2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)第一章總則第一節(jié)病歷檔案管理的基本原則第二節(jié)病歷檔案管理的組織機(jī)構(gòu)第三節(jié)病歷檔案管理的職責(zé)分工第四節(jié)病歷檔案管理的法律依據(jù)第二章病歷檔案的收集與整理第一節(jié)病歷檔案的收集流程第二節(jié)病歷檔案的整理方法第三節(jié)病歷檔案的歸檔要求第四節(jié)病歷檔案的分類(lèi)與編號(hào)第三章病歷檔案的存儲(chǔ)與保管第一節(jié)病歷檔案的存儲(chǔ)方式第二節(jié)病歷檔案的保管期限第三節(jié)病歷檔案的防潮與防霉措施第四節(jié)病歷檔案的防火與防爆措施第四章病歷檔案的調(diào)閱與借閱第一節(jié)病歷檔案的調(diào)閱流程第二節(jié)病歷檔案的借閱管理第三節(jié)病歷檔案的保密與安全第四節(jié)病歷檔案的調(diào)閱記錄管理第五章病歷檔案的電子化管理第一節(jié)電子病歷的管理規(guī)范第二節(jié)電子病歷的存儲(chǔ)與備份第三節(jié)電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限管理第四節(jié)電子病歷的安全與保密第六章病歷檔案的銷(xiāo)毀與處置第一節(jié)病歷檔案的銷(xiāo)毀條件第二節(jié)病歷檔案的銷(xiāo)毀流程第三節(jié)病歷檔案的處置要求第四節(jié)病歷檔案的銷(xiāo)毀記錄管理第七章病歷檔案的監(jiān)督檢查與考核第一節(jié)病歷檔案管理的監(jiān)督檢查第二節(jié)病歷檔案管理的考核制度第三節(jié)病歷檔案管理的獎(jiǎng)懲機(jī)制第四節(jié)病歷檔案管理的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制第八章附則第一節(jié)本手冊(cè)的適用范圍第二節(jié)本手冊(cè)的解釋權(quán)第三節(jié)本手冊(cè)的實(shí)施日期第1章總則一、病歷檔案管理的基本原則1.1病歷檔案管理應(yīng)遵循“依法合規(guī)、科學(xué)規(guī)范、安全保密、資源共享”的基本原則。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)（2025版）》規(guī)定，病歷檔案管理應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷資料的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、可追溯。1.2病歷檔案管理應(yīng)堅(jiān)持“以人為本、服務(wù)臨床”的理念，確保醫(yī)療行為與病歷記錄相一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為與病歷資料的同步記錄與管理。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的管理應(yīng)與臨床診療活動(dòng)緊密銜接，確保病歷資料的及時(shí)性、完整性與準(zhǔn)確性。1.3病歷檔案管理應(yīng)遵循“分級(jí)管理、分類(lèi)保存、動(dòng)態(tài)更新”的原則。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷檔案應(yīng)按照病歷類(lèi)型、保存期限、使用部門(mén)等進(jìn)行分類(lèi)管理，確保不同類(lèi)別病歷的保存與調(diào)取符合規(guī)范。同時(shí)，病歷檔案的更新應(yīng)與臨床診療活動(dòng)同步，確保病歷資料的時(shí)效性與可追溯性。1.4病歷檔案管理應(yīng)注重“安全保密、防止泄露”的原則。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得外泄。病歷檔案的存儲(chǔ)、調(diào)取、使用應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，確保病歷資料在醫(yī)療行為中的安全性和保密性。二、病歷檔案管理的組織機(jī)構(gòu)2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷檔案管理部門(mén)，負(fù)責(zé)病歷檔案的收集、整理、歸檔、保管、調(diào)閱、銷(xiāo)毀等全過(guò)程管理工作。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷檔案管理部門(mén)應(yīng)配備專(zhuān)職人員，確保病歷檔案管理工作的專(zhuān)業(yè)化和規(guī)范化。2.2病歷檔案管理部門(mén)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案室，配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的檔案存儲(chǔ)設(shè)施，確保病歷檔案在存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性和完整性。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，檔案室應(yīng)配備恒溫恒濕設(shè)備，確保病歷檔案在存儲(chǔ)過(guò)程中的環(huán)境穩(wěn)定性。2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷檔案管理的信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷資料的電子化管理。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷檔案管理應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步管理，確保病歷資料的可追溯性與可查性。三、病歷檔案管理的職責(zé)分工3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人應(yīng)全面負(fù)責(zé)病歷檔案的管理工作，確保病歷檔案管理工作的制度化、規(guī)范化和信息化。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人應(yīng)定期聽(tīng)取病歷檔案管理工作的匯報(bào)，監(jiān)督病歷檔案管理工作的實(shí)施情況。3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)病歷的書(shū)寫(xiě)、審核與歸檔工作，確保病歷資料的真實(shí)、完整與規(guī)范。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制機(jī)制，確保病歷資料符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)病歷檔案的收集、整理、歸檔、保管、調(diào)閱、銷(xiāo)毀等工作，確保病歷檔案的完整性和安全性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，檔案管理部門(mén)應(yīng)建立病歷檔案的管理制度，明確病歷檔案的保管期限、調(diào)閱權(quán)限及使用規(guī)范。3.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息管理部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)病歷檔案管理系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，確保病歷檔案管理系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，信息管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷檔案管理系統(tǒng)的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保系統(tǒng)功能的完善與安全。四、病歷檔案管理的法律依據(jù)4.1病歷檔案管理應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法律法規(guī)，確保病歷檔案管理工作的合法性與規(guī)范性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷檔案管理工作的合規(guī)性。4.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，病歷檔案的管理應(yīng)符合《病歷歸檔管理規(guī)范》《病歷電子歸檔管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷檔案的管理符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷檔案管理制度，明確病歷檔案的管理流程、責(zé)任分工及操作規(guī)范。4.3病歷檔案管理應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理規(guī)范》中關(guān)于病歷檔案保存期限、調(diào)閱權(quán)限、使用范圍等規(guī)定，確保病歷檔案的合法使用與安全保密。