2026年醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度一、總則為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障患者和醫(yī)務人員的安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，結合醫(yī)院實際情況，特制定本醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。本制度適用于醫(yī)院內所有臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門及相關工作人員。二、監(jiān)測目的1.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，為制定有效的醫(yī)院感染防控措施提供科學依據(jù)。2.監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素，評估醫(yī)院感染防控措施的效果，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性的改進措施。3.監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，促進抗菌藥物的合理應用，減少耐藥菌的產生和傳播。4.監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學狀況，包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生學要求。5.定期總結、分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染管理決策提供支持，推動醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進。三、監(jiān)測內容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.主動監(jiān)測臨床科室醫(yī)院感染管理小組負責對本科室住院患者進行日常的醫(yī)院感染病例監(jiān)測。管床醫(yī)生在患者入院時應詳細詢問病史，進行全面的體格檢查，評估患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素。在患者住院期間，密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的可疑癥狀和體征。醫(yī)院感染管理科定期到臨床科室進行查房，主動收集醫(yī)院感染病例信息。查房內容包括查看患者的病歷、體溫單、檢驗檢查報告等，與管床醫(yī)生和護士進行溝通，了解患者的病情和診療情況。對于有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等可疑癥狀的患者，應詳細詢問病史，進行相關的檢查，以明確是否發(fā)生醫(yī)院感染。重點部門如重癥監(jiān)護室、新生兒病房、手術室、血液透析室等應每日進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測。監(jiān)測內容包括患者的基本信息、診斷、感染部位、感染時間、病原菌等。對于發(fā)生醫(yī)院感染的患者，應及時進行流行病學調查，查找感染源和傳播途徑，采取有效的防控措施。2.被動監(jiān)測臨床科室醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并在24小時內上報醫(yī)院感染管理科。報告卡內容應包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、診斷、感染日期、感染部位、病原菌等信息。檢驗科、病理科等相關科室在發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染相關的檢驗檢查結果時，應及時通知臨床科室和醫(yī)院感染管理科。如發(fā)現(xiàn)病原菌培養(yǎng)陽性、病理檢查提示感染等情況，應詳細記錄相關信息，并及時反饋。（二）抗菌藥物使用監(jiān)測1.臨床科室應定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行自查。自查內容包括抗菌藥物的使用率、使用強度、使用合理性等。每月對本科室抗菌藥物的使用情況進行總結分析，針對存在的問題制定改進措施。2.醫(yī)院感染管理科聯(lián)合藥劑科定期對全院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測。監(jiān)測方法包括查閱病歷、統(tǒng)計抗菌藥物的使用量等。每季度對全院抗菌藥物的使用情況進行綜合分析，評估抗菌藥物的使用合理性，對不合理使用抗菌藥物的情況進行干預和指導。3.重點監(jiān)測特殊使用級抗菌藥物的使用情況。臨床科室在使用特殊使用級抗菌藥物時，應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定進行審批。醫(yī)院感染管理科和藥劑科應定期對特殊使用級抗菌藥物的使用情況進行審查，確保其使用符合規(guī)范。（三）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.空氣監(jiān)測重點部門如手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房等應每月進行空氣監(jiān)測。監(jiān)測方法采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法。采樣時間應在消毒處理后、操作前進行。普通病房、門診等區(qū)域應每季度進行空氣監(jiān)測。當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與空氣傳播有關的醫(yī)院感染時，應及時進行空氣監(jiān)測。空氣監(jiān)測結果應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求。如監(jiān)測結果超標，應及時查找原因，采取有效的消毒措施，并重新進行監(jiān)測，直至結果合格。2.物體表面監(jiān)測重點部門的物體表面應每月進行監(jiān)測。監(jiān)測部位包括病床、床頭柜、治療車、門把手、水龍頭等。采樣方法采用棉拭子涂抹法。普通病房、門診等區(qū)域的物體表面應每季度進行監(jiān)測。當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與物體表面污染有關的醫(yī)院感染時，應及時進行物體表面監(jiān)測。物體表面監(jiān)測結果應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求。如監(jiān)測結果超標，應及時進行清潔消毒，并重新進行監(jiān)測，直至結果合格。3.醫(yī)務人員手監(jiān)測重點部門的醫(yī)務人員應每月進行手衛(wèi)生監(jiān)測。監(jiān)測方法采用棉拭子涂抹法。采樣時間應在接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后等不同時機進行。普通科室的醫(yī)務人員應每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測。當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與醫(yī)務人員手污染有關的醫(yī)院感染時，應及時進行手衛(wèi)生監(jiān)測。醫(yī)務人員手監(jiān)測結果應符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。如監(jiān)測結果超標，應加強手衛(wèi)生培訓和教育，督促醫(yī)務人員正確洗手和使用手消毒劑。四、監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集與分析1.醫(yī)院感染管理科負責收集全院的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)來源包括臨床科室上報的《醫(yī)院感染病例報告卡》、檢驗科和病理科反饋的檢驗檢查結果、抗菌藥物使用監(jiān)測數(shù)據(jù)、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測數(shù)據(jù)等。