PAGE醫(yī)保病歷規(guī)范書寫制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保病歷書寫管理，提高醫(yī)保病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)以及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的臨床科室、醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：醫(yī)保病歷記錄必須如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程，不得偽造、篡改。2.準(zhǔn)確性原則：病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、規(guī)范，避免模糊不清或歧義性表述。3.完整性原則：涵蓋患者基本信息、就醫(yī)過(guò)程、診斷治療、費(fèi)用明細(xì)等各個(gè)方面，確保病歷資料完整。4.及時(shí)性原則：診療過(guò)程中的各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。二、醫(yī)保病歷書寫基本要求（一）病歷格式與內(nèi)容1.首頁(yè)信息患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、醫(yī)保類型、參保地等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。就診信息，如就診日期、科室、門診號(hào)/住院號(hào)等。2.病程記錄詳細(xì)記錄患者癥狀、體征變化，輔助檢查結(jié)果及分析。診療計(jì)劃的制定、調(diào)整及執(zhí)行情況。病情討論、會(huì)診意見(jiàn)等內(nèi)容。3.醫(yī)囑單準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、劑量、用法、頻次，診療項(xiàng)目、手術(shù)操作等。醫(yī)囑變更應(yīng)及時(shí)注明時(shí)間及原因。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼或詳細(xì)記錄各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，注明檢查日期、項(xiàng)目名稱、檢查科室等。5.診斷證明明確患者診斷，包括疾病名稱、診斷依據(jù)等，診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確。（二）書寫規(guī)范1.字體與書寫工具病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。字體工整，字跡清晰，不得潦草。2.術(shù)語(yǔ)與縮寫使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫，不得自行創(chuàng)造不規(guī)范的術(shù)語(yǔ)或縮寫。首次使用縮寫時(shí)應(yīng)注明全稱。3.修改要求病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（三）簽名與蓋章1.醫(yī)師簽名病歷書寫完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.其他人員簽名護(hù)理人員、檢查檢驗(yàn)人員等在各自職責(zé)范圍內(nèi)完成的記錄，也應(yīng)簽名確認(rèn)。涉及多科室協(xié)作的診療過(guò)程，相關(guān)科室人員應(yīng)在各自參與環(huán)節(jié)的記錄上簽名。三、醫(yī)保診療記錄規(guī)范（一）診斷與治療1.診斷依據(jù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等綜合分析做出診斷，診斷依據(jù)應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。對(duì)于疑難病癥，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，將會(huì)診意見(jiàn)及討論結(jié)果記錄在病程記錄中。2.治療方案選擇依據(jù)診斷結(jié)果，遵循臨床診療指南和醫(yī)保政策規(guī)定，制定合理的治療方案。向患者充分說(shuō)明治療方案的利弊，取得患者或其家屬同意并簽字確認(rèn)。3.醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄范圍選擇診療項(xiàng)目，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價(jià)格合理的項(xiàng)目。對(duì)于醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目，應(yīng)在病歷中詳細(xì)注明使用原因及患者知情同意情況。（二）藥品使用1.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴(yán)格掌握用藥指征，按照藥品說(shuō)明書及臨床診療規(guī)范合理用藥。詳細(xì)記錄藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥起止時(shí)間等信息。2.醫(yī)保目錄外藥品確需使用醫(yī)保目錄外藥品時(shí)，應(yīng)在病歷中明確記錄使用理由、患者或其家屬知情同意情況，并注明藥品名稱、規(guī)格、劑量、費(fèi)用等信息。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外藥品的使用比例，避免不合理用藥。（三）診療過(guò)程記錄1.門診診療記錄包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者每次就診的詳細(xì)情況，如癥狀變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷及治療措施調(diào)整等。對(duì)于需要連續(xù)觀察病情的患者，應(yīng)在病歷中注明下次復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。2.住院診療記錄入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，全面記錄患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結(jié)果等。病程記錄應(yīng)每日書寫，對(duì)病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等及時(shí)記錄。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)相關(guān)情況。出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，總結(jié)住院期間診療過(guò)程、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。四、醫(yī)保費(fèi)用記錄規(guī)范（一）費(fèi)用明細(xì)錄入1.準(zhǔn)確錄入醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際發(fā)生情況，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)，包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。確保費(fèi)用明細(xì)與病歷記錄中的診療信息一致，不得多記、少記或錯(cuò)記。2.分類清晰按照醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算要求，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行合理分類，分別記錄甲類、乙類、丙類費(fèi)用及相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額等。