乳腺癌HER2檢測指南（2025版）乳腺癌作為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其分子分型指導下的精準治療已成為臨床共識。人表皮生長因子受體2（HER2）作為重要的分子標志物，其狀態(tài)檢測直接影響治療方案選擇及預后評估。隨著檢測技術的進步與臨床研究的深入，2025版乳腺癌HER2檢測指南在繼承以往規(guī)范的基礎上，結合最新循證醫(yī)學證據(jù)與技術進展，對檢測流程、方法學標準、質量控制及臨床應用等關鍵環(huán)節(jié)進行了系統(tǒng)性更新，旨在為臨床提供更精準、可操作的實踐指導。一、檢測前規(guī)范：從標本采集到預處理的全流程質控準確的HER2檢測結果依賴于從標本采集到實驗室處理的全鏈條規(guī)范操作。首先，標本類型需根據(jù)臨床需求選擇，包括手術切除標本、空心針穿刺活檢標本（CNB）及細胞學標本（如細針穿刺細胞學，F(xiàn)NA）。對于新輔助治療前的基線檢測，優(yōu)先推薦手術切除標本或CNB標本；若僅能獲取FNA標本，需確保細胞量充足（至少200個腫瘤細胞）且保存狀態(tài)良好。標本固定是影響檢測結果的關鍵環(huán)節(jié)。所有標本應在離體30分鐘內浸入10%中性緩沖福爾馬林（NBF）固定，固定液體積需為標本體積的10倍以上。固定時間需嚴格控制：手術切除標本固定6-72小時（最佳12-48小時），CNB標本固定6-48小時（最佳12-24小時），F(xiàn)NA標本（細胞塊）固定4-24小時（最佳6-12小時）。固定不足（<6小時）可能導致抗原表位未充分交聯(lián)，引發(fā)IHC假陰性；固定過度（>72小時）則可能造成抗原過度交聯(lián)或降解，影響IHC和FISH結果的準確性。標本處理階段，病理醫(yī)師需在固定后24小時內完成取材，避免長時間放置導致組織自溶。對于手術標本，應選取腫瘤細胞豐富區(qū)域（腫瘤占比≥50%），避開壞死、出血及纖維化區(qū)域；CNB標本需確保每根芯針包含至少5mm的腫瘤組織；FNA細胞塊需通過HE染色確認腫瘤細胞數(shù)量（≥200個）及分布均勻性。組織切片厚度推薦4-5μm，過?。?lt;3μm）可能導致FISH信號丟失，過厚（>6μm）則影響IHC染色均勻性。切片需在60℃烤片30-60分鐘，避免脫片同時防止抗原破壞。二、檢測方法學：IHC與FISH的核心地位及新興技術的補充應用目前，免疫組織化學（IHC）與熒光原位雜交（FISH）仍是HER2檢測的金標準組合，2025版指南進一步明確了兩者的適用場景與判讀標準。（一）IHC檢測規(guī)范IHC通過檢測HER2蛋白表達水平評估其狀態(tài)，推薦使用經過驗證的單克隆抗體（如4B5、SP3）。檢測流程包括脫蠟、水化、抗原修復、一抗孵育、二抗顯色及復染?？乖迯褪顷P鍵步驟，需采用高溫高壓法（pH6.0檸檬酸鹽緩沖液，121℃5分鐘）或微波修復（pH9.0EDTA緩沖液，95℃20分鐘），修復不足或過度均會導致結果偏差。一抗孵育時間需嚴格按試劑說明書執(zhí)行（通常30-60分鐘），避免過短（信號弱）或過長（非特異性染色）。IHC結果判讀需在光學顯微鏡下完成，聚焦于浸潤性癌細胞的細胞膜染色強度及陽性細胞比例。判讀標準如下：-IHC0：無染色或≤10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)微弱/不完整的膜染色；-IHC1+：>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)微弱/不完整的膜染色；-IHC2+：>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)弱到中等強度的完整膜染色，或≤10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)強完整膜染色；-IHC3+：>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)強且完整的膜染色（環(huán)繞細胞膜的連續(xù)環(huán)狀染色）。（二）FISH檢測規(guī)范FISH通過檢測HER2基因拷貝數(shù)（HER2/CEP17比值或HER2絕對拷貝數(shù)）確認IHC2+病例的狀態(tài)，同時可作為IHC0/1+病例的補充檢測（如臨床高度懷疑HER2陽性時）。檢測流程包括脫蠟、胃蛋白酶消化、變性、雜交、洗滌及復染。胃蛋白酶消化時間需根據(jù)組織固定時間調整（固定6-24小時消化5-10分鐘，固定24-48小時消化10-15分鐘），消化不足導致探針無法穿透，消化過度則破壞細胞核結構。