PAGE醫(yī)?；鸾Y(jié)算規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，規(guī)范醫(yī)保服務行為，維護參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)的所有機構(gòu)和個人，包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)?；鸾Y(jié)算活動必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。2.準確性原則：確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)真實、準確、完整，杜絕虛假申報和錯誤結(jié)算。3.及時性原則：按照規(guī)定的時間節(jié)點及時完成醫(yī)保基金的結(jié)算工作，保障醫(yī)保服務的正常運行。4.公平性原則：對所有符合條件的醫(yī)保服務機構(gòu)和參保人員一視同仁，公平結(jié)算醫(yī)?；?。二、醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)主體職責（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責1.負責制定醫(yī)保基金結(jié)算的具體流程和操作規(guī)范。2.審核定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提交的醫(yī)保結(jié)算申請材料，核實醫(yī)療服務的真實性、合理性和合規(guī)性。3.按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與定點機構(gòu)進行醫(yī)保基金的結(jié)算工作。4.建立醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息管理系統(tǒng)，記錄和存儲結(jié)算數(shù)據(jù)，定期進行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。5.對醫(yī)?；鸾Y(jié)算過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行調(diào)查處理，并向上級主管部門報告。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務。2.建立健全醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理制度，明確內(nèi)部各部門和人員在醫(yī)保結(jié)算工作中的職責。3.準確記錄參保人員的就醫(yī)信息和費用明細，按照規(guī)定的格式和要求及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交醫(yī)保結(jié)算申請材料。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核工作，提供必要的資料和解釋，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。5.加強對醫(yī)保基金使用情況的內(nèi)部監(jiān)督和管理，防止出現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。（三）定點零售藥店職責1.遵守醫(yī)保政策和藥品銷售管理規(guī)定，為參保人員提供符合醫(yī)保目錄的藥品和服務。2.建立醫(yī)保藥品銷售臺賬，準確記錄藥品銷售信息和參保人員購藥情況。3.按照規(guī)定的程序和要求，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交醫(yī)保結(jié)算申請，確保申報數(shù)據(jù)真實、準確。4.接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改，規(guī)范醫(yī)保服務行為。三、醫(yī)?；鸾Y(jié)算流程（一）申報受理1.定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應在規(guī)定的結(jié)算周期結(jié)束后，按照要求整理和匯總醫(yī)保結(jié)算申請材料，包括醫(yī)療費用明細清單、出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)資料。2.將申請材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的受理窗口或通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行網(wǎng)上申報。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理人員對申報材料進行初步審核，檢查材料的完整性和規(guī)范性，對不符合要求的申報材料及時通知定點機構(gòu)補充或更正。（二）審核結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核人員按照醫(yī)保政策和審核標準，對定點機構(gòu)提交的申報材料進行詳細審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務項目的合理性、收費標準的合規(guī)性、藥品使用的準確性、參保人員身份的真實性等。3.通過數(shù)據(jù)比對、實地核查、病歷審查等方式，對申報費用進行全面核實。4.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，如違規(guī)收費、超醫(yī)保目錄范圍用藥、掛床住院等，及時與定點機構(gòu)溝通核實，并要求其作出解釋和整改。5.審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算方式和標準，計算應支付給定點機構(gòu)的醫(yī)?；鸾痤~，并生成結(jié)算清單。（三）基金支付1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)結(jié)算清單，在規(guī)定的時間內(nèi)將醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店。2.支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬、支票等形式，確?；鹬Ц兜陌踩图皶r。3.定點機構(gòu)收到醫(yī)?；鸷?，應及時核對金額，并在規(guī)定時間內(nèi)反饋確認信息。（四）結(jié)算爭議處理1.定點機構(gòu)對醫(yī)保基金結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申訴后，應組織相關(guān)人員進行復查，對爭議問題進行深入調(diào)查和分析。3.復查過程中，可要求定點機構(gòu)提供補充材料或進行當面溝通解釋。4.根據(jù)復查結(jié)果，作出最終結(jié)算決定，并及時通知定點機構(gòu)。如定點機構(gòu)對復查結(jié)果仍不滿意，可按照規(guī)定的程序向上級主管部門申請行政復議或提起行政訴訟。四、醫(yī)保基金結(jié)算審核標準（一）醫(yī)療服務項目審核1.嚴格按照醫(yī)保目錄規(guī)定審核醫(yī)療服務項目的收費范圍，超出目錄范圍的項目不予支付。2.審核醫(yī)療服務項目的合理性，對于過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為不予結(jié)算。3.檢查醫(yī)療服務項目的收費標準是否符合物價部門的規(guī)定，杜絕亂收費現(xiàn)象。（二）藥品使用審核1.核對藥品的使用是否在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，超出目錄范圍的藥品費用不予支付。2.審查藥品的使用劑量、療程是否合理，防止不合理用藥。3.關(guān)注藥品的進銷存情況，核實藥品采購渠道的合法性，防止虛假購藥套取醫(yī)?；稹＃ㄈ┰\療行為審核1.檢查診療過程是否符合臨床診療規(guī)范，對違反診療常規(guī)的行為不予結(jié)算。2.審核病歷書寫的完整性和準確性，病歷記錄不完整或存在疑點的，應進一步核實。3.關(guān)注大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目的必要性，防止濫用檢查設(shè)備增加患者負擔。（四）費用明細審核1.審查費用明細清單的準確性和完整性，確保各項費用數(shù)據(jù)清晰可查。2.核對費用明細與申報材料的一致性，防止數(shù)據(jù)造假。3.對費用異常高的項目進行重點審核，排查是否存在違規(guī)收費或不合理診療行為。五、醫(yī)?；鸾Y(jié)算監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保基金結(jié)算工作的全過程監(jiān)督。2.定期對結(jié)算審核人員的工作進行檢查和考核，確保審核工作的公正、公平、準確。3.對結(jié)算過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要數(shù)據(jù)進行備份和存檔，以便隨時查閱和追溯。（二）外部監(jiān)督1.接受上級主管部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。2.主動接受社會監(jiān)督，通過公開醫(yī)保基金結(jié)算信息、設(shè)立舉報電話等方式，鼓勵社會各界對醫(yī)保基金結(jié)算違規(guī)行為進行舉報。3.配合審計、財政等部門的專項檢查，如實提供醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)資料和情況。（三）違規(guī)處理1.對于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在醫(yī)?；鸾Y(jié)算過程中存在的違規(guī)行為，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定進行嚴肅處理。2.違規(guī)行為包括但不限于虛假申報、違規(guī)收費、超目錄范圍用藥、掛床住院等。3.處理方式可采取拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務、罰款、解除醫(yī)保服務協(xié)議等措施，情節(jié)嚴重的依法追究刑事責任。六、醫(yī)保基金結(jié)算信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立完善的醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計分析等功能，確保醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)的實時、準確和完整。3.加強信息系統(tǒng)的安全防護，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。（二）數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)的錄入、審核和維護流程，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.定期對醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)進行備份，建立數(shù)據(jù)災難恢復機制，保障數(shù)據(jù)安全。3.利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金監(jiān)管等提供決策依據(jù)。（三）信息公開1.按照規(guī)定及時向社會公開醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息，包括定點機構(gòu)的結(jié)算金額、結(jié)算人次、違規(guī)處理情況等。2.建立醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息查詢