PAGE康復(fù)文書書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范康復(fù)文書的書寫，確保康復(fù)醫(yī)療服務(wù)記錄的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護士等。（三）基本原則1.真實性原則：康復(fù)文書應(yīng)如實記錄患者的病情、康復(fù)過程、治療措施及效果等信息，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞事實。2.準(zhǔn)確性原則：文書內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和計量單位，數(shù)據(jù)記錄應(yīng)精確可靠。3.完整性原則：涵蓋患者康復(fù)全過程的各項信息，包括基本資料、病史、康復(fù)評估、治療計劃、治療記錄、病情變化及康復(fù)效果評估等，確保文書內(nèi)容完整無缺項。4.及時性原則：各項康復(fù)文書應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時書寫完成，不得拖延，以保證醫(yī)療信息的連貫性和時效性。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進行書寫，做到字跡清晰、工整，頁面整潔。二、康復(fù)文書的分類及內(nèi)容要求（一）康復(fù)病歷1.封面：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、病案號、入院日期、出院日期等基本信息。2.首頁：患者基本資料：除封面信息外，還應(yīng)包括婚姻狀況、民族、籍貫、過敏史、家族史等。入院診斷：明確患者入院時的主要疾病診斷及相關(guān)并發(fā)癥診斷，診斷應(yīng)依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）書寫規(guī)范?？祻?fù)評定：記錄入院時患者的身體功能、心理狀態(tài)、日常生活活動能力等方面的評定結(jié)果，如肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡功能、認(rèn)知功能、心理量表測評結(jié)果等?？祻?fù)治療計劃：根據(jù)患者的病情和評定結(jié)果，制定個性化的康復(fù)治療計劃，包括康復(fù)目標(biāo)、治療項目、治療頻率、預(yù)計療程等。3.病程記錄：首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。病例特點應(yīng)詳細描述患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等；診斷依據(jù)應(yīng)列出支持診斷的各項證據(jù)；鑒別診斷應(yīng)分析可能存在的其他疾病，并闡述鑒別要點；診療計劃應(yīng)明確具體的治療措施、康復(fù)訓(xùn)練方案及病情觀察要點等。日常病程記錄：病情變化記錄：及時記錄患者病情的動態(tài)變化，如癥狀緩解或加重情況、新出現(xiàn)的癥狀及體征等。對于病情突發(fā)變化或出現(xiàn)危急情況，應(yīng)詳細記錄搶救過程及結(jié)果?？祻?fù)治療記錄：記錄每次康復(fù)治療的項目、治療部位、治療參數(shù)、治療反應(yīng)等。治療反應(yīng)應(yīng)包括患者在治療過程中的主觀感受、生命體征變化、有無不良反應(yīng)等。會診記錄：當(dāng)患者病情需要多學(xué)科會診時，應(yīng)詳細記錄會診時間、會診科室、會診醫(yī)師、會診意見及執(zhí)行情況等。上級醫(yī)師查房記錄：如實記錄上級醫(yī)師查房的時間、醫(yī)師姓名、查房意見及對診療計劃的調(diào)整等內(nèi)容。上級醫(yī)師查房意見應(yīng)具有針對性和指導(dǎo)性，對患者的診斷、治療、康復(fù)方案提出明確的建議。4.康復(fù)評估記錄：定期評估：按照康復(fù)治療計劃，定期對患者進行全面的康復(fù)評估，包括身體功能、心理狀態(tài)、日常生活活動能力等方面。評估時間間隔應(yīng)根據(jù)患者病情和康復(fù)階段合理確定，一般每周或每兩周進行一次。評估記錄應(yīng)詳細描述評估方法、評估結(jié)果及與上次評估結(jié)果的對比分析，明確患者康復(fù)進展情況及存在的問題。階段性評估：在康復(fù)治療過程中，根據(jù)患者的康復(fù)效果和病情變化，適時進行階段性評估，如治療一個療程后或病情出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)折時。階段性評估應(yīng)總結(jié)患者在該階段的康復(fù)成效，對康復(fù)治療方案進行調(diào)整和優(yōu)化，并制定下一階段的康復(fù)計劃。5.出院記錄：出院診斷：明確患者出院時的最終診斷，包括主要疾病診斷、并發(fā)癥診斷及康復(fù)情況等。出院情況：總結(jié)患者住院期間的康復(fù)治療過程、治療效果、目前身體功能和日常生活活動能力恢復(fù)情況等。出院醫(yī)囑：包括康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、藥物治療建議、飲食及生活注意事項、復(fù)診時間等?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)應(yīng)具體明確訓(xùn)練項目、訓(xùn)練強度、訓(xùn)練頻率及注意事項等；藥物治療建議應(yīng)注明藥物名稱、劑量、用法及療程等；飲食及生活注意事項應(yīng)根據(jù)患者病情提出合理的建議，如飲食禁忌、休息與活動要求等；復(fù)診時間應(yīng)明確具體的日期和復(fù)診項目。（二）康復(fù)治療記錄單1.物理治療記錄單：治療日期：記錄每次物理治療的具體年月日。治療項目：詳細列出所采用的物理治療方法，如電療（包括低頻電療、中頻電療、高頻電療等具體名稱）、光療（如紅外線、紫外線等）、熱療（如蠟療、熱敷等）、超聲波治療、磁療等。