腫瘤患者安寧療護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，68歲，農(nóng)民，于2024年3月10日因“胃癌術(shù)后3年余，腹痛、腹脹1月，加重伴食欲減退1周”入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。育有1子1女，均已成家，患者與配偶共同居住，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)及子女承擔(dān)。（二）病史摘要患者于2021年1月因“上腹部隱痛伴黑便1月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡檢查示胃竇部潰瘍型腫物，病理活檢提示胃腺癌（中分化）。2021年1月20日在全麻下行“胃癌根治術(shù)（D2式）”，術(shù)后病理示胃竇中分化腺癌，侵犯胃壁全層至漿膜外，伴12/23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（胃小彎側(cè)8/15枚，胃大彎側(cè)4/8枚），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理分期為pT4aN3M0ⅡB期。術(shù)后規(guī)律行“XELOX方案”輔助化療6周期（卡培他濱1500mgbidpod1-14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期），化療期間出現(xiàn)Ⅱ度惡心嘔吐、Ⅰ度手足綜合征，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，化療結(jié)束后定期復(fù)查（每3個(gè)月1次），病情穩(wěn)定至2023年12月。2023年12月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，夜間加重，自行服用“布洛芬”后疼痛可暫時(shí)緩解，未及時(shí)就醫(yī)。2024年2月腹痛加重，伴腹脹，進(jìn)食后明顯，偶有惡心，無(wú)嘔吐，食欲逐漸減退，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)期的1/3，體重1月內(nèi)下降5kg。2024年3月3日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查示：胃癌術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約3.5cm×2.8cm，位于肝右葉），腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大約2.1cm×1.6cm，位于腹腔干旁），少量腹腔積液。為進(jìn)一步接受安寧療護(hù)，于2024年3月10日轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。意識(shí)與精神狀態(tài)：意識(shí)清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈慢性病容，對(duì)答切題，但交流過(guò)程中易中斷，需頻繁休息。皮膚黏膜：皮膚黏膜蒼白，彈性差，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜蒼白，無(wú)黃染、出血點(diǎn)及皮疹；口唇干燥，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍及出血；骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，壓之褪色，無(wú)破損。消化系統(tǒng)：上腹部輕度膨隆，可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕（長(zhǎng)約15cm），上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣鈍，有輕壓痛，脾未觸及；移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約3次/分；患者主訴腹痛主要位于上腹部及右上腹，呈持續(xù)性脹痛，偶有刺痛，夜間及進(jìn)食后加重，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為7分；每日排便1次，為成形軟便，近期無(wú)便秘或腹瀉。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高158cm，體重42kg，體重指數(shù)（BMI）=42/（1.58×1.58）≈17.2kg/m2，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良；毛發(fā)干枯，指甲蒼白、無(wú)光澤，上臂肌圍18cm（正常女性≥21cm），提示肌肉量減少?；顒?dòng)能力：采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀況評(píng)分3分，患者能起床活動(dòng)，但生活不能自理，大部分時(shí)間需臥床休息，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)乏力、氣短。其他：雙側(cè)下肢輕度凹陷性水腫，無(wú)呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示中度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分62分（標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁），提示輕度抑郁?；颊咦允觥爸雷约喊┌Y轉(zhuǎn)移了，治不好了，擔(dān)心疼痛一直好不了，也怕拖累孩子”，情緒低落，夜間入睡困難，易醒，醒后難以再次入睡，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。家屬心理與照顧能力：患者配偶（70歲）身體健康狀況一般，無(wú)慢性疾病，主要承擔(dān)日常照顧工作，如協(xié)助進(jìn)食、翻身、洗漱等，但對(duì)腫瘤晚期患者的疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持等知識(shí)了解較少，常因“不知道怎么幫患者減輕痛苦”而感到自責(zé)、焦慮；患者子女均在外地工作，每周可回來(lái)探望1次，經(jīng)濟(jì)壓力較大，擔(dān)心父親的照顧負(fù)擔(dān)及母親的病情進(jìn)展，存在明顯的心理壓力。社會(huì)支持系統(tǒng)：患者所在社區(qū)無(wú)專(zhuān)門(mén)的安寧療護(hù)服務(wù)，家庭與醫(yī)院的溝通主要依靠電話(huà)，缺乏專(zhuān)業(yè)的社區(qū)護(hù)理支持；患者及家屬對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知不足，初始對(duì)“安寧療護(hù)”存在誤解，認(rèn)為是“放棄治療”，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋后逐漸接受。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2024年3月10日入院時(shí)）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例68.5%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白82g/L（正常參考值110-150g/L，提示中度貧血），血小板計(jì)數(shù)125×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積25.8%（正常參考值33%-45%）。