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷檔案的使用情況進(jìn)行檢查，確保病歷檔案的使用符合相關(guān)規(guī)定。4.4病歷檔案管理應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中關(guān)于病歷檔案信息化管理的要求，確保病歷檔案的電子化、信息化和可追溯性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)病歷檔案的電子化管理，確保病歷檔案的管理效率與安全性。病歷檔案管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性、專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性極強(qiáng)的工作，必須遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，確保病歷檔案的完整性、安全性、可追溯性和可利用性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的病歷檔案管理制度，明確職責(zé)分工，強(qiáng)化管理措施，確保病歷檔案管理工作有序推進(jìn)，為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理提供堅(jiān)實(shí)保障。第2章病歷檔案的收集與整理一、病歷檔案的收集流程2.1病歷檔案的收集原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的收集應(yīng)遵循“全面、系統(tǒng)、規(guī)范、安全”的原則。病歷檔案的收集應(yīng)覆蓋所有醫(yī)療行為，包括門(mén)診、住院、手術(shù)、檢查、診斷、治療等全過(guò)程。收集過(guò)程中需確保病歷資料的完整性、真實(shí)性和連續(xù)性，避免遺漏或誤收。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T816-2023），病歷檔案的收集應(yīng)按照“一病一檔”原則進(jìn)行，確保每份病歷資料都有唯一的編號(hào)和記錄。病歷檔案的收集流程應(yīng)包括以下幾個(gè)步驟：1.病歷資料的：在醫(yī)療行為發(fā)生后，由醫(yī)療人員按照規(guī)范填寫(xiě)病歷，確保內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.病歷資料的歸檔：醫(yī)療行為完成后，醫(yī)療人員應(yīng)及時(shí)將病歷資料整理歸檔，確保資料的及時(shí)性。3.病歷資料的審核：由醫(yī)療管理部門(mén)或指定人員對(duì)病歷資料進(jìn)行審核，確保其符合規(guī)范要求。4.病歷資料的存儲(chǔ)：病歷資料應(yīng)存儲(chǔ)在符合安全、保密、防潮、防塵要求的檔案柜或電子檔案系統(tǒng)中。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中提到的數(shù)據(jù)，截至2024年底，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案總數(shù)量已超過(guò)1.2億份，其中電子病歷占比超過(guò)85%。因此，病歷檔案的收集流程必須兼顧紙質(zhì)與電子病歷的管理，確保數(shù)據(jù)的完整性與安全性。2.2病歷檔案的收集方式病歷檔案的收集方式應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，常見(jiàn)的收集方式包括：-紙質(zhì)病歷收集：適用于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)紙質(zhì)病歷的整理、歸檔和存儲(chǔ)，確保病歷資料的物理存儲(chǔ)。-電子病歷收集：適用于信息化程度較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷的、存儲(chǔ)、傳輸和管理。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，電子病歷的收集應(yīng)遵循“數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)規(guī)范、權(quán)限管理”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷的統(tǒng)一管理平臺(tái)，確保病歷數(shù)據(jù)的可追溯性、可查性和可共享性。2.3病歷檔案的收集時(shí)間與責(zé)任劃分病歷檔案的收集時(shí)間應(yīng)根據(jù)醫(yī)療行為的性質(zhì)和重要性進(jìn)行劃分，一般分為以下階段：-病歷階段：醫(yī)療行為發(fā)生后，醫(yī)療人員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成病歷的填寫(xiě)和初步審核。-病歷歸檔階段：醫(yī)療行為完成后，醫(yī)療人員應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成病歷的整理、歸檔和存儲(chǔ)。-病歷審核階段：由醫(yī)療管理部門(mén)或指定人員對(duì)病歷資料進(jìn)行審核，確保其符合規(guī)范要求。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中提到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的收集時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在規(guī)定范圍內(nèi)，以確保病歷資料的時(shí)效性和完整性。二、病歷檔案的整理方法3.1病歷檔案的整理原則病歷檔案的整理應(yīng)遵循“分類(lèi)清晰、條理分明、便于查找、便于歸檔”的原則。整理過(guò)程中應(yīng)確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，同時(shí)滿足醫(yī)療管理、科研、教學(xué)等多方面的需求。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的整理應(yīng)按照以下步驟進(jìn)行：1.病歷資料的分類(lèi)：根據(jù)病歷內(nèi)容、醫(yī)療行為、患者身份等進(jìn)行分類(lèi)，確保分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、清晰。2.病歷資料的排序：按照時(shí)間順序、病種分類(lèi)、患者編號(hào)等進(jìn)行排序，確保資料順序合理。3.病歷資料的編號(hào)：每份病歷應(yīng)有唯一的編號(hào)，編號(hào)應(yīng)包含患者編號(hào)、病歷類(lèi)型、日期、序號(hào)等信息。4.病歷資料的存儲(chǔ)：病歷資料應(yīng)存儲(chǔ)在符合安全、保密、防潮、防塵要求的檔案柜或電子檔案系統(tǒng)中。3.2病歷檔案的整理工具與方法病歷檔案的整理可采用多種工具和方法，包括：-紙質(zhì)病歷整理：使用檔案袋、檔案柜、文件夾等工具進(jìn)行整理，確保病歷資料的有序存放。-電子病歷整理：使用電子病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行整理，確保病歷數(shù)據(jù)的可追溯性、可查性和可共享性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中提到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的整理工具應(yīng)逐步向電子化、信息化方向發(fā)展，以提高管理效率和數(shù)據(jù)安全性。三、病歷檔案的歸檔要求4.1病歷檔案的歸檔原則病歷檔案的歸檔應(yīng)遵循“及時(shí)、規(guī)范、安全、保密”的原則。歸檔過(guò)程中應(yīng)確保病歷資料的完整性、真實(shí)性和連續(xù)性，避免遺漏或誤歸檔。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的歸檔應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.病歷資料的歸檔時(shí)間：病歷資料應(yīng)在醫(yī)療行為完成后及時(shí)歸檔，一般應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成。2.病歷資料的歸檔方式：病歷資料應(yīng)歸檔于檔案柜、電子檔案系統(tǒng)或指定的存儲(chǔ)設(shè)備中。3.病歷資料的歸檔內(nèi)容：包括紙質(zhì)病歷、電子病歷、影像資料等，確保所有病歷資料完整歸檔。4.病歷資料的歸檔責(zé)任：由醫(yī)療管理部門(mén)或指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的歸檔工作，確保歸檔過(guò)程的規(guī)范性。4.2病歷檔案的歸檔標(biāo)準(zhǔn)病歷檔案的歸檔應(yīng)符合《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：-歸檔格式：病歷資料應(yīng)以統(tǒng)一格式存儲(chǔ)，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。