教案首頁(yè)第一次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：課程名稱中醫(yī)外科學(xué)年級(jí)專業(yè)、層次任課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式多媒體學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十二章肛門直腸疾病概述基本教材及主要參考書：1．中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材陸德銘主編）2．曹吉?jiǎng)字骶?中國(guó)痔瘺學(xué).四川科學(xué)技術(shù)出版社.1985;216-2503．吳存亮主編.中醫(yī)痔瘺病學(xué).河南科技出版社.1993;147-185教學(xué)目的與要求：1．了解肛門直腸疾病的概念及范圍。2．熟悉肛門直腸的局部解剖，檢查方法。3．掌握肛門直腸疾病常見(jiàn)的臨床癥狀、特點(diǎn)及治療方法。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：簡(jiǎn)述肛腸疾病的定義及范圍。（約1分鐘）闡述肛門直腸局部解剖及生理病理。（講授12分鐘,圖像3分鐘）（1）齒線。（2）肛門直腸血液供應(yīng)。（3）肛門直腸周圍間隙。（4）肛門括約肌。（5）肛門直腸周圍淋巴的分布及神經(jīng)的支配。闡述肛門直腸疾病的檢查體位及檢查方法。（講授8分鐘,圖像1分鐘）（1）簡(jiǎn)單介紹肛腸檢查體位。（2）簡(jiǎn)述常見(jiàn)的檢查方法。闡述肛門直腸疾病的常見(jiàn)病因、癥狀、辯證方法和治療方法。（講授13分鐘,圖像2分鐘）5．簡(jiǎn)單介紹手術(shù)常用的麻醉。（約5分鐘）教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：1．重點(diǎn)：①肛門直腸疾病的常見(jiàn)癥狀及辨證施治。②肛門局部的檢查方法。2．難點(diǎn)：=1\*GB3①肛門局部解剖及生理病理，在講解肛門局部解剖時(shí)要有示意圖，=2\*GB3②在肛門局部檢查時(shí)要讓學(xué)生盡量掌握其方法。3．思考題：①肛門內(nèi)括約肌的功能是什么？②直腸環(huán)有什么作用？③肛門直腸間隙有哪些？④檢查方法，提出問(wèn)題讓學(xué)生自學(xué)？注：1、“教案首頁(yè)”二號(hào)宋體，居中。12、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

（教案續(xù)頁(yè)）1基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配概述：定義是指一切與肛門直腸有關(guān)的一系疾病。范疇痔、肛隱窩炎、肛瘺、肛癰、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘、泄瀉、腸癖等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱痔瘺、痔瘡。解剖：1肛管解剖肛管（皮膚肛管）平均2.1±+0.03cm男2.2±0.05cm女2.0±0.04cm外科肛管（括約肌肛管）平均4.2±+0.04cm男4.4±0.05cm女4.0±0.05cm2．2齒線2．2．1形態(tài)：即粘膜皮膚線，此線與櫛膜區(qū)形態(tài)象“梳子”，故又名梳狀線，距肛緣約2cm。2．2．2齒線上、下區(qū)的差異2．2．2．1上皮齒線上為消化道粘膜上皮，即單層立方或柱狀上皮，多為腺癌。齒線下為皮膚，即移行扁平上皮或復(fù)層扁平上皮，多為磷癌。2．2．2．2血管齒線上：A來(lái)自腸系膜下A的直腸上A（痔上A）+髂內(nèi)A的直腸下A（痔中A）。齒線下：A來(lái)自陰部?jī)?nèi)A的肛門A（痔下A）。齒線上：V為內(nèi)痔靜脈叢，匯集成直腸上V（痔上V）→門靜脈→肝。直腸下V(痔中V）入髂內(nèi)V。齒線下：V為外痔靜脈叢，匯集成肛門V（痔下V）入髂內(nèi)V,最后入下腔靜脈。2．2．2．3淋巴齒線上，沿直腸上管管達(dá)腸系膜下淋巴結(jié)→腰淋巴結(jié)。齒線下，→腹股溝淋巴結(jié)。2．2．2．4神經(jīng)齒線上，植物神經(jīng)支配，無(wú)痛覺(jué)。齒線下，脊神經(jīng)支配（肛門神經(jīng)），疼痛敏感。2．2．3齒線上區(qū)（肛管粘膜部）的結(jié)構(gòu)2．2．3．1肛直線（herrmann氏線)齒線上1.5cm，直腸柱上端連線，與內(nèi)括約肌上緣、聯(lián)合縱肌上緣、肛直環(huán)上緣一致。2．2．3．2直腸柱（Morgagni氏柱)6-14個(gè)，長(zhǎng)1-2cm,寬0.3-0.6cm，垂直的粘膜皺襞，兒童較顯著，易被誤認(rèn)為內(nèi)痔。2．2．3．3肛瓣（analvalves)半月形粘膜皺襞，6-12個(gè)，沒(méi)有‘瓣’的功能。