PAGE口腔處方書寫規(guī)范制度一、總則1.目的：為規(guī)范口腔醫(yī)療處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理醫(yī)療，保障醫(yī)療安全及患者權(quán)益，依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍：本制度適用于本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事口腔醫(yī)療工作的醫(yī)師，在為患者診斷、治療過程中開具的各類口腔處方。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，確保處方書寫符合法律要求。準(zhǔn)確規(guī)范原則：處方內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，不得涂改、偽造，以保證醫(yī)療信息的真實(shí)性和可靠性。安全有效原則：依據(jù)患者病情，選擇安全、有效、合理的口腔治療方案和藥物，避免不合理用藥，確?；颊咧委熜Ч坝盟幇踩?。保護(hù)患者隱私原則：處方書寫應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免泄露患者個(gè)人信息及病情資料。二、處方開具資格與職責(zé)1.開具資格本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，方可開具口腔處方。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.醫(yī)師職責(zé)醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，了解病情，根據(jù)診斷結(jié)果，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。認(rèn)真書寫處方，準(zhǔn)確表達(dá)診斷和治療意見，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。對患者進(jìn)行用藥教育，告知患者藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理道德，不得開具虛假處方、人情處方，不得為自己或親屬開具處方。三、處方內(nèi)容規(guī)范1.前記醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填寫本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。費(fèi)別：按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確填寫患者的付費(fèi)方式，如“自費(fèi)”、“醫(yī)?！?、“公費(fèi)”等?；颊咝彰禾顚懟颊哒鎸?shí)姓名，與身份證或其他有效證件一致。性別年齡：準(zhǔn)確填寫患者性別和年齡，年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)注明體重。門診或住院病歷號科別臨床診斷：填寫患者的病歷號、就診科室及明確的臨床診斷，診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。開具日期：填寫開具處方的年、月、日，精確到具體時(shí)間?；颊呗?lián)系方式：填寫患者有效的聯(lián)系電話或其他聯(lián)系方式，以便藥師與患者溝通用藥問題。2.正文藥品名稱：應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。藥品名稱不得使用自編的縮寫名稱或者代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。劑型規(guī)格數(shù)量：明確寫出藥品的劑型（如片劑、膠囊劑、注射劑等）、規(guī)格（如0.25g、5mg等）及數(shù)量，數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。用法用量：應(yīng)根據(jù)藥品說明書、診療規(guī)范及患者個(gè)體情況合理制定。用藥劑量應(yīng)準(zhǔn)確，兒童、老年人、孕婦、肝腎功能不全者等特殊人群的用藥劑量需特別注明。用藥方法應(yīng)清晰，如口服、外用、含漱、注射等，對于特殊用藥方法（如舌下含服、霧化吸入等）應(yīng)詳細(xì)說明。藥品金額：填寫每一種藥品的金額，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。臨床診斷：與前記中的臨床診斷一致，再次強(qiáng)調(diào)診斷結(jié)果，確保處方用藥與診斷相符。3.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章：醫(yī)師應(yīng)在處方后記處簽名或加蓋本人專用簽章，簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。藥品金額總計(jì)：計(jì)算并填寫本次處方所有藥品的總金額。審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章：處方經(jīng)審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)后，各環(huán)節(jié)藥師應(yīng)簽名或加蓋專用簽章，以明確責(zé)任。四、處方書寫要求1.書寫規(guī)范處方必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。字跡應(yīng)清晰、工整，不得潦草、涂改。如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方內(nèi)容應(yīng)分行書寫，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等應(yīng)分別列項(xiàng)，不得混淆。2.藥品名稱書寫藥品通用名稱應(yīng)規(guī)范書寫，不得使用別名、商品名代替通用名。對于復(fù)方制劑，應(yīng)準(zhǔn)確書寫藥品全名，不得簡化或縮寫。