-歸檔內(nèi)容：病歷資料應(yīng)包含完整的病歷內(nèi)容，包括診斷、治療、檢查、用藥等信息。-歸檔權(quán)限：病歷資料的歸檔權(quán)限應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，確保病歷資料的保密性和安全性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中提到的數(shù)據(jù)，病歷檔案的歸檔標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐步向電子化、信息化方向發(fā)展，以提高管理效率和數(shù)據(jù)安全性。四、病歷檔案的分類(lèi)與編號(hào)5.1病歷檔案的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)病歷檔案的分類(lèi)應(yīng)根據(jù)病歷內(nèi)容、醫(yī)療行為、患者身份等進(jìn)行分類(lèi)，確保分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、清晰。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的分類(lèi)應(yīng)包括以下內(nèi)容：-按病種分類(lèi)：如內(nèi)科、外科、兒科、婦科等。-按患者分類(lèi)：如按患者編號(hào)、姓名、性別、年齡等進(jìn)行分類(lèi)。-按時(shí)間分類(lèi)：如按月份、季度、年度等進(jìn)行分類(lèi)。-按病歷類(lèi)型分類(lèi)：如門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、影像檢查病歷等。5.2病歷檔案的編號(hào)規(guī)則病歷檔案的編號(hào)應(yīng)遵循統(tǒng)一的編號(hào)規(guī)則，確保編號(hào)的唯一性和可追溯性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的編號(hào)應(yīng)包括以下內(nèi)容：-患者編號(hào)：每個(gè)患者應(yīng)有唯一的患者編號(hào)。-病歷類(lèi)型：如門(mén)診病歷、住院病歷等。-日期：病歷的日期。-序號(hào)：病歷的順序編號(hào)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》中提到的數(shù)據(jù)，病歷檔案的編號(hào)規(guī)則應(yīng)逐步向電子化、信息化方向發(fā)展，以提高管理效率和數(shù)據(jù)安全性?？偨Y(jié)：病歷檔案的收集與整理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要環(huán)節(jié)，涉及病歷資料的、收集、整理、歸檔、分類(lèi)和編號(hào)等多個(gè)方面。在2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)的指導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行病歷檔案的管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)等提供可靠的數(shù)據(jù)支持。第3章病歷檔案的存儲(chǔ)與保管一、病歷檔案的存儲(chǔ)方式3.1.1病歷檔案的存儲(chǔ)方式主要包括紙質(zhì)病歷、電子病歷以及數(shù)字檔案三種形式。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病歷的種類(lèi)、內(nèi)容、使用頻率及保存期限，選擇適宜的存儲(chǔ)方式，確保病歷資料的完整性、安全性與可追溯性。3.1.2紙質(zhì)病歷的存儲(chǔ)應(yīng)采用防潮、防塵、防蟲(chóng)的專(zhuān)用檔案柜或文件柜，柜體應(yīng)具備良好的密封性，防止灰塵、濕氣及蟲(chóng)害對(duì)病歷造成損害。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的通知》（2025年修訂版），紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在恒溫恒濕的環(huán)境中，溫濕度應(yīng)控制在18-25℃、45%-60%RH之間，以保證病歷的物理狀態(tài)和信息的完整性。3.1.3電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)采用安全、可靠的電子檔案管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的完整性、可追溯性和安全性。根據(jù)《電子病歷管理規(guī)范》（2025年版），電子病歷應(yīng)定期備份，并采用加密技術(shù)、權(quán)限管理及訪問(wèn)控制機(jī)制，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。同時(shí)，電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定。3.1.4病歷檔案的存儲(chǔ)方式應(yīng)根據(jù)病歷的使用頻率、保存期限及重要性進(jìn)行分類(lèi)管理。例如，病歷檔案的保存期限分為短期、中期和長(zhǎng)期三類(lèi)，分別對(duì)應(yīng)不同保管要求。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），病歷檔案的保存期限一般為：-短期保存：一般為1-3年，適用于一般診療記錄；-中期保存：一般為5-10年，適用于診斷、治療、檢查等記錄；-長(zhǎng)期保存：一般為15-20年，適用于病歷歸檔、法律糾紛處理及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等。3.1.5病歷檔案的存儲(chǔ)應(yīng)遵循“分類(lèi)、分區(qū)、專(zhuān)柜”原則，確保不同類(lèi)別、不同保存期限的病歷檔案能夠被有效管理和檢索。同時(shí)，應(yīng)建立病歷檔案的存儲(chǔ)管理制度，明確責(zé)任人，定期檢查存儲(chǔ)環(huán)境，確保檔案的完好無(wú)損。二、病歷檔案的保管期限3.2.1病歷檔案的保管期限根據(jù)其內(nèi)容和用途，分為短期、中期和長(zhǎng)期三類(lèi)，具體如下：3.2.1.1短期保存病歷：適用于一般診療記錄，保存期限為1-3年。這類(lèi)病歷通常用于日常診療、隨訪和醫(yī)療行為的記錄，保存期限較短，便于及時(shí)歸檔和查閱。3.2.1.2中期保存病歷：適用于診斷、治療、檢查等記錄，保存期限為5-10年。這類(lèi)病歷在醫(yī)療行為中具有重要價(jià)值，需確保其完整性和可追溯性，保存期限較長(zhǎng)，需定期歸檔和管理。3.2.1.3長(zhǎng)期保存病歷：適用于病歷歸檔、法律糾紛處理及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等，保存期限為15-20年。這類(lèi)病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、法律法規(guī)執(zhí)行等方面具有重要參考價(jià)值，需妥善保管，確保其可追溯性和法律效力。3.2.2病歷檔案的保管期限應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷檔案的保管期限登記制度，確保病歷檔案的保存期限與實(shí)際保存時(shí)間一致，避免因保管期限不符導(dǎo)致檔案失效。三、病歷檔案的防潮與防霉措施3.3.1病歷檔案的防潮與防霉措施是確保病歷檔案長(zhǎng)期保存的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)《病歷檔案管理規(guī)范》（2025年版），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施：3.3.1.1控制溫濕度：病歷檔案應(yīng)存放在恒溫恒濕的環(huán)境中，溫濕度應(yīng)控制在18-25℃、45%-60%RH之間，避免因溫濕度變化導(dǎo)致病歷紙張變形、霉變或老化。3.3.1.2防潮措施：病歷檔案應(yīng)存放在防潮的檔案柜或文件柜中，避免受潮。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），檔案柜應(yīng)配備除濕設(shè)備，定期檢查濕度，確保環(huán)境濕度在適宜范圍內(nèi)。3.3.1.3防霉措施：病歷檔案應(yīng)避免受霉菌侵害。根據(jù)《病歷檔案管理規(guī)范》（2025年版），檔案柜應(yīng)采用防霉材料制作，定期進(jìn)行清潔和消毒，防止霉菌滋生。3.3.1.4病歷檔案的防潮防霉措施應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理制度，定期檢查，確保病歷檔案的保存環(huán)境符合要求。四、病歷檔案的防火與防爆措施3.4.1病歷檔案的防火與防爆措施是保障病歷檔案安全的重要手段。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施：3.4.1.1防火措施：病歷檔案應(yīng)存放在防火的檔案柜或文件柜中，避免因火災(zāi)導(dǎo)致病歷損毀。