生化檢查：總蛋白56g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L，提示低蛋白血癥），球蛋白26g/L（正常參考值20-30g/L），白球比1.15（正常參考值1.2-2.5）；總膽紅素19.8μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素7.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L，輕度升高），谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（正常參考值5-40U/L，輕度升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（正常參考值8-40U/L，輕度升高），提示輕度肝功能損傷；血肌酐68μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）56.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml，明顯升高），糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）328.4U/ml（正常參考值0-37U/ml，明顯升高），糖類(lèi)抗原125（CA125）35.2U/ml（正常參考值0-35U/ml，輕度升高）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常。影像學(xué)檢查腹部CT（2024年3月3日，外院）：胃癌術(shù)后，胃壁吻合口未見(jiàn)明顯增厚及腫塊；肝內(nèi)多發(fā)類(lèi)圓形低密度灶，邊界欠清，最大約3.5cm×2.8cm，增強(qiáng)掃描呈“環(huán)形強(qiáng)化”，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤；腹腔干旁、腸系膜上動(dòng)脈旁及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約2.1cm×1.6cm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；腹腔內(nèi)見(jiàn)少量液性低密度影，考慮少量腹腔積液；膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常。胸部X線(xiàn)片（2024年3月10日，我院）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影；心影大小、形態(tài)正常；肋膈角清晰，無(wú)胸腔積液及氣胸征象。腹部B超（2024年3月11日，我院）：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（同CT表現(xiàn)），腹腔積液深度約3.2cm（位于肝腎隱窩），膽囊壁輕度增厚，脾、胰未見(jiàn)異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性癌痛：上腹部及右上腹持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分7分，與腫瘤侵犯胃壁殘端、肝轉(zhuǎn)移灶壓迫肝包膜及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)患者因腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛持續(xù)存在，夜間及進(jìn)食后加重，影響睡眠及日?；顒?dòng)，且自行服用非甾體類(lèi)抗炎藥（布洛芬）效果不佳，需依賴(lài)專(zhuān)業(yè)疼痛管理緩解癥狀。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，BMI17.2kg/m2，白蛋白30g/L，血紅蛋白82g/L，與腫瘤慢性消耗、食欲減退、消化吸收功能障礙及輕度肝功能損傷有關(guān)患者術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)，加之腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致消化酶分泌減少，進(jìn)食量顯著下降，同時(shí)腫瘤細(xì)胞大量消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，出現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良及中度貧血，表現(xiàn)為體重下降、皮膚黏膜蒼白、肌肉量減少及低蛋白血癥。（三）焦慮：SAS評(píng)分65分，與疾病預(yù)后不確定、疼痛控制效果不佳、擔(dān)心拖累家屬及對(duì)死亡的恐懼有關(guān)患者明確知曉癌癥晚期且已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)病情進(jìn)展及疼痛持續(xù)存在恐懼，同時(shí)擔(dān)憂(yōu)自身疾病給家屬帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)及照顧負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)情緒低落、入睡困難等焦慮表現(xiàn)。（四）活動(dòng)無(wú)耐力：ECOG體力狀況評(píng)分3分，與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、腫瘤消耗及疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)意愿降低有關(guān)患者因重度營(yíng)養(yǎng)不良及中度貧血，機(jī)體能量供應(yīng)不足，輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)乏力、氣短，且疼痛導(dǎo)致患者不愿活動(dòng)，進(jìn)一步加重活動(dòng)能力下降，形成“活動(dòng)減少-肌肉萎縮-耐力更差”的惡性循環(huán)。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥導(dǎo)致的皮膚彈性差及骶尾部皮膚已輕度發(fā)紅有關(guān)患者大部分時(shí)間臥床，局部皮膚長(zhǎng)期受壓，加之營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱，骶尾部已出現(xiàn)早期壓瘡跡象（皮膚發(fā)紅、壓之褪色），若不及時(shí)干預(yù)，易發(fā)展為壓瘡。（六）悲傷：與意識(shí)到生命即將結(jié)束、無(wú)法完成家庭角色責(zé)任（如照顧配偶、陪伴子女）有關(guān)患者在接受病情后，逐漸意識(shí)到生命期限有限，對(duì)無(wú)法繼續(xù)履行妻子、母親的角色感到遺憾，表現(xiàn)為情緒低落、不愿與人交流，偶爾出現(xiàn)哭泣。（七）家屬照顧者角色緊張：與家屬缺乏腫瘤晚期患者護(hù)理知識(shí)（如疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持）、照顧任務(wù)繁重及心理壓力大有關(guān)患者配偶年齡較大，缺乏專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)，獨(dú)自承擔(dān)日常照顧工作，易出現(xiàn)體力透支；子女因異地工作無(wú)法長(zhǎng)期陪伴，既擔(dān)心患者病情，又擔(dān)憂(yōu)父親的照顧能力，存在明顯的角色壓力。