤其是高位破膜）、器械助產(chǎn)（產(chǎn)鉗/胎吸）、全麻或腰硬聯(lián)合麻醉（抑制宮縮）、第三產(chǎn)程延長（＞30分鐘）。3.產(chǎn)后即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)：胎盤娩出后子宮輪廓不清（宮底＞臍平）、宮體軟如“布袋狀”、陰道持續(xù)涌血（＞100ml/5分鐘）、會(huì)陰切口或縫合處滲血不止。二、預(yù)防策略：從產(chǎn)前到產(chǎn)后的全周期干預(yù)（一）產(chǎn)前預(yù)評(píng)估與準(zhǔn)備對(duì)高危孕婦需在妊娠28周前建立PPH風(fēng)險(xiǎn)檔案，重點(diǎn)監(jiān)測：-超聲評(píng)估胎盤位置及子宮下段厚度（下段厚度＜2mm提示胎盤植入高風(fēng)險(xiǎn)）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（動(dòng)態(tài)監(jiān)測Hb、HCT）、凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原）、血型及抗體篩查（Rh陰性血需備血）；-營養(yǎng)干預(yù)：Hb＜100g/L者補(bǔ)充鐵劑（元素鐵100-200mg/d）+維生素C（200mg/d），必要時(shí)靜脈鐵劑（如蔗糖鐵200mg/周）；-心理干預(yù)：通過認(rèn)知行為療法緩解焦慮（焦慮評(píng)分＞7分者需心理科會(huì)診），降低因緊張導(dǎo)致的宮縮抑制。（二）產(chǎn)時(shí)規(guī)范化管理1.第三產(chǎn)程主動(dòng)管理（AMTSL）：胎兒前肩娩出后立即靜推縮宮素10U（或靜滴縮宮素20U加入500ml晶體液），避免延遲給藥（延遲＞2分鐘則宮縮劑效果下降40%）；延遲臍帶結(jié)扎30-60秒（可增加新生兒血容量30-80ml，不增加產(chǎn)婦出血量）；采用“控制性臍帶牽引”（手法輕柔，避免子宮內(nèi)翻）。2.宮縮監(jiān)測：每15分鐘評(píng)估宮底高度及硬度（正常宮底平臍，質(zhì)硬如額頭），宮底上升或變軟時(shí)立即按摩子宮（環(huán)形按摩宮底，頻率100次/分鐘）。3.出血量量化：使用專用集血墊（精確至10ml刻度），結(jié)合稱重法（血液重量=失血量ml），避免目測法（誤差可達(dá)50%）。剖宮產(chǎn)時(shí)需收集吸引瓶血量+紗布稱重（每塊濕紗布約含血10ml）。（三）產(chǎn)后2小時(shí)黃金監(jiān)測期產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量占PPH總病例的75%，需每15分鐘記錄：-生命體征：心率（＞100次/分提示早期休克）、血壓（較基礎(chǔ)值下降＞20%需警惕）、血氧飽和度（＜95%提示組織缺氧）；-子宮情況：宮底位置（每上升1橫指提示積血約200ml）、硬度（軟/中/硬）；-陰道出血：顏色（鮮紅提示活動(dòng)性出血，暗紅伴血塊提示宮縮乏力）、流速（＞30ml/分鐘為大量出血）；-其他體征：皮膚濕冷（提示外周灌注不足）、口渴（血容量丟失＞15%的早期癥狀）、意識(shí)狀態(tài)（淡漠提示休克加重）。三、PPH急救：多學(xué)科協(xié)作與分級(jí)處理當(dāng)出血量≥500ml（陰道分娩）或≥1000ml（剖宮產(chǎn)），或30分鐘內(nèi)出血＞300ml時(shí)，立即啟動(dòng)急救流程：（一）一級(jí)處理（出血量500-1000ml）1.宮縮復(fù)蘇：持續(xù)子宮按摩（雙手壓迫法：一手置于陰道前穹窿，一手在腹部按壓宮底，形成“三明治”加壓）；追加宮縮劑：卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌注，哮喘禁用），或米索前列醇400μg（舌下含服，避免口服減少首過效應(yīng)）；縮宮素可加至40U/500ml靜滴（最大劑量80U/日）。2.容量復(fù)蘇：建立2條16G靜脈通路，先快速輸注晶體液（乳酸林格液1000ml/15分鐘），維持CVP（中心靜脈壓）6-8cmH?O；Hb＞70g/L且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可暫不輸血，監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。3.病因排查：檢查軟產(chǎn)道（會(huì)陰、陰道、宮頸）是否有裂傷（尤其側(cè)切口延伸至直腸），胎盤是否完整（胎膜缺失＞3cm提示殘留）。（二）二級(jí)處理（出血量1000-2000ml或持續(xù)出血）1.