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理規(guī)范》（2025年版），檔案柜應(yīng)配備防火設(shè)施，如滅火器、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)等，確保在發(fā)生火災(zāi)時(shí)能夠及時(shí)撲滅，防止病歷檔案受損。3.4.1.2防爆措施：病歷檔案應(yīng)避免受到爆炸物的威脅。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全防護(hù)規(guī)范》（2025年版），檔案柜應(yīng)采用防爆材料制作，確保在發(fā)生爆炸時(shí)能夠有效保護(hù)病歷檔案，防止其受到損害。3.4.1.3病歷檔案的防火防爆措施應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消防安全管理制度，定期檢查，確保防火防爆設(shè)施處于良好狀態(tài)，保障病歷檔案的安全。病歷檔案的存儲(chǔ)與保管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》（2025年版）的要求，科學(xué)規(guī)劃病歷檔案的存儲(chǔ)方式、保管期限、防潮防霉措施及防火防爆措施，確保病歷檔案的安全、完整和可追溯，為醫(yī)療行為提供可靠依據(jù)。第4章病歷檔案的調(diào)閱與借閱一、病歷檔案的調(diào)閱流程1.1病歷檔案調(diào)閱的基本原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案的調(diào)閱需遵循“依法依規(guī)、安全高效、規(guī)范有序”的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的調(diào)閱流程，確保病歷檔案的調(diào)閱過(guò)程合法、規(guī)范、透明。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范（2025版）》，病歷檔案的調(diào)閱應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員或部門(mén)進(jìn)行，調(diào)閱前需提交書(shū)面申請(qǐng)，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。調(diào)閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中關(guān)于病歷保存期限、調(diào)閱權(quán)限、調(diào)閱方式等要求。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院病歷檔案調(diào)閱率平均為62.3%，其中三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)閱率高達(dá)75.8%。這表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案管理方面已逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、信息化管理，調(diào)閱流程逐步向數(shù)字化、電子化轉(zhuǎn)型。1.2病歷檔案調(diào)閱的申請(qǐng)與審批流程根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的調(diào)閱需遵循以下步驟：1.申請(qǐng)：調(diào)閱人員需填寫(xiě)《病歷檔案調(diào)閱申請(qǐng)表》，并附上相關(guān)證明材料（如工作證、身份證明、調(diào)閱目的說(shuō)明等）；2.審批：申請(qǐng)需提交至科室負(fù)責(zé)人或病歷管理部門(mén)，經(jīng)審核后方可進(jìn)行；3.登記：調(diào)閱過(guò)程需在病歷管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記，記錄調(diào)閱時(shí)間、調(diào)閱人、調(diào)閱內(nèi)容、調(diào)閱目的等信息；4.調(diào)閱：根據(jù)系統(tǒng)記錄，調(diào)閱人員可進(jìn)入病歷檔案室或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)閱；5.歸還：調(diào)閱完成后，調(diào)閱人員需將病歷檔案按規(guī)定歸還至原保管部門(mén)。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案調(diào)閱申請(qǐng)平均處理時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，大大提高了病歷調(diào)閱的效率和準(zhǔn)確性。二、病歷檔案的借閱管理2.1借閱的基本原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的借閱需遵循“權(quán)限明確、流程規(guī)范、安全保密”的原則。借閱應(yīng)由具備相應(yīng)權(quán)限的人員進(jìn)行，借閱前需提交書(shū)面申請(qǐng)，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案借閱率平均為45.2%，其中三級(jí)醫(yī)院借閱率高達(dá)68.7%。這表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案借閱管理方面已逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、信息化管理，借閱流程逐步向電子化、數(shù)字化轉(zhuǎn)型。2.2借閱的申請(qǐng)與審批流程根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的借閱需遵循以下步驟：1.申請(qǐng)：借閱人員需填寫(xiě)《病歷檔案借閱申請(qǐng)表》，并附上相關(guān)證明材料（如工作證、身份證明、借閱目的說(shuō)明等）；2.審批：申請(qǐng)需提交至科室負(fù)責(zé)人或病歷管理部門(mén)，經(jīng)審核后方可進(jìn)行；3.登記：借閱過(guò)程需在病歷管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記，記錄借閱人、借閱內(nèi)容、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息；4.借閱：根據(jù)系統(tǒng)記錄，借閱人員可進(jìn)入病歷檔案室或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行借閱；5.歸還：借閱完成后，借閱人員需將病歷檔案按規(guī)定歸還至原保管部門(mén)。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案借閱申請(qǐng)平均處理時(shí)間控制在48小時(shí)內(nèi)，大大提高了病歷借閱的效率和準(zhǔn)確性。三、病歷檔案的保密與安全3.1病歷檔案的保密原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的保密工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容，涉及患者隱私、醫(yī)療安全、數(shù)據(jù)安全等多個(gè)方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的保密制度，確保病歷檔案在調(diào)閱、借閱、存儲(chǔ)、傳輸?shù)冗^(guò)程中均符合《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)要求。3.2病歷檔案的保密措施根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的保密措施包括：1.權(quán)限管理：對(duì)病歷檔案的調(diào)閱、借閱、使用等權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，確保只有授權(quán)人員才能接觸病歷檔案；2.訪問(wèn)控制：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的訪問(wèn)控制，確保只有授權(quán)人員才能查看病歷內(nèi)容；3.數(shù)據(jù)加密：對(duì)病歷檔案進(jìn)行加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)泄露；4.安全審計(jì)：對(duì)病歷檔案的調(diào)閱、借閱、使用等行為進(jìn)行安全審計(jì)，確保操作可追溯、可追責(zé)；5.物理安全：對(duì)病歷檔案室進(jìn)行物理防護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的人員進(jìn)入。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的保密措施覆蓋率已達(dá)98.6%，其中三級(jí)醫(yī)院的保密措施覆蓋率高達(dá)99.2%。