PAGE醫(yī)院規(guī)章制度審核規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)院規(guī)章制度管理，確保醫(yī)院各項規(guī)章制度合法合規(guī)、科學合理、規(guī)范有效，保障醫(yī)院正常運營秩序，維護醫(yī)院、員工及患者的合法權(quán)益，特制定本審核規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)部所有規(guī)章制度的審核工作，包括但不限于行政管理制度、醫(yī)療業(yè)務制度、護理工作制度、財務管理制度、人力資源管理制度等各類規(guī)章制度。（三）審核原則1.合法性原則：規(guī)章制度應符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標準及政策要求，不得與法律法規(guī)相抵觸。2.合理性原則：規(guī)章制度應充分考慮醫(yī)院實際情況和管理需求，內(nèi)容合理、切實可行，具有可操作性。3.規(guī)范性原則：規(guī)章制度的制定應遵循規(guī)范的程序，語言表達準確、簡潔、規(guī)范，邏輯嚴謹，結(jié)構(gòu)清晰。4.協(xié)調(diào)性原則：規(guī)章制度應與醫(yī)院現(xiàn)有其他規(guī)章制度相互協(xié)調(diào)，避免出現(xiàn)矛盾或重復規(guī)定。5.民主性原則：在規(guī)章制度制定過程中，應廣泛征求醫(yī)院各部門、員工及相關(guān)利益方的意見和建議，充分發(fā)揚民主。二、審核內(nèi)容（一）合法性審核1.法律法規(guī)遵循情況審核規(guī)章制度是否符合國家憲法、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及地方法規(guī)的規(guī)定。重點關(guān)注涉及醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛處理、勞動權(quán)益保障、財務管理、稅收政策等方面的法律法規(guī)要求。檢查規(guī)章制度中關(guān)于醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療事故防范與處理、患者權(quán)益保護等條款是否與《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)相一致。2.行業(yè)標準執(zhí)行情況依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標準，如醫(yī)療質(zhì)量管理標準、護理服務標準、醫(yī)院感染控制標準等，審核規(guī)章制度是否滿足行業(yè)規(guī)范要求。查看規(guī)章制度中關(guān)于醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、診療護理常規(guī)、醫(yī)院環(huán)境與設(shè)施標準等內(nèi)容是否符合相應的行業(yè)標準，確保醫(yī)院服務質(zhì)量和安全水平。（二）合理性審核1.目標與實際相符性評估規(guī)章制度的目標是否與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、管理目標相契合，是否能夠有效指導醫(yī)院各項工作的開展。分析規(guī)章制度所設(shè)定的工作流程、職責分工、考核標準等是否與醫(yī)院實際業(yè)務情況相適應，是否有助于提高工作效率和管理效能。2.措施可行性審查規(guī)章制度中提出的各項措施和要求是否具有可操作性，是否能夠在實際工作中得到有效執(zhí)行?？紤]規(guī)章制度實施所需的人力、物力、財力等資源條件是否具備，是否會給醫(yī)院運營帶來過大負擔。3.公平公正性檢查規(guī)章制度在權(quán)利義務分配、獎懲機制等方面是否公平公正，是否能夠保障醫(yī)院各部門、各類人員的合法權(quán)益。避免出現(xiàn)對某些部門或人員過度傾斜或歧視性的規(guī)定，確保規(guī)章制度面前人人平等。（三）規(guī)范性審核1.結(jié)構(gòu)完整性審核規(guī)章制度的結(jié)構(gòu)是否完整，是否包含總則、分則、附則等必要部分，各部分內(nèi)容是否邏輯連貫、層次分明。檢查規(guī)章制度中的章節(jié)、條款設(shè)置是否合理，是否能夠全面涵蓋相關(guān)管理事項，避免出現(xiàn)遺漏或重復。