2.醫(yī)院感染管理科應定期對收集到的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理和分析。分析內容包括醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位分布、病原菌種類及耐藥情況、抗菌藥物使用情況、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果等。采用統(tǒng)計學方法對數(shù)據(jù)進行分析，找出醫(yī)院感染的高危因素和變化趨勢。3.每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行總結分析，撰寫《醫(yī)院感染監(jiān)測月報表》。報表內容應包括醫(yī)院感染病例數(shù)、發(fā)病率、感染部位分布、病原菌情況、抗菌藥物使用情況、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果等。每季度對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行綜合分析，撰寫《醫(yī)院感染監(jiān)測季度報告》。年度對全年的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行總結分析，撰寫《醫(yī)院感染監(jiān)測年度報告》。報告應包括醫(yī)院感染的發(fā)生情況、防控措施的落實情況、存在的問題及改進措施等內容。五、報告流程與要求（一）醫(yī)院感染病例報告1.臨床科室醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報告卡內容應真實、準確、完整。填寫完成后，應在24小時內將報告卡上報醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科在收到《醫(yī)院感染病例報告卡》后，應及時進行審核。審核內容包括報告卡的填寫是否完整、信息是否準確等。對于填寫不完整或信息不準確的報告卡，應及時與臨床科室醫(yī)生溝通，要求其補充或更正信息。3.醫(yī)院感染管理科在審核報告卡后，應將醫(yī)院感染病例信息錄入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計分析。對于發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的情況，應立即進行流行病學調查，并在2小時內報告醫(yī)院分管領導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。（二）抗菌藥物使用監(jiān)測報告1.臨床科室每月對本科室抗菌藥物的使用情況進行總結分析后，應撰寫《抗菌藥物使用月報表》，并上報醫(yī)院感染管理科和藥劑科。報表內容應包括抗菌藥物的使用率、使用強度、使用合理性等情況。2.醫(yī)院感染管理科和藥劑科每季度對全院抗菌藥物的使用情況進行綜合分析后，應撰寫《抗菌藥物使用季度報告》。報告內容應包括全院抗菌藥物的使用情況、存在的問題及改進措施等。年度對全年的抗菌藥物使用情況進行總結分析，撰寫《抗菌藥物使用年度報告》。（三）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告1.負責環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的科室在完成監(jiān)測后，應及時將監(jiān)測結果反饋給醫(yī)院感染管理科和相關科室。監(jiān)測結果應包括監(jiān)測項目、監(jiān)測方法、監(jiān)測結果、評價結論等內容。2.醫(yī)院感染管理科每月對環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果進行總結分析，撰寫《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測月報表》。報表內容應包括各科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等監(jiān)測結果，以及是否符合衛(wèi)生學要求等情況。每季度對環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果進行綜合分析，撰寫《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測季度報告》。年度對全年的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果進行總結分析，撰寫《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測年度報告》。六、質量控制與持續(xù)改進1.醫(yī)院感染管理科應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行質量控制。質量控制內容包括監(jiān)測方法的準確性、監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性和完整性、報告流程的規(guī)范性等。每月對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，對醫(yī)院感染監(jiān)測報告進行討論和分析。委員會成員應包括醫(yī)院領導、臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、藥劑科主任等。會議應總結醫(yī)院感染監(jiān)測工作的開展情況，分析存在的問題，制定改進措施，并對下一步的工作進行部署。3.根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測報告的結果和質量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，制定針對性的持續(xù)改進措施。改進措施應具體、可操作、可衡量。臨床科室和相關部門應按照改進措施的要求，認真組織實施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。4.定期對持續(xù)改進措施的實施效果進行評估。評估方法包括查閱病歷、現(xiàn)場檢查、問卷調查等。根據(jù)評估結果，及時調整改進措施，確保醫(yī)院感染防控工作持續(xù)有效開展。七、人員培訓與教育1.醫(yī)院感染管理科應定期組織醫(yī)院感染監(jiān)測相關知識的培訓。培訓對象包括臨床科室醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤保障人員等。培訓內容包括醫(yī)院感染的診斷標準、監(jiān)測方法、報告流程、抗菌藥物合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等知識。2.新入職的醫(yī)務人員應在入職培訓中接受醫(yī)院感染監(jiān)測相關知識的培訓。培訓時間不少于3學時。培訓內容應包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、醫(yī)院感染監(jiān)測的重要性、監(jiān)測方法和報告流程等。3.臨床科室應定期組織本科室人員進行醫(yī)院感染監(jiān)測知識的學習和培訓。每月組織一次業(yè)務學習，學習內容可以包括醫(yī)院感染病例的討論、抗菌藥物的合理應用、手衛(wèi)生知識等。通過培訓和學習，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。八、資料管理1.醫(yī)院感染管理科應建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測資料管理制度。資料包括《醫(yī)院感染病例報告卡》、《抗菌藥物使用報表》、《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告》、醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫等。資料應分類整理，妥善保存。2.醫(yī)院感染監(jiān)測資料的保存期限應符合相關法律法規(guī)的要求。一般情況下，醫(yī)院感染病例報告卡應保存3年以上，其他監(jiān)測