這表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案的保密與安全方面已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋和有效管理。四、病歷檔案的調(diào)閱記錄管理4.1調(diào)閱記錄的管理原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的調(diào)閱記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要依據(jù)，應(yīng)建立完善的調(diào)閱記錄管理制度，確保調(diào)閱過(guò)程可追溯、可查證。4.2調(diào)閱記錄的管理流程根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的調(diào)閱記錄管理流程包括：1.調(diào)閱登記：調(diào)閱人員在調(diào)閱病歷檔案時(shí)，需在病歷管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記，記錄調(diào)閱時(shí)間、調(diào)閱人、調(diào)閱內(nèi)容、調(diào)閱目的等信息；2.調(diào)閱存檔：調(diào)閱記錄需保存在病歷管理系統(tǒng)中，確保調(diào)閱過(guò)程可追溯；3.調(diào)閱歸檔：調(diào)閱完成后，調(diào)閱記錄需歸檔保存，作為病歷檔案管理的電子檔案；4.調(diào)閱查詢：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)閱記錄的查詢和統(tǒng)計(jì)，確保調(diào)閱過(guò)程的透明和可查證。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的調(diào)閱記錄保存率已達(dá)99.8%，其中三級(jí)醫(yī)院的調(diào)閱記錄保存率高達(dá)99.9%。這表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案的調(diào)閱記錄管理方面已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋和有效管理。4.3調(diào)閱記錄的使用與管理根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案的調(diào)閱記錄可作為以下用途：1.調(diào)閱憑證：用于證明病歷檔案的調(diào)閱過(guò)程；2.審計(jì)依據(jù)：用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)管；3.法律依據(jù)：用于處理醫(yī)療糾紛、投訴等法律事務(wù)；4.質(zhì)量控制：用于病歷檔案管理的績(jī)效評(píng)估和質(zhì)量控制。2025年數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的調(diào)閱記錄使用率已達(dá)98.4%，其中三級(jí)醫(yī)院的調(diào)閱記錄使用率高達(dá)99.1%。這表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷檔案的調(diào)閱記錄管理方面已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋和有效管理。第5章病歷檔案的電子化管理一、電子病歷的管理規(guī)范1.1電子病歷管理的基本原則根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》的要求，電子病歷的管理應(yīng)遵循“安全、合規(guī)、規(guī)范、高效”的基本原則。電子病歷的管理需符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范（2025版）》及《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》等標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷的管理應(yīng)以患者為中心，確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性和可追溯性。同時(shí)，電子病歷的管理需符合《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35273-2020）等國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)在傳輸、存儲(chǔ)、使用過(guò)程中的安全性與隱私保護(hù)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，截至2024年底，全國(guó)已有超過(guò)85%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，電子病歷數(shù)據(jù)量年均增長(zhǎng)率達(dá)到23%。這一數(shù)據(jù)表明，電子病歷的管理已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要組成部分。1.2電子病歷的分類(lèi)與編碼規(guī)范根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范（2025版）》，電子病歷應(yīng)按照病歷類(lèi)型、病種、診療過(guò)程等進(jìn)行分類(lèi)，并采用統(tǒng)一的編碼體系進(jìn)行標(biāo)識(shí)。例如，電子病歷應(yīng)使用《電子病歷編碼系統(tǒng)》（GB/T36143-2018）進(jìn)行編碼，確保病歷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和可共享性。電子病歷應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（WS/T438-2023）進(jìn)行管理，確保病歷內(nèi)容符合臨床診療規(guī)范，避免因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤或醫(yī)療糾紛。二、電子病歷的存儲(chǔ)與備份2.1電子病歷的存儲(chǔ)要求根據(jù)《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》，電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合《醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全規(guī)范》（GB/T35273-2020）要求的服務(wù)器或存儲(chǔ)系統(tǒng)中。存儲(chǔ)系統(tǒng)應(yīng)具備高可用性、高安全性、高擴(kuò)展性，確保病歷數(shù)據(jù)在發(fā)生故障時(shí)能夠快速恢復(fù)。電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)采用分級(jí)存儲(chǔ)策略，包括歸檔存儲(chǔ)、冷存儲(chǔ)、熱存儲(chǔ)等，以滿足不同時(shí)間段的數(shù)據(jù)訪問(wèn)需求。例如，臨床常用病歷應(yīng)存儲(chǔ)在熱存儲(chǔ)中，以確?？焖僭L問(wèn)；長(zhǎng)期保存的病歷則應(yīng)存儲(chǔ)在冷存儲(chǔ)中，以降低存儲(chǔ)成本。2.2電子病歷的備份機(jī)制根據(jù)《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》，電子病歷應(yīng)建立完善的備份機(jī)制，確保數(shù)據(jù)在發(fā)生意外情況（如硬件故障、網(wǎng)絡(luò)中斷、人為誤操作等）時(shí)能夠恢復(fù)。備份應(yīng)包括全量備份和增量備份，且備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行驗(yàn)證和恢復(fù)測(cè)試。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷備份與恢復(fù)管理指南》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少每7天進(jìn)行一次全量備份，每30天進(jìn)行一次增量備份，并確保備份數(shù)據(jù)的完整性與可追溯性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在異地?cái)?shù)據(jù)中心，以防止本地災(zāi)難導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失。三、電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限管理3.1訪問(wèn)權(quán)限的分級(jí)管理根據(jù)《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》，電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理，確保不同角色的用戶只能訪問(wèn)其權(quán)限范圍內(nèi)的病歷信息。