兒科中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、置管前綜合評(píng)估與準(zhǔn)備兒科中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管前需進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，以降低風(fēng)險(xiǎn)并提高置管成功率。評(píng)估內(nèi)容需涵蓋患兒生理狀態(tài)、疾病背景及家庭支持三方面。1.1患兒生理狀態(tài)評(píng)估-年齡與體重：新生兒（尤其早產(chǎn)兒）血管細(xì)、皮膚薄，需選擇外徑≤2.5Fr的硅膠或聚氨酯導(dǎo)管；1歲以下嬰兒可選單腔導(dǎo)管（內(nèi)徑0.8-1.2mm），1歲以上可根據(jù)治療需求選擇雙腔或三腔（需評(píng)估血管直徑，導(dǎo)管與血管內(nèi)徑比≤45%）。-血管條件：經(jīng)超聲評(píng)估目標(biāo)血管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）的走行、直徑及是否存在狹窄或血栓。新生兒股靜脈更表淺，優(yōu)先選擇；兒童頸內(nèi)靜脈成功率高，但需注意避免損傷迷走神經(jīng)。-凝血功能：血小板＜50×10?/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5時(shí)，需糾正后再置管（如輸注血小板、新鮮冰凍血漿）；急診置管時(shí)需壓迫止血≥15分鐘，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)。-皮膚完整性：穿刺點(diǎn)周?chē)?cm內(nèi)皮膚需無(wú)破損、感染、濕疹，新生兒需避開(kāi)臍周（避免臍炎擴(kuò)散）。1.2疾病背景與治療需求-原發(fā)病影響：膿毒癥患兒需避開(kāi)感染灶附近血管（如股靜脈置管避免會(huì)陰部感染）；心功能不全患兒需控制輸液速度，選擇血流動(dòng)力學(xué)影響小的導(dǎo)管（如經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管PICC）。-治療預(yù)期：短期（＜2周）輸液選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈；長(zhǎng)期（＞4周）營(yíng)養(yǎng)支持或化療首選PICC或輸液港（PORT）。1.3家庭與患兒教育-向監(jiān)護(hù)人詳細(xì)解釋置管目的、風(fēng)險(xiǎn)（如感染、血栓）及日常維護(hù)要點(diǎn)，使用圖文手冊(cè)或視頻演示（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)）。-評(píng)估監(jiān)護(hù)人照護(hù)能力（如視力、手部靈活性），必要時(shí)聯(lián)系社區(qū)護(hù)士協(xié)助出院后管理。-對(duì)學(xué)齡期兒童（＞6歲）進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)游戲化溝通（如用玩具模擬置管過(guò)程）減輕恐懼。二、置管過(guò)程規(guī)范操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，全程監(jiān)測(cè)患兒生命體征，重點(diǎn)關(guān)注低齡兒的耐受性。2.1環(huán)境與人員準(zhǔn)備-置管應(yīng)在層流病房（潔凈度≥10萬(wàn)級(jí)）或消毒后治療室進(jìn)行，室溫24-26℃（新生兒需提高至28℃）。-操作人員需穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套（雙層）、帽子、N95口罩及防護(hù)面屏；助手穿戴無(wú)菌隔離衣，避免非必要人員進(jìn)入。2.2患兒固定與監(jiān)測(cè)-新生兒/嬰兒使用專用固定墊（頭部?jī)蓚?cè)沙袋制動(dòng)，四肢用軟約束帶），約束帶需每2小時(shí)松解1次并檢查皮膚；幼兒可由家長(zhǎng)陪伴安撫（家長(zhǎng)需穿戴無(wú)菌隔離衣）。-持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度（SpO?）、呼吸頻率，新生兒需監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素（TcB），出現(xiàn)心率＜100次/分或SpO?＜90%時(shí)暫停操作并處理。2.3導(dǎo)管選擇與置入-導(dǎo)管材質(zhì)：新生兒首選聚氨酯（柔軟、生物相容性好），兒童可選硅膠（抗血栓性強(qiáng)）；避免聚氯乙烯（PVC）導(dǎo)管（刺激性大）。-置入深度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，深度=肩峰至劍突距離×0.8（新生兒）或身高×0.1（兒童）；經(jīng)股靜脈置管時(shí)，深度=臍部至劍突距離+2cm（避免進(jìn)入右心房）。-超聲引導(dǎo)：所有置管需在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下完成（新生兒必選），確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3（第8-9胸椎水平）或下腔靜脈上1/3（避免進(jìn)入右心房導(dǎo)致心律失常）。三、置管后日常維護(hù)核心要點(diǎn)3.1導(dǎo)管固定與敷料管理-固定方法：采用“無(wú)張力粘貼法”，透明敷貼（如3MTegaderm）覆蓋穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管體外部分呈“U”型或“C”型固定（避免打折），并用彈力膠布（如Hypafix）加強(qiáng)固定。新生兒需在敷貼下墊硅膠泡沫敷料（如Mepilex）預(yù)防壓瘡。-敷料更換頻率：透明敷貼每7天更換1次（潮濕、滲液、卷邊時(shí)24小時(shí)內(nèi)更換）；紗布敷料每48小時(shí)更換1次（滲血多時(shí)每24小時(shí)更換）。更換時(shí)用2%葡萄糖酸氯己定（CHG）溶液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒（直徑≥10cm），待干30秒（新生兒禁用酒精，改用0.5%碘伏）。