PAGE壽險規(guī)范理賠核賠制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范壽險理賠核賠流程，確保公司理賠核賠工作的公正、公平、高效，保護(hù)保險消費者的合法權(quán)益，維護(hù)公司的良好形象，促進(jìn)壽險業(yè)務(wù)的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于公司所有壽險產(chǎn)品的理賠核賠工作，包括但不限于人壽保險、健康保險、意外傷害保險等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠核賠工作必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定以及公司的內(nèi)部規(guī)章制度。2.公正公平原則：對待每一位保險消費者，在理賠核賠過程中做到公正、公平，不偏袒任何一方。3.及時高效原則：在規(guī)定的時間內(nèi)完成理賠核賠工作，提高服務(wù)效率，減少客戶等待時間。4.準(zhǔn)確合理原則：確保理賠核賠結(jié)論準(zhǔn)確無誤，賠付金額合理恰當(dāng)，符合保險合同約定和實際損失情況。二、理賠流程（一）報案受理1.公司設(shè)立統(tǒng)一的報案受理渠道，包括客服熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺、營業(yè)網(wǎng)點等。客戶可通過上述渠道向公司報案，提供被保險人的基本信息、保險合同信息、出險情況等相關(guān)資料。2.受理人員接到報案后，應(yīng)及時記錄報案信息，并對報案資料進(jìn)行初步審核。如資料齊全，應(yīng)立即告知客戶已受理報案，并告知后續(xù)理賠流程及所需資料；如資料不齊全，應(yīng)一次性告知客戶需要補充的資料。（二）資料收集1.客戶按照受理人員告知的要求，在規(guī)定時間內(nèi)提交完整的理賠申請資料。資料應(yīng)包括但不限于保險合同、理賠申請書、被保險人身份證明、醫(yī)院診斷證明、病歷、費用清單、發(fā)票等。2.對于客戶提交的資料，受理人員應(yīng)進(jìn)行再次審核，確保資料的真實性、完整性和有效性。審核無誤后，將資料移交至理賠部門。（三）理賠初審1.理賠人員收到資料后，對案件進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括保險合同的有效性、出險事故的真實性、保險責(zé)任的認(rèn)定、資料的完整性等。2.根據(jù)審核結(jié)果，理賠人員做出以下處理：如資料齊全且符合保險責(zé)任，出具理賠初審意見，提交核賠部門進(jìn)行核賠。如資料存在問題，通知客戶補充或修正資料。如不符合保險責(zé)任，向客戶發(fā)出拒賠通知書，說明拒賠理由。（四）核賠1.核賠人員對理賠初審意見進(jìn)行審核，重點審核保險責(zé)任的認(rèn)定是否準(zhǔn)確、賠付金額是否合理、理賠程序是否合規(guī)等。2.核賠人員可根據(jù)案件情況進(jìn)行調(diào)查核實，包括與醫(yī)院、公安部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)核實出險情況，與客戶溝通了解詳細(xì)信息等。3.根據(jù)核賠結(jié)果，核賠人員做出以下決定：如核賠通過，簽署核賠意見，通知財務(wù)部門進(jìn)行賠付。如核賠不通過，向理賠人員反饋核賠意見，說明不通過的原因，由理賠人員與客戶溝通解釋。（五）賠付支付1.財務(wù)部門收到核賠通過的通知后，按照規(guī)定的流程進(jìn)行賠付支付。賠付方式可包括銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等，具體方式根據(jù)保險合同約定和客戶要求確定。2.在賠付支付過程中，財務(wù)部門應(yīng)確保支付信息的準(zhǔn)確無誤，及時將賠付結(jié)果通知客戶。（六）結(jié)案歸檔1.理賠案件處理完畢后，理賠人員應(yīng)及時整理案件資料，進(jìn)行結(jié)案處理。結(jié)案資料應(yīng)包括理賠申請書、保險合同、理賠調(diào)查資料、核賠意見、賠付憑證等。2.結(jié)案資料應(yīng)按照公司檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存，以便日后查閱和統(tǒng)計分析。三、核賠制度（一）核賠人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照公司理賠核賠制度和流程進(jìn)行核賠工作，確保核賠結(jié)論的公正、準(zhǔn)確、合理。2.對理賠案件進(jìn)行全面審核，包括保險責(zé)任的認(rèn)定、賠付金額的計算、理賠程序的合規(guī)性等，提出明確的核賠意見。3.根據(jù)案件情況進(jìn)行必要的調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)，確保核賠依據(jù)充分。4.及時與理賠人員溝通反饋核賠意見，對核賠不通過的案件說明原因，指導(dǎo)理賠人員與客戶進(jìn)行溝通解釋。5.定期對核賠工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)建議，不斷提高核賠工作質(zhì)量。（二）核賠權(quán)限1.根據(jù)賠付金額大小和案件復(fù)雜程度，設(shè)定不同級別的核賠權(quán)限。對于小額簡單案件，由初級核賠人員進(jìn)行核賠。對于中等金額和復(fù)雜案件，由中級核賠人員進(jìn)行核賠。對于大額疑難案件，由高級核賠人員進(jìn)行核賠或組織召開核賠會議進(jìn)行討論決定。2.核賠人員應(yīng)在其權(quán)限范圍內(nèi)行使核賠職責(zé)，不得越權(quán)處理案件。如遇超出權(quán)限的案件，應(yīng)及時向上級匯報，按照上級指示進(jìn)行處理。