自免肝診斷標準指南自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）是一種由異常自身免疫反應介導的慢性炎癥性肝病，以界面性肝炎、高丙種球蛋白血癥及血清自身抗體陽性為特征。其診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、生物化學、血清學、組織病理學及排除其他類似肝病，以下從核心診斷要素、評估流程及特殊情況處理三方面系統(tǒng)闡述。一、核心診斷要素（一）臨床表現(xiàn)AIH可隱匿起病或呈急性發(fā)作，無特異性癥狀。常見表現(xiàn)包括乏力（80%-90%）、食欲減退、右上腹不適；約30%患者以急性肝炎就診（轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，甚至出現(xiàn)黃疸）；部分患者可伴肝外自身免疫表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛（20%-40%）、干燥綜合征（10%-20%）、甲狀腺炎（5%-10%）等。約10%-20%患者初診時無明顯癥狀，僅因體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或γ-球蛋白升高而就診。（二）生物化學指標1.肝功能異常：以血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高為核心，通常為正常值上限的3-10倍，嚴重者可達20倍以上；堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）可輕度升高（一般不超過正常值上限的2倍），若ALP顯著升高（＞2倍）需警惕重疊綜合征（如與原發(fā)性膽汁性膽管炎或原發(fā)性硬化性膽管炎重疊）。2.高丙種球蛋白血癥：以IgG升高最具特異性，通常＞正常值上限1.5倍（如正常上限為16g/L，則IgG＞24g/L）；部分患者表現(xiàn)為多克隆性γ-球蛋白升高（蛋白電泳示γ區(qū)帶增寬）。（三）血清自身抗體自身抗體是AIH的重要標志，根據(jù)抗體類型可分為兩型：-1型AIH（經(jīng)典型）：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）陽性，約占AIH的80%。ANA常見核型為均質(zhì)型或顆粒型，滴度≥1:40（間接免疫熒光法）有意義；SMA主要靶抗原為肌動蛋白，滴度≥1:40提示診斷價值，高滴度（≥1:80）特異性更高。-2型AIH（年輕型）：抗肝腎微粒體抗體1型（抗-LKM1）陽性，多見于兒童（占兒童AIH的25%-30%），成人占比＜5%?？?LKM1滴度≥1:40有意義，其靶抗原為細胞色素P4502D6（CYP2D6）。-其他抗體：抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（抗-SLA/LP）對AIH特異性＞99%，可見于10%-30%的AIH患者（尤其1型），即使ANA、SMA陰性時仍可陽性；抗去唾液酸糖蛋白受體抗體（抗-ASGPR）雖敏感性高（70%-80%），但檢測方法未標準化，多用于研究。需注意：約5%-10%的AIH患者無典型自身抗體（“血清陰性AIH”），需結(jié)合其他指標（如抗-SLA/LP、組織學特征及治療反應）綜合判斷。（四）組織病理學特征肝組織活檢是AIH診斷的金標準，核心表現(xiàn)為界面性肝炎（匯管區(qū)周圍肝細胞壞死，炎細胞侵入肝實質(zhì)），伴以下特征：-炎癥細胞浸潤：匯管區(qū)及界面以漿細胞為主（區(qū)別于病毒性肝炎的淋巴細胞為主），常見淋巴細胞、單核細胞混合浸潤。-肝細胞損傷：可見玫瑰花結(jié)（肝細胞呈腺樣排列）、碎屑樣壞死（界面性肝炎的嚴重形式）；進展期可出現(xiàn)橋接壞死或多小葉壞死。-纖維化：早期為匯管區(qū)周圍纖維化，進展至肝硬化時可見假小葉形成。組織學分級（炎癥活動度）采用Scheuer評分（0-4級），分期（纖維化程度）采用Ishak評分（0-6期）。需排除其他肝病的典型病理表現(xiàn)（如病毒性肝炎的匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、脂肪性肝病的大泡性脂肪變、藥物性肝損傷的嗜酸小體等）。（五）排除其他肝病AIH為排他性診斷，需通過以下檢查排除類似疾?。?病毒性肝炎：檢測甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標志物（HAV-IgM、HBsAg、抗-HCV、HDV抗體、HEV-IgM），排除急性或慢性病毒感染。-藥物/毒物性肝損傷：詳細詢問用藥史（尤其是抗結(jié)核藥、抗生素、中草藥等）、職業(yè)暴露史，必要時參考RUCAM評分（RousselUclaf因果關(guān)系評估法）。-酒精性肝病：明確酒精攝入量（男性＞40g/d、女性＞20g/d，持續(xù)＞5年），但需注意部分AIH患者可合并少量飲酒（＜20g/d），需結(jié)合其他指標判斷。-代謝性肝?。簷z測血糖、血脂、鐵代謝（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、銅代謝（血清銅藍蛋白、24小時尿銅），排除非酒精性脂肪性肝炎、血色病、Wilson?。ㄓ绕淝嗌倌昊颊撸?膽汁淤積性肝?。簷z測抗線粒體抗體（AMA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA），結(jié)合影像學（超聲、MRCP）排除原發(fā)性膽汁性膽管炎（AMA-M2陽性）、原發(fā)性硬化性膽管炎（膽管節(jié)段性狹窄）。-遺傳性肝?。