雜交需在嚴格控溫的雜交儀中進行（37℃16-20小時），避免溫度波動影響雜交效率。FISH結果判讀需在熒光顯微鏡下計數(shù)至少20個非重疊、無重疊的浸潤性癌細胞核的HER2信號（紅色）與CEP17信號（綠色）。判讀標準如下：-陽性：HER2/CEP17比值≥2.0，且HER2拷貝數(shù)≥4.0信號/細胞（若比值≥2.0但HER2拷貝數(shù)<4.0，需計數(shù)50個細胞確認）；或HER2拷貝數(shù)≥6.0信號/細胞（無論比值如何）；-陰性：HER2/CEP17比值<2.0且HER2拷貝數(shù)<4.0信號/細胞；-不確定：HER2/CEP17比值1.8-2.2且HER2拷貝數(shù)4.0-6.0信號/細胞（需重復檢測或結合其他方法）。（三）新興技術的補充應用近年來，顯色原位雜交（CISH/SISH）因無需熒光顯微鏡、結果可長期保存等優(yōu)勢，可作為FISH的替代方法，其判讀標準與FISH一致（HER2/CEP17比值≥2.0或HER2拷貝數(shù)≥6.0）。下一代測序（NGS）通過檢測HER2擴增（如HER2拷貝數(shù)變異，CNV）可輔助評估，但需注意其僅反映基因水平，不能替代蛋白表達的IHC檢測。人工智能（AI）輔助判讀技術已進入臨床驗證階段，通過圖像識別算法可提高IHC陽性細胞比例及染色強度判讀的一致性，尤其在疑難病例中可作為病理醫(yī)師的輔助工具。三、質量控制：從實驗室到人員的全方位保障質量控制是確保檢測結果準確性與可重復性的核心。實驗室需通過ISO15189認可或同等資質，建立完善的SOP文件（包括標本接收、處理、檢測、判讀及報告流程）。檢測前需確認標本信息（患者姓名、病理號、標本類型）與申請單一致，拒絕接收固定不當、標識錯誤或腫瘤細胞不足的標本。室內質控需貫穿檢測全程：每批IHC檢測需設置陽性對照（已知IHC3+的乳腺癌組織）和陰性對照（已知IHC0的乳腺癌組織或正常乳腺組織）；FISH檢測需設置陽性對照（已知HER2擴增的細胞系或組織）和陰性對照（已知HER2非擴增的組織）。每月進行重復性測試（同一切片重復檢測3次，結果一致性需≥95%），每季度進行不同檢測人員間的比對（結果一致性需≥90%）。室間質評方面，實驗室需每年參加至少2次國家級或國際認可的質評項目（如國家病理質控中心、CAP認證項目），質評結果需全部符合預期。設備與試劑管理需嚴格：熒光顯微鏡需每6個月校準一次（激發(fā)光強度、濾光片清潔度）；IHC/FISH試劑需按說明書保存（2-8℃或-20℃），避免反復凍融；過期試劑嚴禁使用。檢測人員需具備病理診斷資質，IHC判讀醫(yī)師需經過至少3個月的專項培訓（累計判讀≥200例HER2IHC切片），F(xiàn)ISH判讀醫(yī)師需經過6個月培訓（累計判讀≥500例FISH切片），考核合格后方可獨立操作。四、結果報告與臨床應用：從判讀到治療的精準銜接檢測報告需包含以下關鍵信息：標本類型、固定時間、檢測方法（IHC/FISH/CISH等）、IHC評分（0/1+/2+/3+）、FISH結果（HER2/CEP17比值、HER2拷貝數(shù)）、檢測結論（HER2陽性/陰性/不確定）及備注（如標本局限性、判讀難點）。報告需在標本接收后5個工作日內發(fā)出（急診標本3個工作日），確保臨床及時制定治療方案。HER2陽性定義為IHC3+或FISH陽性（包括IHC2+且FISH陽性），此類患者需接受抗HER2靶向治療（如曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗、恩美曲妥珠單抗、德曲妥珠單抗等）。HER2陰性定義為IHC0/1+或IHC2+且FISH陰性，治療以化療、內分泌治療（激素受體陽性者）或免疫治療（PD-L1陽性者）為主。對于IHC2+且FISH不確定的病例，需重復檢測（更換試劑或方法）或結合臨床情況決策。新輔助治療前的基線檢測需在治療開始前完成，若治療后手術標本檢測HER2狀態(tài)與基線不一致（如基線陽性治療后陰性），需結合原發(fā)灶與轉移灶檢測結果綜合判斷（轉移灶需重新檢測）。對于復發(fā)轉移患者，推薦重新檢測轉移灶HER2狀態(tài)（尤其是無病間期>2年或原發(fā)灶檢測為IHC2+的患者），因約15-30%的病例會發(fā)生HER2狀態(tài)轉換。五、特殊場景處理：小標本、細胞學及新輔助治療后的檢測要點對于CNB等小標本，需確保腫瘤細胞占比≥50%（至少100個腫瘤細胞），若細胞量不足（<50個），建議重新取材。FNA細胞塊檢測時，需通過HE染色確認細胞團結構（避免單個散在細胞），IHC染色需同時標記CK（確認上皮來源）和p63/Calponin（排除肌上皮細胞），減少非腫瘤細胞干擾。新輔助治療后標本的檢測需特別注意：腫瘤退縮區(qū)域可能僅存少量散在癌細胞，需全面取材（每1cm腫瘤床取1塊