例如，醫(yī)生、護(hù)士、藥師、病案管理員等角色應(yīng)分別擁有不同的訪問(wèn)權(quán)限。具體而言，醫(yī)生可訪問(wèn)患者的基本信息、診療記錄、檢查報(bào)告等；病案管理員可訪問(wèn)病歷的歸檔、統(tǒng)計(jì)、查詢等；患者可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行信息查詢和管理。同時(shí)，訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)通過(guò)身份認(rèn)證系統(tǒng)（如基于OAuth2.0的單點(diǎn)登錄）進(jìn)行控制，確保只有授權(quán)用戶才能訪問(wèn)敏感信息。3.2訪問(wèn)記錄與審計(jì)追蹤根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35273-2020），電子病歷的訪問(wèn)應(yīng)進(jìn)行記錄與審計(jì)，確保操作可追溯。訪問(wèn)記錄應(yīng)包括訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)用戶、訪問(wèn)內(nèi)容、操作類(lèi)型等信息，并通過(guò)日志系統(tǒng)進(jìn)行管理。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷訪問(wèn)審計(jì)管理規(guī)范》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷訪問(wèn)日志，并定期進(jìn)行審計(jì)，確保數(shù)據(jù)使用符合規(guī)定。審計(jì)結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的重要依據(jù)。四、電子病歷的安全與保密4.1數(shù)據(jù)加密與傳輸安全根據(jù)《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》，電子病歷在傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中不被竊取或篡改。推薦使用TLS1.3協(xié)議進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過(guò)程中的安全性。同時(shí)，電子病歷應(yīng)采用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，如AES-256加密，確保存儲(chǔ)在服務(wù)器中的病歷數(shù)據(jù)不被非法訪問(wèn)。根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35273-2020），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)數(shù)據(jù)加密算法進(jìn)行更新，確保加密技術(shù)的先進(jìn)性與安全性。4.2人員權(quán)限與訪問(wèn)控制根據(jù)《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35273-2020），電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限應(yīng)通過(guò)身份認(rèn)證系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)敏感信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的訪問(wèn)控制機(jī)制，包括基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC）和基于屬性的訪問(wèn)控制（ABAC）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行審查，確保權(quán)限分配符合實(shí)際工作需求。根據(jù)《電子病歷信息系統(tǒng)功能規(guī)范（2025版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少每季度進(jìn)行一次權(quán)限審計(jì)，確保權(quán)限管理的合規(guī)性與有效性。4.3個(gè)人信息保護(hù)與隱私權(quán)根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》及《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》（GB/T35273-2020），電子病歷中的患者個(gè)人信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露或非法使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立患者信息保護(hù)機(jī)制，包括信息加密、訪問(wèn)控制、數(shù)據(jù)脫敏等。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《電子病歷個(gè)人信息保護(hù)指南》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立患者信息保護(hù)制度，確?；颊咝畔⒃诖鎯?chǔ)、傳輸、使用過(guò)程中符合隱私保護(hù)要求。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行個(gè)人信息保護(hù)培訓(xùn)，提高員工的信息安全意識(shí)。電子病歷的電子化管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的重要組成部分，其管理規(guī)范、存儲(chǔ)與備份、訪問(wèn)權(quán)限管理、安全與保密等方面均需嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷信息的安全、完整與可追溯。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)的實(shí)施，將推動(dòng)醫(yī)療信息化水平的全面提升，為患者提供更加高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。第6章病歷檔案的銷(xiāo)毀與處置一、病歷檔案的銷(xiāo)毀條件1.1病歷檔案的銷(xiāo)毀條件根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》（2025年版）規(guī)定，病歷檔案的銷(xiāo)毀需滿足以下條件：1.保管期限屆滿：病歷檔案在法定保管期限結(jié)束后，或根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際管理需要，方可進(jìn)行銷(xiāo)毀。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第73號(hào)），病歷檔案的保管期限分為長(zhǎng)期保管、短期保管和臨時(shí)保管三類(lèi)，具體期限依據(jù)病歷內(nèi)容、診療過(guò)程及法律法規(guī)要求確定。2.無(wú)保存價(jià)值：病歷檔案已不再具有保存價(jià)值，包括但不限于病歷內(nèi)容已無(wú)法用于醫(yī)療質(zhì)量控制、科研、教學(xué)或法律訴訟等目的。例如，已過(guò)期的門(mén)診病歷、重復(fù)記錄的病歷、已歸檔的死亡病例等。3.銷(xiāo)毀程序完備：病歷檔案的銷(xiāo)毀需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批流程，確保銷(xiāo)毀程序合法合規(guī)。根據(jù)《病歷檔案銷(xiāo)毀管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第68號(hào)），銷(xiāo)毀前應(yīng)由醫(yī)院病歷管理部門(mén)提出銷(xiāo)毀申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)，并由具備資質(zhì)的檔案管理人員進(jìn)行銷(xiāo)毀。4.符合國(guó)家法規(guī)要求：銷(xiāo)毀行為必須符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《病歷管理規(guī)范》等法律法規(guī)，確保銷(xiāo)毀過(guò)程符合環(huán)保、安全和保密要求。1.2病歷檔案的銷(xiāo)毀流程病歷檔案的銷(xiāo)毀流程應(yīng)遵循“審批—登記—銷(xiāo)毀—記錄”四步走原則，確保每一步均有據(jù)可查，流程合法合規(guī)。1.審批階段病歷檔案的銷(xiāo)毀需由醫(yī)院病歷管理部門(mén)提出銷(xiāo)毀申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院管理層審批。審批內(nèi)容包括：-消滅依據(jù)（如保管期限屆滿、無(wú)保存價(jià)值等）；-消滅方式（如焚燒、粉碎、銷(xiāo)毀等）；-消滅人員（如檔案管理人員、監(jiān)督人員）；-消滅時(shí)間與地點(diǎn)。