PAGE內(nèi)科感染管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)內(nèi)科感染管理，有效預(yù)防和控制內(nèi)科感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)科各科室，包括病房、門診、急診等區(qū)域，以及所有在內(nèi)科工作的醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少感染的危險因素，降低感染的發(fā)生率。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、個人防護(hù)用品的使用、安全注射、醫(yī)療廢物管理等。3.分級管理原則：根據(jù)感染的風(fēng)險程度，對內(nèi)科感染進(jìn)行分級管理，采取相應(yīng)的防控措施。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷評估和改進(jìn)內(nèi)科感染管理工作，提高防控效果。二、組織管理（一）感染管理委員會1.成立醫(yī)院內(nèi)科感染管理委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，內(nèi)科主任、護(hù)士長、感染管理科科長等為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂內(nèi)科感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范和流程；定期召開會議，研究解決內(nèi)科感染管理工作中的重大問題；監(jiān)督檢查內(nèi)科感染管理措施的落實(shí)情況；組織開展內(nèi)科感染監(jiān)測、分析和評估工作；對發(fā)生的內(nèi)科感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。（二）感染管理小組1.各內(nèi)科科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長為副組長，科室醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感染管理工作的具體實(shí)施；組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)感染管理相關(guān)知識和技能；監(jiān)督檢查本科室感染防控措施的執(zhí)行情況；及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室的感染隱患和感染事件；配合醫(yī)院感染管理委員會做好相關(guān)工作。（三）專（兼）職感染管理護(hù)士1.各內(nèi)科科室配備專（兼）職感染管理護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室感染管理的日常工作。2.職責(zé)：協(xié)助科室感染管理小組開展感染防控工作；對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染防控知識培訓(xùn)和指導(dǎo)；監(jiān)督檢查本科室手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等措施的落實(shí)情況；收集、整理和分析本科室感染監(jiān)測數(shù)據(jù)；及時報告本科室的感染隱患和感染事件。三、感染預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.洗手與衛(wèi)生手消毒醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等，應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。洗手方法應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，采用流動水洗手，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法揉搓雙手，確保每個部位都得到充分清洗，洗手時間不少于15秒。衛(wèi)生手消毒時，將適量速干手消毒劑均勻涂抹于雙手，揉搓至干，確保雙手每個部位都被消毒劑覆蓋。2.外科手消毒外科手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行外科手消毒，消毒范圍應(yīng)包括雙手、前臂和上臂下1/3。外科手消毒應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，先洗手，再使用外科手消毒劑進(jìn)行消毒，消毒方法可采用刷手法或免沖洗消毒法。使用刷手法時，應(yīng)使用無菌刷蘸取適量外科手消毒劑，依次刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，每側(cè)手臂刷洗時間不少于3分鐘，刷洗完后用流動水沖洗干凈，再用無菌毛巾擦干。使用免沖洗消毒法時，應(yīng)將適量外科手消毒劑均勻涂抹于雙手，按照規(guī)定的揉搓方法揉搓雙手，直至消毒劑干燥。（二）個人防護(hù)用品的使用1.根據(jù)不同的工作場景和操作要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確選擇和使用個人防護(hù)用品，包括口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。2.口罩的使用醫(yī)護(hù)人員在接觸空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩時，應(yīng)進(jìn)行密合性檢查，確?？谡峙c面部貼合良好，無漏氣現(xiàn)象。普通科室醫(yī)護(hù)人員在日常工作中，可佩戴醫(yī)用外科口罩，佩戴時應(yīng)注意將口罩緊貼面部，完全覆蓋口鼻和下巴。3.帽子的使用醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入工作區(qū)域應(yīng)佩戴帽子，頭發(fā)應(yīng)全部塞入帽子內(nèi)，防止頭發(fā)外露。帽子應(yīng)保持清潔，定期更換。4.手套的使用醫(yī)護(hù)人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)佩戴手套。手套應(yīng)根據(jù)不同的操作選擇合適的類型，如無菌手套、清潔手套等。戴手套前應(yīng)檢查手套的完整性，戴手套后應(yīng)避免觸摸非操作區(qū)域，操作結(jié)束后應(yīng)及時脫去手套，按照正確的方法進(jìn)行手部清潔。5.護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的使用醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時，如手術(shù)、口腔診療、吸痰等，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩時，應(yīng)確保其與面部貼合良好，無漏氣現(xiàn)象。使用后應(yīng)及時清潔消毒，妥善保存。6.隔離衣、防護(hù)服的使用醫(yī)護(hù)人員在接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者，如多重耐藥菌感染患者等，或進(jìn)行可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺的操作時，應(yīng)穿隔離衣。在進(jìn)行傳染病患者的診治、護(hù)理等操作時，應(yīng)穿防護(hù)服。穿脫隔離衣和防護(hù)服應(yīng)遵循正確的流程，確保操作規(guī)范，避免交叉感染。（三）消毒隔離1.病房環(huán)境清潔與消毒保持病房環(huán)境清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行清掃和消毒。地面應(yīng)每天濕式清掃，遇污染時應(yīng)及時清潔消毒。物體表面應(yīng)每天進(jìn)行擦拭消毒，使用的消毒劑應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。病房內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備、儀器等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，尤其是頻繁接觸的部位。2.醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其危險性和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械應(yīng)達(dá)到消毒水平。重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，確保其安全性和有效性。一次性使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行管理，使用后應(yīng)及時毀形、消毒，并按醫(yī)療廢物處理。3.