（三）核賠流程1.核賠人員收到理賠初審意見及相關(guān)資料后，對案件進(jìn)行詳細(xì)審核。2.審核內(nèi)容包括：保險合同條款：確認(rèn)出險事故是否符合保險合同約定的保險責(zé)任范圍。出險事實：核實出險事故的真實性，包括事故發(fā)生的時間、地點、原因等。證明材料：審核客戶提交的證明材料是否真實、有效、完整，是否與出險事故相符。賠付金額：根據(jù)保險合同約定和實際損失情況，審核賠付金額的計算是否準(zhǔn)確合理。3.根據(jù)審核結(jié)果，核賠人員做出以下處理：如審核通過，簽署核賠意見，提交賠付支付環(huán)節(jié)。如發(fā)現(xiàn)問題，填寫核賠反饋意見，詳細(xì)說明問題所在及處理建議，反饋給理賠人員。理賠人員根據(jù)核賠意見與客戶溝通，補充或修正資料后重新提交核賠。如核賠不通過，向客戶發(fā)出拒賠通知書，明確拒賠理由，并由理賠人員負(fù)責(zé)向客戶解釋說明。（四）核賠調(diào)查1.在核賠過程中，如對出險情況存在疑問或需要進(jìn)一步核實相關(guān)信息，核賠人員可開展調(diào)查工作。2.調(diào)查方式包括但不限于：與醫(yī)院、公安部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)核實出險情況。實地走訪事故現(xiàn)場，了解事故發(fā)生的真實情況。與客戶及相關(guān)證人進(jìn)行面談，核實事件細(xì)節(jié)。3.核賠調(diào)查人員應(yīng)做好調(diào)查記錄，收集相關(guān)證據(jù)，并將調(diào)查結(jié)果及時反饋給核賠人員。核賠人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出最終核賠決定。四、理賠與核賠的溝通協(xié)調(diào)（一）建立溝通機(jī)制1.公司建立理賠與核賠部門之間的定期溝通會議制度，每周或每月召開會議，總結(jié)分析理賠核賠工作中存在的問題，協(xié)調(diào)解決工作中的矛盾和分歧。2.設(shè)立專門的溝通渠道，如內(nèi)部工作群、電子郵件等，方便理賠與核賠人員及時溝通案件進(jìn)展情況、反饋問題及交流工作經(jīng)驗。（二）明確溝通職責(zé)1.理賠人員負(fù)責(zé)及時向核賠人員提交理賠初審意見及相關(guān)資料，詳細(xì)說明案件情況和初審結(jié)果。在核賠過程中，積極配合核賠人員的調(diào)查核實工作，按照核賠意見與客戶進(jìn)行溝通解釋。2.核賠人員負(fù)責(zé)及時向理賠人員反饋核賠意見，對核賠不通過或需要補充資料的案件，明確說明原因和處理建議。在核賠調(diào)查過程中，及時與理賠人員溝通調(diào)查進(jìn)展情況和結(jié)果。（三）加強信息共享1.理賠與核賠部門應(yīng)建立信息共享平臺，及時更新案件處理進(jìn)度、調(diào)查結(jié)果、客戶反饋等信息，確保雙方對案件情況有全面準(zhǔn)確的了解。2.在溝通協(xié)調(diào)過程中，雙方應(yīng)及時共享相關(guān)信息，避免因信息不暢導(dǎo)致工作延誤或出現(xiàn)差錯。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或部門，對理賠核賠工作進(jìn)行全程監(jiān)督。監(jiān)督內(nèi)容包括理賠核賠流程的執(zhí)行情況、核賠結(jié)論的準(zhǔn)確性、賠付支付的及時性等。2.定期對理賠核賠案件進(jìn)行抽查，檢查案件處理是否符合制度規(guī)定和流程要求。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（二）客戶監(jiān)督1.建立客戶反饋機(jī)制，鼓勵客戶對理賠核賠工作進(jìn)行監(jiān)督和評價。客戶可通過客服熱線、網(wǎng)絡(luò)平臺等渠道反饋意見和建議。2.對客戶反饋的問題及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時反饋給客戶。對于客戶滿意度較低的理賠核賠人員，進(jìn)行誡勉談話或采取其他相應(yīng)的處罰措施。（三）考核制度1.制定理賠核賠人員考核辦法，從工作質(zhì)量、工作效率、客戶滿意度等方面對理賠核賠人員進(jìn)行考核評價。2.考核結(jié)果與績效獎金、晉升晉級等掛鉤，激勵理賠核賠人員提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平。六、培訓(xùn)與提升（一）培訓(xùn)計劃1.制定系統(tǒng)的理賠核賠培訓(xùn)計劃，定期組織理賠核賠人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括保險法律法規(guī)、保險合同條款解讀、理賠核賠實務(wù)操作、溝通技巧等。2.根據(jù)理賠核賠人員的崗位需求和業(yè)務(wù)水平，分層次、有針對性地開展培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)方式1.內(nèi)部培訓(xùn)：邀請公司內(nèi)部資深專家、業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，分享工作經(jīng)驗和案例分析。2.外部培訓(xùn)：選派理賠核賠人員參加行業(yè)協(xié)會、專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)課程和研討會，了解行業(yè)最新動態(tài)和先進(jìn)經(jīng)驗。3.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供豐富的學(xué)習(xí)資源，供理賠核賠人員自主學(xué)習(xí)和交流。（三）實踐鍛煉1.鼓勵理賠核賠人員參與實際案件處理，通過實踐鍛