多媒體（以下同）圖像1分鐘圖像3分鐘注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。22（教案續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2．2．3．4肛隱窩（Morgagni氏隱窩)6-8個(gè)，深0.3-0.5cm，呈漏斗形，恒定而大在后方，儲(chǔ)存粘液潤(rùn)滑排便作用。2．2．3．5肛墊（analcushions）1975年Thomson首次提出“肛墊”概念-正常解剖結(jié)構(gòu)。齒線上方寬約1.5cm的直腸柱區(qū)。呈環(huán)狀增厚，借‘Y’形溝分割為右前、右后及左側(cè)三塊。包含有與直腸不同的粘膜上皮、血管模式及纖維肌性組織。功能：具有一定的免疫與分泌功能，有精細(xì)的辨別覺(jué)。維持糞便自制作用。有動(dòng)靜脈吻合、Treitz肌，又稱直腸海綿體，具有勃起組織特性，參與肛門自制。肛墊正常功能依賴于動(dòng)靜脈吻合管對(duì)肛墊血流量的正常調(diào)節(jié)及健全的Treitz肌對(duì)肛墊位置的固定。2．2．4齒線下區(qū)（肛管皮膚部）的結(jié)構(gòu)2．2．4．1肛乳頭（analpapilla)1-3個(gè)占60％，4個(gè)以下占40％，個(gè)別在6個(gè)以上。三角形上皮突起，灰白色，結(jié)締組織組成，含毛細(xì)淋巴管。應(yīng)與直腸息肉相鑒別。無(wú)臨床癥狀。2．2．4．2括約肌間溝（interspinctericgnove)肛門白線，肛緣上1cm，內(nèi)括約肌下緣。與外括約肌皮下部的交界處。臨床重要標(biāo)志。有支持肛管防止直腸粘膜脫垂作用。2．2．4．3櫛膜（pecten)寬約0.5-1.5cm，指齒線與白線之間上皮。由直腸單層柱狀上皮→復(fù)層立方上皮，無(wú)皮膚附屬結(jié)構(gòu)：毛囊、皮脂腺、汗腺等。白線以下為復(fù)層扁平上皮，有皮膚附屬結(jié)構(gòu)。櫛膜還包括上皮下的結(jié)締組織，櫛膜帶不存在，實(shí)為痙攣的內(nèi)括約肌下緣。肛管最狹窄地帶。2．3直腸2．3．1形態(tài)位于盆腔內(nèi)，長(zhǎng)約12-15cm，上端管徑4cm,中部擴(kuò)大為直腸壺腹（rectalampulla)，下部因肛管直腸環(huán)環(huán)繞而縮小，稱肛管直腸(anorectum)。直乙無(wú)明顯界線，一般認(rèn)為乙狀結(jié)腸系膜消失處即是直腸的開始處，其上端在第三骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接。下行沿骶骨前面，穿過(guò)盆膈移行于肛管。直腸不同于乙狀結(jié)腸，（直）腸管表面無(wú)系膜、結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶。2．3．2結(jié)構(gòu)粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌、縱?。⑼饽?。2．3．3直腸瓣上：在直腸起始部的左或右側(cè)，距肛門約13cm。中：位于直腸壺腹的右前壁，大而恒定，常稱第注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。33（教案續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配三肛門括約肌，距肛門約9-11cm，相當(dāng)于腹膜返折處。下：位于中部橫形皺襞下方2.5cm直腸左側(cè)壁，距肛門約8cm。2．3．4直腸與腹膜的關(guān)系腹膜覆蓋直腸上端的前面與兩側(cè)，前方的腹膜在男性與膀胱后壁相連，形成直腸膀胱陷窩，在女性與子宮后壁相連，形成直腸子宮陷窩。在兩側(cè)：腹腔的最低點(diǎn)距肛門（男7.5cm，女5.5cm）2．4肛門括約肌2．4．1肛門外括約肌皮下部：寬0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm，肌束環(huán)繞肛門呈圓形，位于皮下因肌束橫架于淺部?jī)晒杉∈?，在后方形成‘V’形薄弱點(diǎn)，切斷皮下部會(huì)引起肛門失禁（女），（女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無(wú)連系，故在前方切斷此層會(huì)發(fā)生肛門閉鎖減弱）。淺部：寬0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。肌束呈梭狀或‘8’字形環(huán)抱于肛管中部，位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。是外括約肌中最大最長(zhǎng)和收縮力最強(qiáng)的部分。