腫瘤患者化療性腎損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，育有1子1女，子女均健康。既往有高血壓病史5年，長期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/85-90mmHg；無糖尿病、慢性腎病、心臟病等既往史；無藥物過敏史；無吸煙、飲酒史?；颊哂?年前因“胃腺癌Ⅱ期”在我院行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：胃腺癌（中分化），腫瘤侵犯胃壁肌層，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12，無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復良好，于術(shù)后1個月開始規(guī)律化療，化療方案為DCF方案（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶），每21天為1個周期，本次為第3周期化療入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院主訴“胃癌術(shù)后1年，擬行第3周期化療”，入院時精神狀態(tài)良好，無明顯不適。入院第2天（化療第1天），遵醫(yī)囑給予多西他賽75mg/m2靜脈滴注（d1）、順鉑75mg/m2靜脈滴注（d1-d3）、5-氟尿嘧啶500mg/m2靜脈滴注（d1-d5），化療期間常規(guī)給予止吐（昂丹司瓊8mgivq8h）、護胃（泮托拉唑40mgivqd）治療，未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等胃腸道反應?；煹?天（入院第4天），患者開始出現(xiàn)輕微乏力，食欲較前減退，每日進食量約為平時的2/3，未引起重視；化療第5天（入院第6天），患者乏力癥狀加重，活動后明顯，且出現(xiàn)尿量減少，當日尿量約1200ml（既往每日尿量約1800-2200ml），雙下肢出現(xiàn)輕度凹陷性水腫，按壓凹陷深度約2mm，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。護士發(fā)現(xiàn)后立即報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等檢查。（三）體格檢查入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/88mmHg，身高172cm，體重60kg，BMI20.3kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診未見異常；腹平軟，腹部手術(shù)瘢痕愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙腎區(qū)無叩痛；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出?；煹?天（出現(xiàn)癥狀后）體格檢查：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓150/95mmHg（較入院時升高），體重62kg（較入院時增加2kg）。雙下肢輕度凹陷性水腫，從足踝部至小腿中段；右側(cè)腎區(qū)輕微叩痛（+），左側(cè)腎區(qū)無叩痛；其余體征與入院時無明顯變化。（四）輔助檢查實驗室檢查入院時（化療前）：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L；腎功能：血肌酐62μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常參考值155-428μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀4.5mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿潛血（-），尿比重1.020（正常參考值1.015-1.025），尿pH6.5（正常參考值5.5-7.5）?；煹?天（出現(xiàn)癥狀后）：血常規(guī)：白細胞5.