治療部位：明確治療的身體部位，應(yīng)具體到肌肉、關(guān)節(jié)或器官等。治療參數(shù)：記錄各項物理治療的具體參數(shù)設(shè)置，如電流強度、頻率、照射時間、溫度等，確保記錄準(zhǔn)確可查。治療反應(yīng)：觀察并記錄患者在治療過程中的反應(yīng)，如疼痛程度變化、皮膚反應(yīng)、肌肉收縮情況等，如有特殊反應(yīng)應(yīng)詳細描述。治療師簽名：執(zhí)行治療的物理治療師簽字確認(rèn)。2.作業(yè)治療記錄單：治療日期：同物理治療記錄單。治療項目：包括日常生活活動能力訓(xùn)練（如穿衣、進食、洗漱、如廁等訓(xùn)練）、手工制作訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等具體作業(yè)治療項目。訓(xùn)練內(nèi)容：詳細描述每個作業(yè)治療項目的具體訓(xùn)練內(nèi)容和步驟，如在日常生活活動能力訓(xùn)練中，應(yīng)記錄訓(xùn)練的動作分解、訓(xùn)練次數(shù)及時間等?；颊弑憩F(xiàn)：記錄患者在訓(xùn)練過程中的完成情況、配合程度、存在的問題及進步表現(xiàn)等。治療師簽名：負(fù)責(zé)作業(yè)治療的治療師簽字。3.言語治療記錄單：治療日期：記錄言語治療的時間。治療項目：如失語癥訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。訓(xùn)練方法：詳細說明所采用的言語治療方法，如發(fā)音訓(xùn)練的具體方式、語言理解與表達訓(xùn)練的內(nèi)容等?；颊叻磻?yīng)：記錄患者在言語治療過程中的發(fā)音準(zhǔn)確性、語言表達能力、理解能力的變化情況，以及患者對治療的反應(yīng)和配合程度。治療師簽名：言語治療師簽字。（三）康復(fù)護理記錄1.護理評估記錄：入院護理評估：患者入院后，責(zé)任護士應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成全面的護理評估，包括患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況、肢體活動、心理狀態(tài)等。評估結(jié)果應(yīng)詳細記錄，為后續(xù)護理工作提供依據(jù)。動態(tài)護理評估：在患者住院期間，根據(jù)病情變化和康復(fù)需求，定期進行動態(tài)護理評估，重點關(guān)注患者的身體功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀態(tài)變化及日常生活活動能力的改善情況等。評估記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，以便調(diào)整護理計劃。2.護理記錄單：日期與時間：精確記錄護理操作及患者病情變化的具體年月日時分。護理措施：詳細描述所執(zhí)行的護理措施，如基礎(chǔ)護理（包括口腔護理、皮膚護理、翻身拍背等）、康復(fù)護理（協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)患者正確使用輔助器具等）、病情觀察（觀察患者生命體征、傷口情況、引流液情況等）、心理護理（與患者溝通交流、給予心理支持等）等?；颊叻磻?yīng)：記錄患者對護理措施的反應(yīng)，如患者的舒適度、配合程度、有無不良反應(yīng)等。對于患者提出的問題和需求，應(yīng)及時記錄并反饋處理。簽名：執(zhí)行護理操作的護士簽名。三、康復(fù)文書的書寫規(guī)范（一）書寫要求1.康復(fù)文書應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水書寫（除特殊規(guī)定外）。2.文書內(nèi)容應(yīng)表述準(zhǔn)確、語句通順、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，避免使用模糊不清、歧義或容易引起誤解的詞匯和語句。3.各項記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏重要信息。如有遺漏或錯誤，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后及時更正，并注明更正日期和責(zé)任人。更正時應(yīng)采用雙線劃在原錯誤內(nèi)容上，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。（二）格式規(guī)范1.康復(fù)病歷首頁、病程記錄、出院記錄等應(yīng)按照醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的格式進行書寫，頁面布局合理，層次分明。2.康復(fù)治療記錄單應(yīng)根據(jù)不同治療項目的特點，設(shè)計合理的記錄格式，確保各項信息能夠清晰、準(zhǔn)確地記錄。記錄單應(yīng)包含治療日期、治療項目、治療部位、治療參數(shù)、治療反應(yīng)、治療師簽名等基本欄目，如有需要可適當(dāng)增加其他相關(guān)欄目。3.康復(fù)護理記錄應(yīng)按照護理文書書寫規(guī)范的要求進行記錄，護理評估記錄和護理記錄單應(yīng)分開書寫，格式規(guī)范統(tǒng)一。護理記錄單應(yīng)采用表格形式，便于記錄和查閱。（三）簽名規(guī)范1.康復(fù)文書中的各項記錄均應(yīng)由執(zhí)行人員簽名，并注明簽名日期。簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽或漏簽。2.醫(yī)師簽名應(yīng)使用全名，并注明醫(yī)師資格證書編號；治療師簽名應(yīng)使用全名，并注明治療師資格證書編號；護士簽名應(yīng)使用全名，并注明護士執(zhí)業(yè)證書編號。3.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由上級醫(yī)師簽名確認(rèn)，會診記錄應(yīng)由會診醫(yī)師簽名，特殊檢查、治療同意書等應(yīng)由患者或其授權(quán)代理人簽名，并注明與患者的關(guān)系。