后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面，是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。深部：寬0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm2．4．2肛門內(nèi)括約肌高度2.32±0.65cm，厚度一般為0.54±0.38cm-1.0cm。直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，是不隨意肌，珠白色，橢圓形，包繞2/3肛管。因沒(méi)有肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)，能量消耗極少，可維持長(zhǎng)時(shí)間收縮不疲勞，部分切斷也不影響肛門自制功能，治療肛裂必須全部切開。內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性，易于痙攣，一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌痙攣。內(nèi)括約肌參與隨意性抑制性作用，而達(dá)到肛門自制的目的。故提出內(nèi)括約肌重建是肛門失禁修復(fù)手術(shù)的一個(gè)重要步驟。2．5肛門直腸周圍間隙2．5．1骨盆直腸間隙位于肛提肌上方，腹膜之下，直腸兩側(cè)，男性前方有前列腺、膀胱，女性有子宮和闊韌帶。間隙較大，積膿較多，可穿入直腸、膀胱、陰道甚至進(jìn)入坐骨直腸窩。2．5．2直腸后間隙又稱骶前間隙，位于直腸后方，骶骨及骶前筋膜的前面。上界于骶岬處直接與腹膜后間隙相注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。44（教案續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配通，下方伸至盆膈上筋膜。直腸后間隙膿腫易于向前潰入直腸內(nèi)，或向下穿破肛提肌，很少向外蔓延到其它間隙。直腸后間隙內(nèi)有骶神經(jīng)叢、交感干神經(jīng)節(jié)以及骶中和痔中血管，手術(shù)損傷將引起盆腔臟器的功能失調(diào)。2．5．3坐骨直腸間隙坐骨直腸間隙位于肛門直腸兩側(cè)，為成對(duì)楔狀腔隙，其容積約60-90ml，是肛提肌以下最大最重要的間隙。間障前后徑平均為6-8cm，寬2-4cm，深6-8cm。在臨床上，極易發(fā)生膿腫，借肛管后深間隙相交通，形成“啞鈴形”膿腫。2．6血液供應(yīng)2．6．1直腸上動(dòng)脈發(fā)自腸系膜下動(dòng)脈最下的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，或腸系膜下動(dòng)脈跨越左髂總動(dòng)脈以下的部分改稱為直腸上動(dòng)脈（痔上動(dòng)脈）。起點(diǎn)平面相當(dāng)于平第1骶椎（53.3％),約至第2骶椎高度（相當(dāng)于Douglus窩）在直腸后分為二支，沿直腸兩側(cè)下行，右支又分為前后二支，與外側(cè)支一起分布于痔區(qū)。長(zhǎng)度：男4.7±2.83cm,女4.5±1.14cm，管徑:0.37±0.08cm。2．6．2直腸下動(dòng)脈又名痔中動(dòng)脈，是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。70%起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，在腹膜下向前內(nèi)行，經(jīng)直腸側(cè)韌帶達(dá)直腸下段的前壁。直腸下動(dòng)脈與上動(dòng)脈、肛門動(dòng)脈之間有著廣泛吻合。實(shí)踐證明，結(jié)扎直腸上動(dòng)脈后，腹膜返折以上8-10cm的殘留直腸段仍有較好的血液供應(yīng)。切斷直腸下動(dòng)脈，腹膜返折以下的直腸段也有較好的血液供應(yīng)。管徑一般很小，約0.1-0.25cm，斷裂后不致引起嚴(yán)重出血。2．6．3肛門動(dòng)脈又名痔下動(dòng)脈，起自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，經(jīng)坐骨直腸窩外側(cè)壁上的Alcock氏管至肛管。肛門動(dòng)脈分三支，第一支向后上→肛提肌。第二支瘺動(dòng)脈→肛門后方、肛尾韌帶、外括約肌后部。第三支最粗大→外括約肌中部。因肛門動(dòng)脈細(xì)小，坐骨直腸窩膿腫手術(shù)時(shí)切斷該分支，一般不會(huì)引起大出血。85.4％的人兩側(cè)肛門動(dòng)脈在肛后連合處無(wú)吻合，形成乏血管區(qū)，是肛裂好發(fā)位置的因素之一。2．6．4骶中動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈分歧部上方約1cm處的動(dòng)脈后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主動(dòng)脈、左髂總靜脈、骶前靜脈、痔上血管和直腸的前面，某些終未分支達(dá)肛管。