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，血紅蛋白125g/L，血小板210×10?/L；腎功能：血肌酐125μmol/L（較入院時升高），尿素氮9.8mmol/L（較入院時升高），尿酸350μmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.6mmol/L（較入院時升高，超出正常范圍），血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L，血磷1.8mmol/L（較入院時升高，超出正常范圍）；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（-），尿比重1.010（較入院時降低），尿pH6.0（較入院時降低）；尿微量白蛋白/肌酐比值：85mg/g（正常參考值＜30mg/g，升高）。影像學檢查化療第6天（癥狀出現(xiàn)后1天）行腹部超聲檢查：雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm，右腎10.3cm×5.0cm），腎實質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴張，無積液；雙側(cè)輸尿管無擴張；膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)無異?；芈暋Ｅ懦I積水、腎結(jié)石等器質(zhì)性病變。（五）病情評估結(jié)合患者病史、化療方案（含順鉑，腎毒性藥物）、臨床表現(xiàn)（尿量減少、水腫、血壓升高、腎區(qū)叩痛）及輔助檢查（血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白陽性，血鉀、血磷升高），明確診斷為“化療性腎損傷（急性腎損傷1期）”?；颊吣壳按嬖隗w液潴留、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、高磷血癥），且因病情變化出現(xiàn)焦慮情緒，需立即采取針對性護理干預，防止腎功能進一步惡化，促進腎功能恢復，保障后續(xù)化療順利進行。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標準，結(jié)合患者病情評估結(jié)果，確定以下護理問題與診斷：（一）體液過多與化療性腎損傷導致腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫（足踝至小腿中段），按壓凹陷約2mm；體重較入院時增加2kg（60kg→62kg）；尿量減少至1200ml/d（既往1800-2200ml/d）；血肌酐125μmol/L、尿素氮9.8mmol/L（均高于入院時）；血壓升高至150/95mmHg（高于基礎血壓）。（二）急性疼痛（腎區(qū)）與腎損傷導致腎間質(zhì)水腫、腎包膜牽拉有關(guān)依據(jù)：患者主訴右側(cè)腎區(qū)隱痛，活動后疼痛加重，休息后緩解；腎區(qū)叩痛（+）；采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，得分為3分（0分為無痛，10分為劇痛）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療后食欲減退、腎損傷限制蛋白質(zhì)及電解質(zhì)攝入有關(guān)依據(jù)：患者化療后食欲減退，每日進食量僅為平時的2/3；入院時BMI20.3kg/m2（接近正常下限）；血清白蛋白34g/L（正常參考值35-50g/L，輕度降低）；患者因高鉀、高磷血癥需限制高鉀、高磷食物攝入，進一步影響營養(yǎng)攝入。（四）有感染的危險與化療藥物抑制骨髓功能、腎損傷導致機體免疫力下降有關(guān)依據(jù)：患者接受化療（多西他賽、5-氟尿嘧啶均有骨髓抑制作用），雖目前血常規(guī)白細胞、中性粒細胞在正常范圍，但化療后骨髓抑制高峰期多在化療后7-14天，存在白細胞降低風險；腎損傷導致機體代謝廢物排泄障礙，免疫力下降；患者乏力明顯，活動減少，易發(fā)生呼吸道、泌尿道感染。（五）焦慮與病情變化（出現(xiàn)腎損傷）、擔心化療中斷及疾病預后有關(guān)依據(jù)：患者多次向護士詢問“我的腎是不是壞了”“以后還能不能化療”“癌癥會不會復發(fā)”；夜間睡眠質(zhì)量下降，每晚睡眠時間從既往7-8小時縮短至4-5小時，入睡困難；情緒低落，不愿與家屬、醫(yī)護人員交流，VAS焦慮評分6分（0分為無焦慮，10分為極度焦慮）。