書寫藥品名稱時(shí)，應(yīng)避免使用錯(cuò)別字、生僻字，確保名稱準(zhǔn)確無誤。3.劑量書寫劑量單位應(yīng)使用法定計(jì)量單位，如克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）等。劑量數(shù)字應(yīng)書寫規(guī)范，整數(shù)部分和小數(shù)部分應(yīng)清晰可辨，小數(shù)點(diǎn)應(yīng)準(zhǔn)確無誤。對于不同劑型的藥品，應(yīng)按照相應(yīng)的劑量規(guī)定書寫，如片劑應(yīng)注明每片的劑量，注射劑應(yīng)注明每支或每瓶的劑量。4.用法用量書寫用法用量應(yīng)根據(jù)藥品說明書及臨床診療指南合理制定，不得隨意增減劑量或改變用藥方法。對于特殊用藥方法，如靜脈滴注速度、外用藥物的涂抹范圍等，應(yīng)詳細(xì)注明。兒童用藥劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重等因素準(zhǔn)確計(jì)算，必要時(shí)可注明兒童用藥的特殊注意事項(xiàng)。5.處方箋使用應(yīng)使用本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制并編號的處方箋，不得使用自制或其他不符合規(guī)定的處方箋。處方箋應(yīng)保持清潔、完整，不得隨意撕毀或丟棄。五、處方審核與調(diào)配1.審核制度設(shè)立專門的處方審核崗位（可由資深藥師擔(dān)任），負(fù)責(zé)對醫(yī)師開具的處方進(jìn)行審核。審核內(nèi)容：合法性審核：檢查處方開具醫(yī)師的資格、處方權(quán)限是否符合規(guī)定，處方是否在有效期內(nèi)。規(guī)范性審核：審查處方前記、正文和后記書寫是否規(guī)范，字跡是否清晰，藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法用量等是否準(zhǔn)確完整。適宜性審核：評估用藥與臨床診斷的相符性，選用藥品的劑型、劑量、用法是否適宜，是否有重復(fù)用藥、配伍禁忌、相互作用等情況，特殊人群用藥是否合理。審核藥師如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通，要求其修改或重新開具處方。如醫(yī)師拒絕修改，審核藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并向上級報(bào)告。2.調(diào)配制度調(diào)配藥師應(yīng)根據(jù)審核通過的處方進(jìn)行藥品調(diào)配。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。調(diào)配過程中，應(yīng)注意藥品的有效期、質(zhì)量狀況，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期等問題，不得調(diào)配，并及時(shí)報(bào)告上級。調(diào)配完成后，應(yīng)將藥品擺放整齊，附上用法用量說明，并在處方上簽名或加蓋專用簽章。六、處方核對與發(fā)藥1.核對制度核對藥師應(yīng)對調(diào)配好的處方進(jìn)行再次核對。核對內(nèi)容：再次核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否與處方一致。檢查藥品包裝是否完好，標(biāo)簽內(nèi)容是否清晰準(zhǔn)確。核對患者姓名、年齡、科別、臨床診斷等信息是否與處方一致。核對無誤后，核對藥師應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。2.發(fā)藥制度發(fā)藥藥師應(yīng)按照核對后的處方，將藥品發(fā)放給患者。向患者詳細(xì)說明藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確?；颊哒_用藥。對于特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品等），應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)管理規(guī)定發(fā)放，并做好發(fā)放記錄。發(fā)藥完成后，應(yīng)在處方上注明發(fā)藥時(shí)間，并簽名或加蓋專用簽章。七、處方保存與管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存要求處方應(yīng)按照日期順序分類裝訂成冊，并妥善保存。保存地點(diǎn)應(yīng)具備防潮、防蟲、防火、防盜等條件，確保處方保存完好。電子處方應(yīng)定期備份，保存期限與紙質(zhì)處方相同，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并做好數(shù)據(jù)安全管理。3.查閱與銷毀除醫(yī)療需要、法律要求或經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)外，任何單位或個(gè)人不得擅自查閱、復(fù)印處方。處方保存期滿后，經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。銷毀處方應(yīng)做好記錄，包括銷毀時(shí)間、處方類別、數(shù)量等。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制本口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立處方質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對處方書寫、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查。接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門及患者的監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及社會對處方書寫不規(guī)范等問題的投訴舉報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核制度將處