（二）費(fèi)用審核與結(jié)算1.內(nèi)部審核科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的初步審核，檢查病歷與費(fèi)用明細(xì)的一致性、費(fèi)用合理性等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師溝通核實(shí)，確保費(fèi)用記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。2.醫(yī)保部門審核醫(yī)保部門對(duì)提交的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面審核，依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)費(fèi)用的合規(guī)性、合理性進(jìn)行審查。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改，并按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算調(diào)整。五、醫(yī)保病歷質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量監(jiān)控組織1.成立質(zhì)控小組由醫(yī)院/組織分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任等組成醫(yī)保病歷質(zhì)量控制小組。負(fù)責(zé)制定醫(yī)保病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織檢查、評(píng)估及整改工作。2.職責(zé)分工分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保病歷質(zhì)量控制工作，保障各項(xiàng)措施的有效落實(shí)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保病歷質(zhì)量考核指標(biāo)，組織定期檢查和不定期抽查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫的規(guī)范性、診療合理性等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的質(zhì)量控制。各臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保病歷質(zhì)量的日常管理，督促本科室醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷。（二）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.定期檢查每月或每季度開(kāi)展一次醫(yī)保病歷質(zhì)量全面檢查，抽取一定比例的病歷進(jìn)行詳細(xì)審查。檢查內(nèi)容包括病歷格式、書寫規(guī)范、診療記錄、費(fèi)用記錄等方面，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查醫(yī)保部門及質(zhì)控小組不定期對(duì)醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難復(fù)雜病歷、高費(fèi)用病歷等。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)科室。3.評(píng)估與反饋根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)醫(yī)保病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問(wèn)題及原因。定期召開(kāi)醫(yī)保病歷質(zhì)量分析會(huì)議，將評(píng)估結(jié)果反饋給各科室，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。（三）整改與持續(xù)改進(jìn)1.問(wèn)題整改各科室針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。整改完成后提交整改報(bào)告，由醫(yī)保部門及質(zhì)控小組進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。2.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保病歷質(zhì)量控制小組定期總結(jié)質(zhì)量控制工作經(jīng)驗(yàn)，分析質(zhì)量變化趨勢(shì)。根據(jù)總結(jié)分析結(jié)果，修訂完善醫(yī)保病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)制度，不斷提高醫(yī)保病歷質(zhì)量。六、醫(yī)保病歷檔案管理（一）檔案建立1.及時(shí)歸檔患者診療結(jié)束后，科室應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保病歷整理歸檔，確保病歷資料完整、有序。歸檔病歷應(yīng)包括紙質(zhì)病歷及相關(guān)電子文檔。2.檔案內(nèi)容醫(yī)保病歷檔案應(yīng)涵蓋患者完整的診療信息，包括首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)等。同時(shí)，應(yīng)將患者的醫(yī)保報(bào)銷憑證、結(jié)算清單等相關(guān)資料一并歸檔。（二）檔案保管1.保管期限醫(yī)保病歷檔案應(yīng)按照規(guī)定的保管期限進(jìn)行保存，一般住院病歷保管期限不少于三十年，門診病歷保管期限不少于十五年。2.保管條件檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，保持干燥、通風(fēng)，防止病歷損壞、丟失。具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保檔案安全。（三）檔案查閱與借閱1.查閱規(guī)定因醫(yī)療、醫(yī)保管理、科研教學(xué)等工作需要查閱醫(yī)保病歷檔案的，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱人員不得擅自涂改、偽造、損毀病歷檔案。2.借閱規(guī)定原則上不允許借閱醫(yī)保病歷檔案，確因特殊原因需要借閱的，須經(jīng)醫(yī)院/組織分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)[X]個(gè)工作日，借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.培訓(xùn)目標(biāo)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保病歷書寫規(guī)范意識(shí)和技能，確保病歷質(zhì)量符合醫(yī)保管理要求。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀。醫(yī)保病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保診療指南、合理用藥知識(shí)等。3.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保專家、法律專家等進(jìn)行授課。開(kāi)展專題講座、案例分析討論等活動(dòng)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)是新入職醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等。2.培訓(xùn)時(shí)間安排新入職人員上崗前進(jìn)行醫(yī)保病歷書寫規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)