（六）知識缺乏：缺乏化療性腎損傷的相關(guān)知識與患者及家屬文化程度低、未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)依據(jù)：患者及家屬均為農(nóng)民，文化程度為小學，對化療藥物的不良反應認知不足；患者化療前未主動詢問腎損傷相關(guān)知識，出現(xiàn)尿量減少、水腫等癥狀后未及時告知醫(yī)護人員；家屬無法準確協(xié)助患者記錄出入量，對飲食限制（如高鉀食物）的具體內(nèi)容不了解。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定個性化護理計劃與目標，分為短期目標（化療后1-7天，住院期間）和長期目標（化療后8-14天，出院后1個月內(nèi)）：（一）體液過多護理計劃與目標短期目標（化療后1-3天）：患者24小時尿量維持在1500-2000ml/d；雙下肢水腫減輕（按壓凹陷≤1mm）；體重下降1kg（從62kg降至61kg）；血壓控制在140/90mmHg以下；血肌酐降至100μmol/L以下，尿素氮降至8.0mmol/L以下；血鉀降至5.3mmol/L以下，血磷降至1.45mmol/L以下。長期目標（化療后7-10天，出院前）：患者24小時尿量穩(wěn)定在1800-2200ml/d；雙下肢水腫完全消退；體重恢復至入院時水平（60kg）；血壓維持在基礎水平（130-140/85-90mmHg）；血肌酐、尿素氮恢復至正常范圍（肌酐44-133μmol/L，尿素氮2.9-8.2mmol/L）；血鉀、血磷持續(xù)正常（血鉀3.5-5.3mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L）。護理計劃：通過精準監(jiān)測出入量、調(diào)整液體入量、實施水化堿化、使用利尿劑、監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)等措施，促進體液平衡，改善腎功能。（二）急性疼痛（腎區(qū)）護理計劃與目標短期目標（化療后1-2天）：患者腎區(qū)疼痛VAS評分降至2分以下；活動后疼痛無明顯加重；掌握緩解疼痛的自我護理方法（如臥床休息、調(diào)整體位）。長期目標（化療后3-5天）：患者腎區(qū)疼痛完全消失（VAS評分0分）；腎區(qū)叩痛陰性；可正常進行日?；顒樱ㄈ绱策呅凶?、洗漱），無疼痛不適。護理計劃：通過休息指導、體位調(diào)整、疼痛監(jiān)測、必要時使用鎮(zhèn)痛藥物等措施，緩解腎區(qū)疼痛，提高患者舒適度。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標短期目標（化療后2-4天）：患者食欲較前改善，每日進食量恢復至平時的4/5；血清白蛋白維持在34g/L以上；無惡心、嘔吐等影響進食的癥狀。長期目標（化療后7-10天，出院前）：患者食欲恢復正常，每日進食量達到平時水平；血清白蛋白升至35g/L以上；體重穩(wěn)定在60kg左右；掌握腎損傷期間的飲食原則，能正確選擇食物。護理計劃：通過飲食指導（優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、低磷飲食）、改善進食環(huán)境、少量多餐、營養(yǎng)監(jiān)測等措施，滿足患者營養(yǎng)需求，改善營養(yǎng)狀況。（四）有感染的危險護理計劃與目標短期目標（化療后7-10天，骨髓抑制高峰期）：患者血常規(guī)白細胞≥3.5×10?/L，中性粒細胞≥1.8×10?/L；無發(fā)熱（體溫＜37.3℃）、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急等感染癥狀；皮膚、口腔黏膜完整，無破損。長期目標（出院后1個月）：患者未發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染；血常規(guī)指標持續(xù)正常；掌握預防感染的自我護理方法。護理計劃：通過監(jiān)測血常規(guī)、加強基礎護理（皮膚、口腔護理）、環(huán)境管理、預防交叉感染、指導患者自我防護等措施，降低感染風險。