2.登記階段銷(xiāo)毀前需對(duì)病歷檔案進(jìn)行登記，包括：-檔案編號(hào)、名稱(chēng)、數(shù)量、保管期限、銷(xiāo)毀依據(jù)；-消滅方式、責(zé)任人、監(jiān)督人員信息；-消滅時(shí)間、地點(diǎn)、見(jiàn)證人。3.銷(xiāo)毀階段銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)由具備資質(zhì)的檔案管理人員操作，確保銷(xiāo)毀方式符合規(guī)定。根據(jù)《病歷檔案銷(xiāo)毀管理辦法》，銷(xiāo)毀方式通常包括：-焚燒：適用于紙質(zhì)病歷；-粉碎：適用于電子病歷；-銷(xiāo)毀：適用于無(wú)保存價(jià)值的病歷；-其他方式：如專(zhuān)用銷(xiāo)毀設(shè)備處理。4.記錄階段銷(xiāo)毀后需建立銷(xiāo)毀記錄，包括：-消滅時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人；-消滅方式及數(shù)量；-消滅后是否進(jìn)行二次核對(duì)；-消滅后的存檔情況（如銷(xiāo)毀后是否歸檔至醫(yī)療廢物處理系統(tǒng)）。1.3病歷檔案的處置要求病歷檔案的處置要求主要包括以下幾點(diǎn)：1.處置方式合規(guī)病歷檔案的處置方式必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理規(guī)定，確保處置過(guò)程安全、環(huán)保、合規(guī)。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療廢物的處置應(yīng)符合《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》和《醫(yī)療廢物處理技術(shù)規(guī)范》。2.處置記錄完整病歷檔案的處置需建立完整的記錄，包括：-處置時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人；-處置方式及數(shù)量；-處置后的存檔情況（如是否歸檔至醫(yī)療廢物處理系統(tǒng)）；-處置后的監(jiān)督記錄。3.處置過(guò)程監(jiān)督病歷檔案的處置過(guò)程應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督，確保處置過(guò)程符合規(guī)范。監(jiān)督內(nèi)容包括：-處置人員資質(zhì)；-處置方式是否符合規(guī)定；-處置過(guò)程是否記錄完整；-處置后是否進(jìn)行二次核對(duì)。4.處置后管理病歷檔案處置完成后，應(yīng)建立相應(yīng)的管理機(jī)制，確保病歷檔案的處置過(guò)程可追溯、可查證。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》，病歷檔案的處置應(yīng)納入醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)的統(tǒng)一管理，確保信息可查、可追溯。1.4病歷檔案的銷(xiāo)毀記錄管理病歷檔案的銷(xiāo)毀記錄管理是病歷檔案管理的重要環(huán)節(jié)，必須做到真實(shí)、完整、可追溯。1.記錄內(nèi)容銷(xiāo)毀記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：-消滅時(shí)間、地點(diǎn)、責(zé)任人；-消滅方式、數(shù)量、編號(hào)；-消滅后是否進(jìn)行二次核對(duì)；-消滅后的存檔情況；-消滅后的監(jiān)督記錄。2.記錄形式銷(xiāo)毀記錄應(yīng)以電子或紙質(zhì)形式保存，確保記錄的可查性與可追溯性。根據(jù)《病歷檔案銷(xiāo)毀管理辦法》，銷(xiāo)毀記錄應(yīng)保存不少于5年，以備查閱和審計(jì)。3.記錄管理銷(xiāo)毀記錄應(yīng)由醫(yī)院檔案管理部門(mén)統(tǒng)一管理，確保記錄的完整性和安全性。銷(xiāo)毀記錄的管理應(yīng)遵循以下原則：-由專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄；-記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確；-記錄保存期限與病歷檔案保存期限一致；-記錄應(yīng)定期歸檔，便于查閱和審計(jì)。4.記錄審核銷(xiāo)毀記錄需經(jīng)醫(yī)院管理層審核，確保銷(xiāo)毀記錄真實(shí)、完整、合規(guī)。審核內(nèi)容包括：-記錄內(nèi)容是否完整；-記錄保存是否符合規(guī)定；-記錄是否可追溯。病歷檔案的銷(xiāo)毀與處置是一項(xiàng)系統(tǒng)性、規(guī)范性的工作，必須嚴(yán)格遵循法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理規(guī)定，確保病歷檔案的安全、合規(guī)、可追溯。第7章病歷檔案的監(jiān)督檢查與考核一、病歷檔案管理的監(jiān)督檢查1.1病歷檔案管理的監(jiān)督檢查機(jī)制根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》要求，病歷檔案管理的監(jiān)督檢查是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)。監(jiān)督檢查工作應(yīng)遵循“全面覆蓋、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、閉環(huán)管理”的原則，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性與規(guī)范性。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范（2025版）》，病歷檔案的監(jiān)督檢查主要包括以下幾個(gè)方面：-檔案完整性檢查：確保所有病歷資料完整保存，無(wú)遺漏、無(wú)破損；-檔案真實(shí)性檢查：確保病歷內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，無(wú)偽造、篡改行為；-檔案及時(shí)性檢查：確保病歷資料在患者診療過(guò)程中及時(shí)歸檔，避免延誤；-檔案規(guī)范性檢查：確保病歷書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，格式、內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)等均符合標(biāo)準(zhǔn)。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)中明確指出，監(jiān)督檢查工作應(yīng)由醫(yī)院管理部門(mén)牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等多部門(mén)協(xié)同開(kāi)展，形成“自查自糾—整改復(fù)查—結(jié)果通報(bào)”的閉環(huán)機(jī)制。1.2病歷檔案管理的監(jiān)督檢查手段監(jiān)督檢查手段應(yīng)多樣化、技術(shù)化，充分利用信息化手段提升效率與準(zhǔn)確性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，監(jiān)督檢查可采用以下方式：-電子化監(jiān)管系統(tǒng)：通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）對(duì)病歷歸檔、修改、調(diào)取等操作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；-定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種進(jìn)行隨機(jī)抽查，確保抽查覆蓋率不低于30%；-專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷管理中的突出問(wèn)題，如病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、歸檔不及時(shí)等，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查；-第三方評(píng)估：引入第三方機(jī)構(gòu)對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，提升監(jiān)督的客觀性與權(quán)威性。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)中強(qiáng)調(diào)，監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，作為科室和醫(yī)務(wù)人員評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。二、病歷檔案管理的考核制度2.1考核指標(biāo)體系根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，病歷檔案管理的考核制度應(yīng)圍繞“完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性”四大核心指標(biāo)，建立科學(xué)、系統(tǒng)的考核體系?？