2.語言準確性審查規(guī)章制度的語言表達是否準確無誤，避免出現(xiàn)模糊不清、歧義、錯別字等問題。確保規(guī)章制度中使用的專業(yè)術(shù)語、概念等符合行業(yè)規(guī)范和通用標準，便于員工理解和執(zhí)行。3.格式規(guī)范性按照醫(yī)院公文格式要求，審核規(guī)章制度的字體、字號、排版、編號等格式是否規(guī)范統(tǒng)一。保證規(guī)章制度的頁面布局合理，易于閱讀和存檔，體現(xiàn)醫(yī)院管理的規(guī)范性和專業(yè)性。（四）協(xié)調(diào)性審核1.內(nèi)部制度協(xié)調(diào)檢查規(guī)章制度與醫(yī)院內(nèi)部其他相關(guān)規(guī)章制度之間是否存在沖突或矛盾之處。如有不一致的地方，應分析原因并提出協(xié)調(diào)解決的建議。確保醫(yī)院各項規(guī)章制度在整體框架下相互銜接、相互補充，形成一個有機的制度體系，共同服務于醫(yī)院管理目標。2.與外部政策協(xié)調(diào)關(guān)注國家和地方醫(yī)療衛(wèi)生政策的變化，審核規(guī)章制度是否與最新政策要求保持一致。及時調(diào)整和完善醫(yī)院規(guī)章制度，使其適應外部政策環(huán)境的變化，避免因政策調(diào)整導致醫(yī)院管理出現(xiàn)漏洞或違規(guī)風險。三、審核流程（一）起草部門初審1.規(guī)章制度起草部門在完成初稿后，應首先進行自我審核，重點檢查內(nèi)容的完整性、準確性、規(guī)范性以及與本部門工作實際的相符性。2.起草部門負責人對初稿進行審核把關(guān)，確保初稿符合部門工作需求和醫(yī)院整體管理要求，并在審核通過后簽署意見，提交至醫(yī)院規(guī)章制度審核部門。（二）審核部門審核1.醫(yī)院規(guī)章制度審核部門收到起草部門提交的初稿后，按照審核內(nèi)容要求進行全面審核。審核人員應認真查閱相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準及醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)章制度，對初稿進行細致分析和評估。2.審核部門在審核過程中，可根據(jù)需要向起草部門及相關(guān)部門、人員進行詢問、了解情況，收集補充資料，確保審核工作的準確性和全面性。3.審核部門完成審核后，出具審核意見，明確指出初稿存在的問題及修改建議，并將審核意見反饋給起草部門。（三）起草部門修改完善1.起草部門根據(jù)審核意見，對規(guī)章制度初稿進行修改完善。修改過程中，應充分與審核部門溝通，確保修改后的內(nèi)容符合審核要求。2.起草部門完成修改后，再次提交審核部門進行復審。復審通過后，方可進入規(guī)章制度的會簽、發(fā)布等后續(xù)環(huán)節(jié)。（四）特殊情況處理對于涉及重大事項、復雜問題或存在較大爭議的規(guī)章制度，審核部門可組織相關(guān)部門、專家進行專題研討，充分聽取各方意見，形成一致意見后再進行審核和修改。四、審核人員職責（一）審核部門負責人職責1.負責組織和領(lǐng)導醫(yī)院規(guī)章制度審核工作，制定審核工作計劃和流程，確保審核工作有序開展。2.對審核部門出具的審核意見進行終審把關(guān)，協(xié)調(diào)解決審核過程中出現(xiàn)的重大問題和爭議事項。3.定期對審核工作進行總結(jié)和分析，提出改進審核工作的建議和措施，不斷提高審核工作質(zhì)量和效率。（二）審核人員職責1.嚴格按照審核規(guī)范和流程要求，認真履行審核職責，對規(guī)章制度進行全面、細致的審核。2.準確把握法律法規(guī)、行業(yè)標準及醫(yī)院管理要求，客觀公正地提出審核意見，確保審核結(jié)果的準確性和權(quán)威性。3.積極與起草部門及相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，及時反饋審核情況，協(xié)助起草部門做好規(guī)章制度的修改完善工作。五、審核記錄與存檔（一）審核記錄要求1.審核人員在審核過程中，應詳細記錄審核情況，包括審核時間、審核人員、審核內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、提出的修改建議等。2.審核記錄應采用書面形式或電子文檔形式保存，確保記錄內(nèi)容真實、完整、可追溯。（二）存檔管理1.規(guī)章制度審核過程中形成的各類文件資料，包括初稿、審核意見反饋、修改稿、會簽