（五）焦慮護理計劃與目標短期目標（化療后1-3天）：患者能主動與醫(yī)護人員、家屬交流病情；夜間睡眠時間延長至6小時以上；VAS焦慮評分降至4分以下。長期目標（化療后5-7天）：患者焦慮情緒明顯緩解，VAS焦慮評分降至2分以下；能正確認識化療性腎損傷的可逆性，對疾病預后有信心；夜間睡眠恢復正常（7-8小時/晚），入睡順利。護理計劃：通過心理溝通、健康教育、家屬支持、放松訓練等措施，緩解患者焦慮情緒，改善心理狀態(tài)。（六）知識缺乏護理計劃與目標短期目標（化療后1-2天）：患者及家屬能說出化療性腎損傷的常見癥狀（如尿量減少、水腫）；能正確使用帶刻度的容器記錄出入量；了解高鉀、高磷食物的具體種類。長期目標（出院前）：患者及家屬能詳細闡述化療性腎損傷的原因、護理方法及預防措施；能獨立記錄出入量，準確選擇腎損傷期間的食物；知曉出院后復查時間及復查項目（腎功能、電解質(zhì)等）。護理計劃：通過口頭講解、發(fā)放健康教育手冊（圖文版）、示范操作（如記錄出入量）、提問反饋等措施，提高患者及家屬的疾病認知水平。四、護理過程與干預措施（一）體液過多干預措施出入量精準監(jiān)測：每日8:00至次日8:00為1個周期，專人負責記錄患者24小時出入量。入量包括飲水量（用帶刻度的水杯，每次飲水后記錄）、靜脈補液量（根據(jù)輸液單記錄）、進食中的液體成分（如粥、湯、果汁等，按標準換算表估算，如1碗粥約200ml液體）；出量包括尿量（用帶刻度的尿壺收集，每排尿1次記錄1次）、糞便量（成形便按100g/次估算，稀便按實際體積記錄）、嘔吐量（如有，用量杯測量）。每4小時小結(jié)1次出入量，若發(fā)現(xiàn)尿量＜30ml/h或連續(xù)2小時出入量差＞500ml，立即報告醫(yī)生。患者化療后第5天（干預前）24小時出入量：入量2800ml（靜脈補液2000ml，飲水800ml，粥200ml），出量1200ml（尿量1100ml，糞便100ml），出入量差+1600ml。干預后第1天（化療后第6天）：入量調(diào)整為2600ml（靜脈補液2500ml，飲水100ml，禁止粥、湯等液體食物），出量1600ml（尿量1500ml，糞便100ml），出入量差+1000ml；干預后第3天（化療后第8天）：入量2500ml，出量2400ml，出入量基本平衡；干預后第5天（化療后第10天）：入量2300ml，出量2100ml，尿量穩(wěn)定在1900ml，水腫完全消退。液體入量調(diào)整與水化堿化：根據(jù)患者腎功能情況動態(tài)調(diào)整液體入量，腎功能異常期（血肌酐＞100μmol/L）遵循“量出為入”原則，每日液體入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水，如呼吸、皮膚蒸發(fā)），避免液體過多加重腎臟負擔。同時實施水化堿化治療，促進順鉑等腎毒性物質(zhì)排泄：靜脈輸注5%葡萄糖注射液500ml+5%碳酸氫鈉125ml，每日1次，滴速控制在40滴/分，避免滴速過快引起心律失常。每日用pH試紙檢測晨尿和隨機尿pH值，維持尿pH在7.0-8.0，若尿pH＜7.0，遵醫(yī)囑增加碳酸氫鈉用量至150ml/次?；颊呋熀蟮?天尿pH6.0，調(diào)整碳酸氫鈉用量后，第7天尿pH升至7.2，后續(xù)持續(xù)維持在7.0-7.5之間；化療后第8天，血肌酐降至98μmol/L，尿素氮降至7.5mmol/L，腎功能逐漸恢復，液體入量逐漸調(diào)整至2300-2500ml/d。利尿劑使用與不良反應監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，每日早餐后服用，促進體液排出。用藥前向患者說明藥物作用（增加尿量）及可能的不良反應（如乏力、口渴、電解質(zhì)紊亂），告知患者服藥后可能出現(xiàn)多尿，避免夜間服藥影響睡眠。每日監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯水平，化療后第5天患者血鉀5.6mmol/L，服用呋塞米后第2天（化療后第7天）復查血鉀5.2mmol/L（恢復正常），第4天（化療后第9天）血鉀4.8mmol/L，未出現(xiàn)低鉀血癥；血鈉、血氯始終維持在正常范圍。血壓監(jiān)測與控制：患者出現(xiàn)血壓升高后，改為每4小時監(jiān)測1次血壓（臥位、坐位各1次），記錄血壓變化趨勢。遵醫(yī)囑將纈沙坦膠囊劑量從80mg/次增至120mg/次，每日1次口服，同時指導患者避免情緒激動、劇烈活動，減少鈉鹽攝入（每日＜5g）。