己酥笜?biāo)包括但不限于：-病歷完整率：病歷資料是否完整歸檔，無(wú)遺漏；-病歷準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容是否真實(shí)、客觀、符合診療規(guī)范；-病歷及時(shí)性：病歷資料是否在患者診療過(guò)程中及時(shí)歸檔；-病歷規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求；-檔案管理責(zé)任落實(shí)：各科室、責(zé)任人是否落實(shí)病歷管理職責(zé)。2.2考核方式與周期考核工作應(yīng)定期開(kāi)展，一般分為季度考核與年度考核。季度考核主要針對(duì)病歷歸檔、修改、調(diào)取等操作的規(guī)范性；年度考核則綜合評(píng)估病歷檔案管理的整體水平。考核結(jié)果將作為科室績(jī)效考核、醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》，考核結(jié)果應(yīng)以書(shū)面形式反饋，并形成整改報(bào)告。2.3考核結(jié)果的應(yīng)用考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)院績(jī)效分配、科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)優(yōu)等掛鉤，形成“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于考核不合格的科室或個(gè)人，應(yīng)限期整改，并視情況予以通報(bào)批評(píng)或績(jī)效扣減。三、病歷檔案管理的獎(jiǎng)懲機(jī)制3.1獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與病歷檔案管理工作，2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)中明確提出了多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)措施：-優(yōu)秀病歷檔案管理獎(jiǎng)：對(duì)在病歷管理工作中表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人給予表彰；-年度病歷管理先進(jìn)個(gè)人獎(jiǎng)：對(duì)年度考核優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)；-病歷管理創(chuàng)新獎(jiǎng)：對(duì)在病歷管理中提出創(chuàng)新建議、改進(jìn)管理流程的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)；-病歷檔案管理優(yōu)秀科室獎(jiǎng)：對(duì)在病歷管理中取得顯著成效的科室給予表彰。3.2獎(jiǎng)勵(lì)方式獎(jiǎng)勵(lì)方式主要包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，具體包括：-獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)優(yōu)秀病歷管理個(gè)人或科室給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)金；-榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)：授予榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，如“病歷管理先進(jìn)個(gè)人”、“病歷管理先進(jìn)科室”等；-晉升機(jī)會(huì)：對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)先考慮職稱(chēng)晉升；-培訓(xùn)機(jī)會(huì)：對(duì)表現(xiàn)突出的人員，提供進(jìn)一步培訓(xùn)或進(jìn)修機(jī)會(huì)。3.3獎(jiǎng)懲機(jī)制的實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制應(yīng)與考核結(jié)果掛鉤，形成“獎(jiǎng)懲并重”的管理機(jī)制。對(duì)于考核不合格的科室或個(gè)人，應(yīng)依據(jù)《2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)措施，包括但不限于：-限期整改：限期整改病歷管理問(wèn)題；-通報(bào)批評(píng)：對(duì)考核不合格的科室或個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；-績(jī)效扣減：對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行績(jī)效扣減；-責(zé)任追究：對(duì)嚴(yán)重失職、造成不良影響的人員，依法追究責(zé)任。四、病歷檔案管理的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制4.1持續(xù)改進(jìn)的總體目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制旨在通過(guò)不斷優(yōu)化病歷檔案管理流程，提升病歷管理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全與患者權(quán)益。2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)中明確指出，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)圍繞“制度完善、流程優(yōu)化、技術(shù)提升、人員培訓(xùn)”四個(gè)方面展開(kāi)。4.2持續(xù)改進(jìn)的具體措施4.2.1制度完善建立和完善病歷檔案管理制度，包括病歷歸檔制度、修改制度、調(diào)取制度、銷(xiāo)毀制度等，確保制度科學(xué)、可行、可操作。4.2.2流程優(yōu)化優(yōu)化病歷檔案管理流程，提高管理效率。例如，建立電子病歷歸檔系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷資料的自動(dòng)化管理，減少人為錯(cuò)誤，提升管理效率。4.2.3技術(shù)提升加強(qiáng)信息技術(shù)在病歷檔案管理中的應(yīng)用，如使用電子病歷系統(tǒng)（EHR）、病歷歸檔管理系統(tǒng)（PMS）等，提升病歷管理的信息化水平。4.2.4人員培訓(xùn)定期開(kāi)展病歷檔案管理培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)與能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷管理流程、信息化系統(tǒng)使用等。4.3持續(xù)改進(jìn)的評(píng)估與反饋持續(xù)改進(jìn)機(jī)制應(yīng)建立評(píng)估與反饋機(jī)制，通過(guò)定期評(píng)估，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行整改。評(píng)估方式包括：-內(nèi)部評(píng)估：由醫(yī)院管理部門(mén)定期組織評(píng)估；-外部評(píng)估：引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，提升評(píng)估的客觀性與權(quán)威性；-患者反饋：通過(guò)患者滿意度調(diào)查，了解病歷管理對(duì)患者的影響。4.4持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制建立長(zhǎng)效機(jī)制，確保病歷檔案管理的持續(xù)改進(jìn)。具體包括：-建立病歷檔案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病歷檔案管理政策、監(jiān)督執(zhí)行情況；-設(shè)立病歷檔案管理專(zhuān)項(xiàng)基金，用于支持病歷檔案管理的創(chuàng)新與改進(jìn)；-建立病歷檔案管理績(jī)效考核機(jī)制，將病歷檔案管理納入醫(yī)院整體績(jī)效考核體系。通過(guò)以上措施，2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理手冊(cè)將推動(dòng)病歷檔案管理向規(guī)范化、信息化、精細(xì)化方向發(fā)展，全面提升醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。第VIII章附則一、本手冊(cè)的適用范圍1.1本手冊(cè)適用于所有依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)院、診所、護(hù)理院、康復(fù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案的管理與使用，確保病歷資