四、康復(fù)文書的審核與管理（一）審核制度1.康復(fù)醫(yī)師書寫的病歷、病程記錄等文書，應(yīng)由上級醫(yī)師進行審核。上級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查文書內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性及診療計劃的合理性，及時提出修改意見，并簽名確認(rèn)。2.康復(fù)治療師書寫的治療記錄單，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或資深治療師進行審核。審核內(nèi)容包括治療項目選擇的合理性、治療參數(shù)設(shè)置的準(zhǔn)確性、治療反應(yīng)記錄的完整性等，審核后簽名確認(rèn)。3.康復(fù)護士書寫的護理文書，應(yīng)由護士長或責(zé)任組長進行審核。審核重點為護理評估的準(zhǔn)確性、護理措施的合理性、患者反應(yīng)記錄的真實性等，審核通過后簽名。4.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，書寫人員應(yīng)及時進行修改完善，并將修改后的文書再次提交審核，直至審核通過。審核意見應(yīng)詳細記錄在專門的審核記錄冊中，以備查閱。（二）歸檔管理1.康復(fù)文書應(yīng)按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進行歸檔保存?？祻?fù)病歷應(yīng)在患者出院后及時整理歸檔，按照病案號順序排列，裝入病歷袋妥善保管。2.康復(fù)治療記錄單和康復(fù)護理記錄應(yīng)分類按月裝訂成冊，標(biāo)明年份、月份、治療項目或護理單元名稱等信息，存放在專門的文件柜中。3.歸檔后的康復(fù)文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或篡改。保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限（如住院病歷保存30年等）。4.建立康復(fù)文書借閱制度，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱康復(fù)文書時，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點查閱，并按時歸還。借閱人員不得擅自復(fù)印、轉(zhuǎn)借或篡改文書內(nèi)容。（三）質(zhì)量監(jiān)控1.成立康復(fù)文書質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對康復(fù)文書的書寫質(zhì)量進行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。2.制定康復(fù)文書質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對每份康復(fù)文書進行量化評分。評分結(jié)果應(yīng)定期公布，對書寫質(zhì)量優(yōu)秀的個人或科室給予表彰和獎勵，對存在問題較多的個人或科室提出整改意見，并跟蹤整改效果。3.將康復(fù)文書質(zhì)量納入科室績效考核指標(biāo)體系，與科室和個人的績效掛鉤，以激勵全體工作人員重視康復(fù)文書書寫質(zhì)量，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平。五、電子康復(fù)文書管理（一）系統(tǒng)要求1.建立電子康復(fù)文書管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶權(quán)限管理、文書書寫、審核、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能，確保電子康復(fù)文書的安全性、完整性和可追溯性。2.電子康復(fù)文書管理系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)要求，能夠與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)（如醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等）實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交互。3.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，定期對電子康復(fù)文書數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以確保數(shù)據(jù)的安全性。（二）書寫與審核流程1.康復(fù)醫(yī)療人員應(yīng)通過電子康復(fù)文書管理系統(tǒng)進行文書書寫。書寫過程中，系統(tǒng)應(yīng)提供必要的模板和提示信息，幫助書寫人員規(guī)范書寫內(nèi)容。2.電子康復(fù)文書書寫完成后，按照紙質(zhì)文書的審核流程進行審核。審核人員應(yīng)在系統(tǒng)中對文書進行審核，并填寫審核意見。審核通過后，文書自動保存并進入歸檔環(huán)節(jié)。3.對于審核不通過的電子康復(fù)文書，系統(tǒng)應(yīng)及時反饋給書寫人員，書寫人員應(yīng)根據(jù)審核意見進行修改，修改完成后再次提交審核，直至審核通過。（三）存儲與使用1.電子康復(fù)文書應(yīng)按照規(guī)定的存儲格式和存儲期限進行保存。存儲期限應(yīng)與紙質(zhì)文書一致，確保電子文檔與紙質(zhì)文檔的一致性和完整性。2.嚴(yán)格控制電子康復(fù)文書的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用相關(guān)文書。