化療后第6天，患者血壓降至145/92mmHg；第8天，血壓降至138/88mmHg，恢復至基礎水平，后續(xù)改為每日監(jiān)測2次血壓，均穩(wěn)定在正常范圍。（二）急性疼痛（腎區(qū)）干預措施休息與體位指導：告知患者腎區(qū)疼痛期間需減少活動，避免彎腰、久坐、久站等增加腎區(qū)壓力的動作，臥床休息時采取仰臥位或側(cè)臥位（健側(cè)臥位，即左側(cè)臥位，避免壓迫右側(cè)腎區(qū)），減輕腎包膜牽拉?；颊叱跗谖粗匾曅菹ⅲ顒雍筇弁醇又兀╒AS評分升至4分），經(jīng)指導后增加臥床時間，每日臥床休息12-14小時，疼痛逐漸減輕，第3天VAS評分降至1分。疼痛動態(tài)監(jiān)測：采用VAS評分法，每日8:00、14:00、20:00各評估1次腎區(qū)疼痛程度，記錄疼痛變化及誘發(fā)因素（如活動、進食）。若疼痛評分≥3分，及時報告醫(yī)生，評估是否需要使用鎮(zhèn)痛藥物?；颊邇H在干預初期疼痛評分3分，經(jīng)休息調(diào)整后未再達到用藥標準，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。舒適護理：保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境；疼痛時可通過聽輕音樂（患者喜歡的民歌）、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受?；颊叻答伮犚魳泛筇弁床贿m感明顯減輕，能更輕松地臥床休息。（三）營養(yǎng)失調(diào)干預措施個性化飲食指導：聯(lián)合營養(yǎng)師為患者制定飲食方案，遵循“優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、低磷”原則：蛋白質(zhì)：每日攝入量0.6-0.8g/kg（患者體重60kg，每日36-48g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉），避免植物蛋白（如豆制品），每日1個雞蛋（約6g蛋白質(zhì)）、200ml牛奶（約6g蛋白質(zhì)）、50g瘦肉或魚肉（約10g蛋白質(zhì)），分3次攝入，均勻分配到三餐中。鉀攝入：每日＜2000mg，避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、木耳），選擇低鉀食物（如蘋果、梨、冬瓜、黃瓜、白菜），每日水果攝入量控制在200g以內(nèi)（如1個蘋果+1個梨）。磷攝入：每日＜800mg，避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、奶酪、碳酸飲料），選擇低磷食物（如米飯、面條、饅頭、冬瓜），烹飪時可將肉類焯水后再烹飪，減少磷含量。同時指導患者少量多餐，每日5-6餐（三餐+上午10點、下午3點、晚上8點加餐），加餐選擇低鉀、低磷的食物（如蘇打餅干、藕粉），改善食欲?；颊叱跗谝蝻嬍诚拗瞥霈F(xiàn)抵觸情緒，經(jīng)營養(yǎng)師講解飲食與腎功能恢復的關(guān)系后，逐漸配合，第4天食欲明顯改善，每日進食量恢復至平時的4/5。營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周監(jiān)測1次血清白蛋白、血紅蛋白、體重，評估營養(yǎng)狀況變化。患者化療后第7天復查血清白蛋白34.5g/L（較前略升），血紅蛋白128g/L，體重61kg；第10天血清白蛋白35.2g/L（恢復正常），體重60kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。胃腸道反應護理：繼續(xù)給予止吐藥物（昂丹司瓊8mgivq12h），直至化療結(jié)束后3天，預防惡心、嘔吐影響進食；若患者出現(xiàn)腹脹，可順時針按摩腹部（每次10-15分鐘，每日2次），促進胃腸蠕動?；颊呋熎陂g未出現(xiàn)明顯胃腸道反應，為飲食恢復提供保障。（四）有感染的危險干預措施血常規(guī)監(jiān)測：化療后第7天開始進入骨髓抑制高峰期，改為每2天復查1次血常規(guī)，監(jiān)測白細胞、中性粒細胞、血小板計數(shù)?；颊呋熀蟮?天血常規(guī)：白細胞3.8×10?/L，中性粒細胞2.0×10?