-觀察要點(diǎn)：每次更換敷料時(shí)記錄穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫（直徑＞2cm提示感染）、滲液（血性/膿性）、皮下氣腫；測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（與置管后記錄對(duì)比，變化＞2cm提示移位）。3.2沖封管規(guī)范-沖管液選擇：生理鹽水（0.9%NaCl）為首選，新生兒可用預(yù)充式注射器（避免反復(fù)抽吸污染）；僅在血栓高風(fēng)險(xiǎn)患兒（如先天性心臟?。┲惺褂酶嗡佧}水（濃度：新生兒1-2U/ml，兒童5-10U/ml）。-沖管劑量：沖管液量為導(dǎo)管容積的2倍（如導(dǎo)管容積0.5ml，沖管液需1ml）。新生兒（＜2kg）沖管液量≥0.5ml，嬰幼兒（2-10kg）≥1ml，兒童（＞10kg）≥2ml。-沖管方法：采用“脈沖式”沖管（推-停-推），確保管腔內(nèi)壁無(wú)藥物殘留；封管時(shí)使用“正壓封管法”（推注至最后0.5ml時(shí)邊推邊退針），避免血液反流。3.3輸液與用藥管理-藥物配伍：高滲藥物（如TPN、10%葡萄糖）、刺激性藥物（如萬(wàn)古霉素、化療藥）需單獨(dú)輸注，避免與堿性藥物（如碳酸氫鈉）、鈣制劑（如葡萄糖酸鈣）混合（易沉淀堵管）。-多通路管理：雙腔/三腔導(dǎo)管需標(biāo)記各腔用途（如“腔1：營(yíng)養(yǎng)”“腔2：藥物”），避免經(jīng)同一腔交替輸注不相容藥物；輸血或脂肪乳后需立即用生理鹽水沖管（10ml，兒童）。-輸液速度控制：新生兒輸液速度≤3ml/h·kg（微泵控制），避免快速輸注導(dǎo)致心力衰竭；兒童輸液速度根據(jù)病情調(diào)整（如脫水患兒擴(kuò)容期可短時(shí)加快，需監(jiān)測(cè)CVP）。四、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理4.1導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）-預(yù)防：置管后每日評(píng)估導(dǎo)管必要性（非必要時(shí)48小時(shí)內(nèi)拔管）；輸液接頭每72小時(shí)更換（輸血/脂肪乳后24小時(shí)更換）；采血后需用20ml生理鹽水沖管（兒童）。-處理：患兒發(fā)熱（＞38.5℃）且無(wú)其他感染灶時(shí)，立即抽取外周血+導(dǎo)管血培養(yǎng)（雙份），同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用萬(wàn)古霉素（15mg/kg·q8h）；確診CRBSI后拔管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)（剪取5cm）。4.2導(dǎo)管堵塞-血栓性堵塞：回抽無(wú)回血但推注有阻力，用尿激酶（5000U/ml）封管（劑量=導(dǎo)管容積×1.5），保留30分鐘后回抽（新生兒保留10分鐘），重復(fù)2-3次；無(wú)效時(shí)拔管。-非血栓性堵塞：多因藥物沉淀（如兩性霉素B、鈣劑），用0.1N鹽酸（pH=1）或0.1N氫氧化鈉（pH=13）沖洗（與沉淀藥物pH相反），每5分鐘推注0.1ml，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。4.3導(dǎo)管移位或脫出-移位：外露長(zhǎng)度增加/減少＞2cm或輸液不暢時(shí)，立即拍胸部X線（新生兒用床旁DR）確認(rèn)尖端位置；移位至頸外靜脈時(shí)可調(diào)整體位（低頭含胸），無(wú)效時(shí)拔管重插。-脫出：部分脫出（外露＞原長(zhǎng)度2cm）時(shí)，禁止回送導(dǎo)管（避免感染），用無(wú)菌敷料覆蓋并評(píng)估是否拔管；完全脫出時(shí)按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘（凝血功能異常者15分鐘），觀察有無(wú)血腫。4.4靜脈炎-機(jī)械性靜脈炎（置管后48小時(shí)內(nèi)）：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走行紅腫，可用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次）或水膠體敷料（如Duoderm）覆蓋。-化學(xué)性靜脈炎（藥物刺激）：立即停止輸注刺激性藥物，更換輸注通路，局部冷敷（6-12小時(shí)）后改為熱敷（48小時(shí)后）。五、特殊人群與場(chǎng)景的護(hù)理調(diào)整5.1新生兒（＜28天）-皮膚護(hù)理：使用無(wú)酒精消毒（0.5%碘伏），固定時(shí)避免膠帶直接接觸皮膚（用超薄水膠體敷料過(guò)渡）；-沖封管：優(yōu)先使用預(yù)充式生理鹽水（0.5ml/次），肝素鹽水濃度≤1U/ml（極低出生體重兒禁用）；-監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量頭圍（警惕顱內(nèi)出血），觀察有無(wú)腹脹（導(dǎo)管異位至肝靜脈可能導(dǎo)致肝損傷）。5.2家庭護(hù)理（帶管出院）-培訓(xùn)監(jiān)護(hù)人：演示換敷料（需在清潔環(huán)境，操作者戴口罩）、沖封管（使用2ml注射器）、觀察異常（如發(fā)熱、導(dǎo)管漏液）；-隨訪：出院后第3天、第7天電話隨訪，2周內(nèi)門(mén)診復(fù)查（評(píng)估導(dǎo)管位置、皮膚情況）；-應(yīng)急處理：提供24小時(shí)護(hù)理咨詢熱線（僅提供醫(yī)院總機(jī)，無(wú)個(gè)人信息），指導(dǎo)脫出時(shí)按壓止血并立即就診。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)-建立CVC護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CRBSI發(fā)生率（目標(biāo)＜1‰/1000導(dǎo)管日）、堵管率（＜5%）、非計(jì)劃拔管率（＜3%）；-每月召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議（兒科醫(yī)生、護(hù)士、藥師），分析不良事件（如堵管案例）并優(yōu)化流程（如調(diào)整沖管