切斷直腸時(shí)將直腸由骶骨前面下拉，切斷此動(dòng)脈有時(shí)會(huì)引起止血困難。注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。52、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。5（教案續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配2．7肛門直腸神經(jīng)2．7．1直腸即齒線上，由植物神經(jīng)支配，無(wú)痛覺(jué)。2．7．2肛門即齒線下，由脊神經(jīng)支配（肛門神經(jīng)），疼痛敏感。3．肛門直腸檢查3．1體位：側(cè)臥位，截石位等。3．2標(biāo)記：鐘表標(biāo)記法。3．3檢查方法3．3．1肛門視診側(cè)臥位→臀部分開→牽引肛緣→肛門自然張開→有無(wú)內(nèi)痔、肛裂。3．3．2直腸指診側(cè)臥位→放松→指套涂以潤(rùn)滑劑→輕插入直腸。波動(dòng)感：直腸肛周膿腫。直腸息肉：柔軟、光滑、活動(dòng)帶蒂的彈性包塊。直腸癌：凹凸不平的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬底寬，與下層組織粘連，推之不移，指套黏附有褐色血液。肛裂：肛門劇烈疼痛。注意病理涂片。3．3．3肛門鏡檢查側(cè)臥位→腹側(cè)→尾骶方向→退芯→燈光照射→潰瘍、息肉→退至齒線→內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口、肛乳頭肥大、肛隱窩炎3．3．4乙狀、結(jié)腸鏡檢查

直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤，原因不明的便血，黏液便，膿血便等。方法：腸道準(zhǔn)備，步驟結(jié)束后，若有出血，用棉球蘸上止血散或5%酚甘油壓迫止血。3．3．5探針檢查3．3．6碘化油造影3．3．7其它：美蘭染色、鋇灌腸、排糞造影等。4．常見(jiàn)癥狀4．1便血：內(nèi)痔：血不與大便相混，附于大便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或一線如箭，血多而無(wú)疼痛。肛裂：便血少而肛門疼痛。直腸息肉：兒童便血，大便次數(shù)和性質(zhì)無(wú)明顯改變。直腸癌：血與黏液相混，其色晦暗，肛門有重墜感。風(fēng)熱腸燥：便血鮮紅，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，舌紅，脈數(shù)。血虛腸燥：便血色淡，伴面色無(wú)華，心悸，神疲乏力，舌淡，脈沉細(xì)。4．2腫痛：多見(jiàn)于肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、血栓性外痔等。濕熱阻滯：腫脹高突，疼痛劇烈，伴胸悶腹脹，體倦身重，食欲不振，發(fā)熱，苔黃膩，脈濡數(shù)。圖像1分鐘注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。62、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。6（教案續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配4．3脫垂：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，直腸息肉，直腸脫垂。4．4流膿：肛旁膿腫、肛瘺。實(shí)證：膿出黃稠帶糞臭，伴發(fā)熱，口苦，身重體倦溲赤，苔黃膩，脈眩數(shù)。虛證：膿稀薄，不臭或微臭，淋漓不盡，創(chuàng)口有空腔，且不易斂合，伴低熱盜汗，面色萎黃，神疲納呆，舌淡紅，脈濡細(xì)。4．5便秘：痔，肛裂，肛旁膿腫，肛管直腸癌。腸胃實(shí)熱：腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)，伴口臭，心煩，身熱溲赤，舌紅，苔黃燥，脈數(shù)。血虛腸燥：腹?jié)M作脹，喜按而便不潤(rùn)，伴有面色光白。脾虛不運(yùn)：頭暈心悸，神疲乏力，舌淡，脈細(xì)無(wú)力等。4．6分泌物：內(nèi)痔脫出，直腸脫垂，肛瘺。5．致病原因常見(jiàn)的發(fā)病因素有：風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等?？蓡为?dú)致病，或同時(shí)致??；有的為實(shí)，有的為虛，有的虛實(shí)夾雜。6．治療6．1內(nèi)治法清熱涼血：風(fēng)熱腸燥便血，血栓外痔初起。方用：涼血地黃湯或槐角丸加減。清熱利濕：肛周膿腫實(shí)證：萆滲濕湯或龍膽瀉肝湯。清熱解毒：肛周膿腫實(shí)證，黃連解毒湯或仙方活命飲。