/L，血小板190×10?/L，均在正常范圍，未出現(xiàn)骨髓抑制；第12天復查血常規(guī)仍正常，無需使用升白細胞藥物?；A護理強化：皮膚護理：每日用溫水擦拭皮膚（尤其容易出汗的部位，如腋窩、腹股溝），保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦破損；協(xié)助患者翻身（每2小時1次），預防壓瘡?？谇蛔o理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口（每次含漱30秒后吐出），避免使用刺激性牙膏；若出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，及時使用西瓜霜噴劑?；颊咦≡浩陂g皮膚、口腔黏膜完整，無破損、潰瘍。環(huán)境與交叉感染預防：保持病房通風（每日2次，每次30分鐘），定期用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位；限制探視人員（每日探視時間15:00-17:00，每次探視人數(shù)≤2人），探視人員需戴口罩、洗手后進入病房；患者避免去人群密集的地方（如護士站、走廊），減少交叉感染風險。自我防護指導：告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，需立即告知醫(yī)護人員；指導患者正確佩戴口罩（外出時），勤洗手（采用七步洗手法，每次洗手時間≥20秒），避免用手揉眼睛、摸口鼻。（五）焦慮干預措施心理溝通與健康教育：每日與患者進行30分鐘一對一溝通，用通俗易懂的語言（避免專業(yè)術(shù)語）講解化療性腎損傷的原因（順鉑對腎小管的暫時損傷）、可逆性（及時干預后多數(shù)患者腎功能可恢復）及目前的治療方案（水化、利尿等），展示類似病例的恢復情況（如“之前有位患者和你情況類似，經(jīng)過治療后腎功能很快恢復，順利完成了后續(xù)化療”），緩解患者對病情的擔憂。針對患者提出的“能不能繼續(xù)化療”問題，告知醫(yī)生會根據(jù)腎功能恢復情況調(diào)整化療方案（如減少順鉑劑量），不會隨意中斷化療，增強患者治療信心。家屬支持引導：與患者家屬溝通，告知家屬患者的焦慮情緒及原因，指導家屬多給予情感支持（如陪伴、傾聽、鼓勵），避免在患者面前談論“病情嚴重”“治療困難”等負面話題；鼓勵家屬參與護理過程（如協(xié)助記錄出入量、提醒患者服藥），讓患者感受到家庭關(guān)懷?；颊咂拮釉谥笇Ш?，每日陪伴患者，協(xié)助記錄尿量，患者焦慮情緒明顯緩解，開始主動與家屬交流。放松訓練指導：指導患者進行簡單的放松訓練，如深呼吸訓練（取仰臥位，雙手放在腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，每次訓練10分鐘，每日2次）、漸進式肌肉放松訓練（從腳趾開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次收縮5秒，放松10秒），緩解焦慮情緒，改善睡眠?；颊呙客硭斑M行深呼吸訓練，入睡時間從之前的1小時縮短至30分鐘，睡眠時間延長至6-7小時。睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜（夜間關(guān)閉病房大燈，開地燈），拉上窗簾，減少光線刺激；為患者提供舒適的枕頭、被子，調(diào)整床的高度至患者滿意；避免患者睡前飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品，可飲用溫牛奶（200ml）幫助睡眠。患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，第7天每晚睡眠時間恢復至7-8小時。（六）知識缺乏干預措施疾病知識講解：發(fā)放圖文版《化療性腎損傷患者健康教育手冊》（內(nèi)容包括病因、癥狀、治療、護理、飲食），用圖片展示高鉀、高磷食物（如香蕉、動物內(nèi)臟）和低鉀、低磷食物（如蘋果、冬瓜），便于患者及家屬理解。每日用15分鐘講解手冊內(nèi)容，講解后通過提問（如“腎損傷的常見癥狀有哪些”“高鉀食物不能吃哪些”）了解患者掌握情況，對未掌握的內(nèi)容再次講解，直至患者能正確回答。出入量記錄示范：向患者及家屬示范如何使用帶刻度的尿壺、水杯記錄出入量，現(xiàn)場讓患者家屬模擬記錄1次飲水量（如喝100ml水后記錄）和尿量（如排尿200ml后記錄），指出記錄過程中的錯誤并糾正。