簩和蚯嗌倌昊颊撸铏z測α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）濃度及表型，排除α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。二、診斷評估流程（一）初步篩查對不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高（＞3個月）、高IgG血癥或伴肝外自身免疫表現(xiàn)者，首先檢測：-肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、總膽紅素）；-免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）；-自身抗體（ANA、SMA、抗-LKM1、抗-SLA/LP）；-病毒學標志物（HBsAg、抗-HCV、HAV-IgM、HEV-IgM）；-其他排除指標（鐵代謝、銅藍蛋白、α1-AT）。（二）評分系統(tǒng)應用國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）制定的評分系統(tǒng)是診斷的核心工具，包括1999年修訂版（適用于研究）和2008年簡化版（適用于臨床）。1.1999年修訂版評分系統(tǒng)（總分0-22分）-性別：女性+2分；-ALP/AST（或ALT）比值：＜1+2分，1-3+0分，＞3-2分；-γ-球蛋白或IgG（正常上限倍數(shù)）：＞2+3分，1.5-2+2分，1.0-1.5+1分，＜1.0+0分；-自身抗體（間接免疫熒光法）：ANA/SMA≥1:80+3分，1:40+2分，＜1:40+1分；抗-LKM1≥1:40+3分；抗-SLA/LP陽性+3分；-肝炎病毒標志物：陽性-3分，陰性+3分；-用藥/飲酒史：近期用藥或飲酒-2分，無-0分；-組織學特征：界面性肝炎+3分，匯管區(qū)/小葉肝炎+1分，無肝炎-5分；漿細胞浸潤+1分；玫瑰花結(jié)+1分；無上述特征-0分；-對治療的反應：完全緩解+2分，部分緩解+1分，未緩解-2分；-其他自身免疫?。捍嬖?1分。診斷標準：治療前評分≥15分（確診），10-14分（可能）；治療后評分≥17分（確診），12-16分（可能）。2.2008年簡化評分系統(tǒng)（總分0-8分）-ANA或SMA滴度：≥1:40+1分，≥1:80+2分；-抗-LKM1滴度：≥1:40+2分；-抗-SLA/LP陽性：+2分；-IgG（正常上限倍數(shù)）：＞1.10+1分，＞1.30+2分；-肝組織學：符合AIH+1分，典型AIH（界面性肝炎+漿細胞浸潤+玫瑰花結(jié)）+2分；-排除病毒性肝炎：是+1分。診斷標準：總分≥6分（可能AIH），≥7分（確診AIH）。簡化評分系統(tǒng)更適用于臨床快速評估，而1999年版因包含更多變量（如治療反應、性別等），對復雜病例（如重疊綜合征、血清陰性AIH）的診斷價值更高。（三）肝活檢的必要性即使血清學指標符合AIH，仍需肝活檢確認界面性肝炎并排除其他病變。以下情況需優(yōu)先考慮活檢：-血清學不典型（如ALP顯著升高、自身抗體陰性）；-臨床表現(xiàn)為急性肝炎（需與急性病毒性肝炎或藥物性肝損傷鑒別）；-治療反應不佳（需評估炎癥活動度及纖維化進展）。三、特殊情況處理（一）血清陰性AIH約5%-10%的AIH患者ANA、SMA、抗-LKM1均陰性，稱為“血清陰性AIH”，多表現(xiàn)為抗-SLA/LP陽性（占此類患者的50%-70%）。診斷需滿足：-高IgG血癥；-肝組織學符合AIH；-排除其他肝??；-對免疫抑制治療反應良好（治療后轉(zhuǎn)氨酶、IgG顯著下降）。（二）重疊綜合征指同時滿足AIH和另一種膽汁淤積性肝?。ㄈ鏟BC、PSC）的診斷標準，發(fā)生率約10%-20%。常見類型：-AIH-PBC重疊：滿足AIH簡化評分≥7分，且AMA-M2陽性或肝組織學顯示膽管損傷（如非化膿性破壞性膽管炎）；-AIH-PSC重疊：多見于兒童或青年，滿足AIH標準且MRCP顯示膽管節(jié)段性狹窄/擴張。重疊綜合征需結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學及組織學綜合診斷，治療可能需聯(lián)合免疫抑制劑（如潑尼松）和熊去氧膽酸。（三）兒童AIH兒童AIH占所有AIH的10%-20%，與成人相比有以下特點：-起病更急（約40%表現(xiàn)為急性肝炎，甚至肝衰竭）；-自身抗體譜不同（2型AIH比例更高，抗-LKM1陽性率約30%）；-肝外表現(xiàn)更常見（如關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能異常）；-進展更快（確診時約30%已合并肝硬化）。診斷時需注意兒童自身抗體滴度可能較低（如ANA≥1:20即可提示意義），且需重點排除Wilson?。z測24小時尿銅、裂隙燈查K-F環(huán)）。（四）老年AIH老年AIH（＞65歲）占所有AIH的15%-20%，臨床表現(xiàn)不典型：-癥狀隱匿（乏力、納差為主，黃疸少見）；-肝功能異常較輕（ALT/AST多為2-5倍正常上限）；-自身抗體滴度較低（ANA/SMA多為1:40-1:80）；-合并癥多（如高血壓、糖尿病、冠心?。?，需注意免疫抑制劑（如潑尼松）的副作用（骨質(zhì)疏松、血糖升高）。四、動態(tài)評估與隨訪AIH診斷需動態(tài)觀察，部分患者初始檢查可能不滿足標準（如IgG輕度升高、抗體滴度低），但隨病程進展可出現(xiàn)典型表現(xiàn)。治療反應也是重要的診斷依據(jù)：對潑尼松（或聯(lián)合硫唑嘌呤）治療4-8周后，若ALT/AST下降＞50%、IgG顯著降低，支持AIH診斷；若治療12周無反應，需重新評估診斷（如是否為重疊綜合征、藥物性肝損傷或其他肝?。ｋS訪中需定期監(jiān)測：-肝功能（每1-3個月）；-IgG（每3-6個月）；-自身抗體（每年1次，滴度下降提示病情