宮腔填塞：使用球囊壓迫（如Bakri球囊，注入生理鹽水300-500ml，牽引固定于大腿內(nèi)側(cè)），24小時(shí)內(nèi)取出（需每4小時(shí)評(píng)估出血量，＜50ml/小時(shí)可考慮拔除）；無球囊時(shí)可用無菌紗條填塞（從宮底開始，緊密填充，24小時(shí)內(nèi)取出并預(yù)防性使用抗生素）。2.輸血策略：Hb＜70g/L或有活動(dòng)性出血時(shí)，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板（如纖維蛋白原＜1.5g/L，加輸冷沉淀10-15U）；目標(biāo)：Hb＞70g/L，纖維蛋白原＞2g/L，血小板＞50×10?/L。3.介入準(zhǔn)備：通知放射科準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞（UAE），適用于宮縮劑+填塞無效者（尤其胎盤植入患者），黃金時(shí)間為出血后6小時(shí)內(nèi)（栓塞成功率＞90%）。（三）三級(jí)處理（出血量＞2000ml或休克）1.損傷控制手術(shù)：若UAE不可行或失敗，行子宮壓迫縫合（如B-Lynch縫合、Hayman縫合），保留子宮成功率約85%；縫合后仍出血，需考慮子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎（減少子宮血流80%）；若上述措施無效，為挽救生命需行子宮次全切除（手術(shù)時(shí)機(jī)：失血量＞3000ml或凝血功能持續(xù)惡化）。2.凝血功能管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓彈力圖（TEG），指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血（如R時(shí)間延長提示凝血因子缺乏，補(bǔ)充FFP；MA值降低提示血小板功能障礙，輸注血小板）；酸中毒（pH＜7.2）時(shí)予碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），低體溫（＜35℃）時(shí)使用加溫輸液（37℃）及保溫毯。四、并發(fā)癥管理與長期隨訪（一）失血性休克后護(hù)理休克糾正后需重點(diǎn)監(jiān)測：-腎功能：每小時(shí)尿量＞0.5ml/kg（如＜0.3ml/kg持續(xù)2小時(shí)，警惕急性腎損傷）；-心功能：監(jiān)測BNP（＞100pg/ml提示心功能不全），控制輸液速度（避免急性肺水腫）；-神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分＜13分需神經(jīng)科會(huì)診），警惕席漢綜合征（產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、乏力）。（二）感染預(yù)防PPH患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，需：-嚴(yán)格無菌操作（如宮腔操作、導(dǎo)尿）；-預(yù)防性使用抗生素（頭孢呋辛1.5g靜滴，每8小時(shí)1次，持續(xù)24小時(shí)）；-監(jiān)測體溫（＞38.5℃需血培養(yǎng)+藥敏），觀察惡露性狀（惡臭、膿性提示感染）。（三）產(chǎn)后隨訪1.院內(nèi)隨訪：產(chǎn)后24小時(shí)復(fù)查Hb（目標(biāo)上升＞20g/L）、凝血功能（纖維蛋白原＞2.5g/L），評(píng)估子宮復(fù)舊（宮底降至臍下3指以下）；2.出院指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦識(shí)別晚期PPH（產(chǎn)后24小時(shí)-6周出血）癥狀（如惡露增多、異味、發(fā)熱），避免重體力勞動(dòng)（產(chǎn)后6周內(nèi)禁止提重物＞5kg）；3.產(chǎn)后42天復(fù)查：超聲檢查子宮大?。ㄩL徑＜9cm）、內(nèi)膜厚度（＜5mm），評(píng)估貧血糾正（Hb＞110g/L）及心理狀態(tài)（EPDS評(píng)分＜9分）。五、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)要點(diǎn)1.培訓(xùn)與演練：每季度開展PPH急救模擬演練（包括多學(xué)科協(xié)作、藥物使用、器械操作），考核達(dá)標(biāo)率需＞90%；2.質(zhì)量指標(biāo)：監(jiān)測PPH發(fā)生率（目標(biāo)＜3%）、嚴(yán)重PPH（出血量