為患者提供出入量記錄表格，指導家屬每日填寫，護士每日檢查記錄準確性，及時給予指導?；颊呒覍俚?天即可準確記錄出入量，無漏記、錯記情況。出院指導強化：出院前1天，對患者及家屬進行全面的出院指導，包括：用藥指導：繼續(xù)服用纈沙坦膠囊（120mg/次，1次/日），不可自行停藥或調(diào)整劑量；若出現(xiàn)乏力、尿量減少，及時就醫(yī)。飲食指導：繼續(xù)遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、低磷飲食原則，1個月后根據(jù)腎功能復查結(jié)果調(diào)整飲食。復查指導：出院后1周、2周、1個月到醫(yī)院復查腎功能、電解質(zhì)；若出現(xiàn)發(fā)熱、水腫、腎區(qū)疼痛等癥狀，隨時復查。自我監(jiān)測指導：在家繼續(xù)記錄出入量（1周內(nèi)每日記錄，1周后每周記錄3天），監(jiān)測血壓（每日1次，記錄血壓值）。指導后讓患者及家屬復述重點內(nèi)容，確保掌握。五、護理反思與改進（一）護理成功經(jīng)驗早期識別與干預：通過密切監(jiān)測患者化療后的尿量、體重、血壓及癥狀（乏力、水腫），在患者血肌酐剛升高（125μmol/L）、癥狀較輕時及時識別化療性腎損傷，立即報告醫(yī)生并啟動護理干預，避免腎功能進一步惡化?；颊呓?jīng)早期水化、利尿治療后，腎功能在10天內(nèi)恢復正常，未發(fā)展為嚴重腎損傷。個性化護理落實：針對患者的具體情況（高血壓病史、營養(yǎng)狀況、焦慮情緒）制定個性化護理計劃，如根據(jù)腎功能動態(tài)調(diào)整液體入量和飲食方案，結(jié)合患者文化程度采用圖文版健康教育手冊，確保護理措施貼合患者需求，提高護理效果。例如，患者因文化程度低對飲食限制理解困難，通過圖片展示食物種類后，能正確選擇食物，未再出現(xiàn)誤食高鉀食物的情況。多維度護理協(xié)同：將生理護理（體液管理、疼痛護理、營養(yǎng)支持）與心理護理（焦慮干預）、健康教育相結(jié)合，同時引導家屬參與護理，形成多維度護理體系?；颊卟粌H腎功能恢復良好，焦慮情緒也得到緩解，營養(yǎng)狀況改善，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，整體護理效果顯著。護理質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測：通過動態(tài)監(jiān)測出入量、腎功能、電解質(zhì)、疼痛評分、焦慮評分等指標，及時評估護理措施的有效性，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案。例如，發(fā)現(xiàn)患者尿pH偏低后，及時增加碳酸氫鈉用量，確保尿pH維持在目標范圍，促進腎毒性物質(zhì)排泄。（二）護理存在不足飲食指導精細化程度不足：初期僅通過口頭講解和手冊指導飲食，未根據(jù)患者的飲食習慣（如喜歡吃土豆、菠菜）制定具體的飲食替代方案，導致患者初期因無法食用喜歡的食物出現(xiàn)抵觸情緒，影響飲食依從性；且未對患者每日飲食攝入量進行精準評估，僅通過詢問進食量判斷營養(yǎng)狀況，評估不夠準確?；颊咦晕夜芾砟芰ε嘤柌蛔悖撼鲈呵半m進行了自我監(jiān)測（出入量、血壓）指導，但未進行現(xiàn)場模擬考核（如讓患者在家模擬記錄1次出入量），可能導致患者出院后自我監(jiān)測不規(guī)范；未為患者建立出院后隨訪檔案，僅依靠患者主動復查，無法及時了解患者出院后的病情變化和護理落實情況。多學科協(xié)作不足：護理過程中僅在制定飲食方案時邀請營養(yǎng)師參與，未與藥師、腎內(nèi)科醫(yī)生進行多學科協(xié)作。例如，未邀請藥師評估化療藥物（順鉑）與降壓藥物（纈沙坦）的相互作用，雖未出現(xiàn)不良反應，但存在潛在風險；未咨詢腎內(nèi)科醫(yī)生對腎損傷護理的專業(yè)建議，護理方案的專業(yè)性有待提升。護理記錄完整性不足：護理記錄中對患者的心理狀態(tài)變化（如焦慮情緒緩解過程）、飲食具體攝入情況（如每日蛋白質(zhì)攝入量）記錄不夠詳細，僅記錄了關(guān)鍵指標（如焦慮評分、血清白蛋白），無法全面反映護理措施的實施過程和效果，不利于后續(xù)護理總結(jié)和經(jīng)驗推廣