患者安置與隔離根據(jù)患者的感染情況和傳播途徑，合理安置患者，將感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對集中安置。對感染患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等，防止感染的傳播。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。4.無菌技術(shù)操作醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作環(huán)境清潔、物品無菌。無菌物品應(yīng)放置在無菌容器或無菌包內(nèi)，注明名稱、有效期等信息，有效期內(nèi)使用，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。進(jìn)行無菌操作時，應(yīng)戴無菌手套，使用無菌持物鉗，保持無菌物品和無菌區(qū)域不被污染。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物的分類收集按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物應(yīng)分別使用不同顏色的專用包裝袋或容器進(jìn)行收集。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)加蓋密封，防止泄漏和污染。2.醫(yī)療廢物的暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存處，暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)保持清潔、干燥，有明顯的標(biāo)識，配備必要的防護(hù)設(shè)施和消毒設(shè)備。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)確保醫(yī)療廢物不泄漏、不擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物處置醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物隨意丟棄或非法買賣。醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，確保醫(yī)療廢物得到妥善處置。四、感染監(jiān)測（一）監(jiān)測目的通過對內(nèi)科感染的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患和感染事件，分析感染發(fā)生的原因，采取有效的防控措施，降低感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核、調(diào)查和分析，及時掌握醫(yī)院感染的發(fā)生情況。2.目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，開展目標(biāo)性監(jiān)測，如對多重耐藥菌感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)制定詳細(xì)的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)等，定期收集和分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時采取干預(yù)措施。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)采用規(guī)范的采樣方法和檢測技術(shù)，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。（三）監(jiān)測指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%2.醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染漏報率=（漏報醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報醫(yī)院感染病例數(shù)）×100%3.目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)如多重耐藥菌感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率等，根據(jù)不同的監(jiān)測項(xiàng)目確定相應(yīng)的指標(biāo)計算方法。（四）監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進(jìn)行整理、分析，繪制圖表，撰寫監(jiān)測報告，及時向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)科室反饋監(jiān)測結(jié)果。2.對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，持續(xù)提高內(nèi)科感染防控水平。五、感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.當(dāng)科室發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)或疑似感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，同時報告醫(yī)院感染管理委員會和分管領(lǐng)導(dǎo)。3.醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告感染暴發(fā)事件。（二）處置1.醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)立即組織相關(guān)人員對感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，制定控制措施，并組織實(shí)施。2.控制措施應(yīng)包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、開展流行病學(xué)調(diào)查等，確保感染得到有效控制。3.對感染暴發(fā)事件的調(diào)查結(jié)果和處置情況應(yīng)進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度內(nèi)科感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式和時間安排等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位和人員的需求，分層分類進(jìn)行設(shè)計，確保培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.感染管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度2.感染預(yù)防與控制知識和技能，如手衛(wèi)生知識、個人防護(hù)用品的使用、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作等3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析4.感染暴發(fā)的報告與處置流程5.多重耐藥菌感染的防控措施（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課講解。2.現(xiàn)場演示：通過現(xiàn)場演示的方式，讓醫(yī)護(hù)人員直觀地了解感染防控措施的操作方法。3.案例分析：選取典型的感染病例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)護(hù)人員對感染防控的認(rèn)識和應(yīng)對能力。4.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)護(hù)人員隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)效果評估1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可采用考試、問卷調(diào)查、現(xiàn)場操作考核等方式，了解醫(yī)護(hù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力。2.根據(jù)培訓(xùn)效果評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對培訓(xùn)計劃和內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、考核與獎懲（一）考核1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對內(nèi)科各科室的感染管理工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括感染管理制度的執(zhí)行情況、感染防控措施的落實(shí)情況、感染監(jiān)測指標(biāo)的完成情況等。2.考核應(yīng)定期進(jìn)行，可采用日常檢查、定期抽查