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性癌痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少，夜間睡眠不受疼痛影響（每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)）；患者及家屬掌握疼痛自我評(píng)估方法及止痛藥物正確使用方法。護(hù)理計(jì)劃：①采用NRS評(píng)分法每日評(píng)估疼痛（每日8:00、16:00、22:00各1次，疼痛加重時(shí)隨時(shí)評(píng)估），記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及緩解情況；②遵醫(yī)囑實(shí)施WHO三階梯止痛方案，初始給予阿片類(lèi)藥物聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量；③給予非藥物止痛干預(yù)，如放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、熱敷（上腹部，溫度40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次）；④向患者及家屬講解疼痛管理知識(shí)，糾正“止痛藥物成癮”的誤區(qū)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，避免擅自停藥或減量。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理2周內(nèi)患者體重維持在42kg以上，BMI提升至17.5kg/m2以上；白蛋白水平升至32g/L以上，血紅蛋白升至90g/L以上；患者食欲改善，每日進(jìn)食量增至正常時(shí)期的1/2以上，無(wú)惡心、腹脹加重情況。護(hù)理計(jì)劃：①與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)；②指導(dǎo)患者采用“少量多餐”飲食模式（每日5-6餐），選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物（如雞蛋羹、瘦肉粥、魚(yú)湯、酸奶等）；③遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如蛋白粉、復(fù)合維生素）及促消化藥物（如多潘立酮10mgpotid）；④每周監(jiān)測(cè)體重2次（固定時(shí)間、穿著相同衣物），每3天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案；⑤評(píng)估患者進(jìn)食時(shí)的舒適度，避免進(jìn)食過(guò)涼、過(guò)熱或辛辣刺激食物，減輕腹脹、惡心癥狀。（三）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理1周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至55分以下，焦慮癥狀明顯緩解；患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流病情及感受，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以?xún)?nèi)，每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者進(jìn)行30分鐘一對(duì)一心理溝通，傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂(yōu)與需求，給予情感支持，避免否定或回避患者的負(fù)面情緒；②向患者講解安寧療護(hù)的理念，強(qiáng)調(diào)“提高生活質(zhì)量、減輕痛苦”的目標(biāo)，幫助患者接受病情；③指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每日2次，每次15分鐘）；④鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，共同參與患者喜歡的活動(dòng)（如聽(tīng)?wèi)蚯?、看老照片），增?qiáng)患者的家庭支持感；⑤必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，給予抗焦慮藥物干預(yù)。（四）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理2周內(nèi)患者ECOG體力狀況評(píng)分降至2分，能自主完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，可床邊站立或緩慢行走10分鐘以上（每日2次），無(wú)明顯乏力、氣短。護(hù)理計(jì)劃：①根據(jù)患者耐力情況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，初始協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)（如翻身、肢體屈伸，每日3次，每次15分鐘）；②逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)（先坐起5分鐘，適應(yīng)后站立5分鐘，再緩慢行走5分鐘，每日2次）；③活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的生命體征及面色，若出現(xiàn)心率＞100次/分、呼吸＞24次/分或面色蒼白、出冷汗，立即停止活動(dòng)并臥床休息；④指導(dǎo)患者在活動(dòng)前適當(dāng)進(jìn)食（少量流質(zhì)或半流質(zhì)食物），避免空腹或飽餐后活動(dòng)，減少乏力發(fā)生。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：整個(gè)護(hù)理期間患者骶尾部皮膚發(fā)紅消退，無(wú)壓瘡、皮膚破損發(fā)生；患者及家屬掌握預(yù)防壓瘡的方法（如翻身、皮膚護(hù)理）。護(hù)理計(jì)劃：①建立翻身記錄卡，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（采用左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥交替體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫骶尾部），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推；②給予氣墊床減壓，骶尾部墊軟枕（厚度5-8cm），減輕局部壓力；③每日進(jìn)行2次皮膚護(hù)理，用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂，清潔后涂抹潤(rùn)膚露（選擇無(wú)香料、無(wú)刺激的產(chǎn)品），保持皮膚濕潤(rùn)；④觀察皮膚情況（每日早、晚各1次），重點(diǎn)檢查骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理；⑤指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身及皮膚護(hù)理，告知壓瘡的早期跡象及處理方法。（六）悲傷護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理2周內(nèi)患者能接受“生命即將結(jié)束”的現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定，無(wú)頻繁哭泣；能主動(dòng)與家屬討論身后事安排（如遺囑、葬禮意愿），與家人的情感聯(lián)結(jié)增強(qiáng)。護(hù)理計(jì)劃：①采用“開(kāi)放式溝通”方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)死亡的看法及擔(dān)憂(yōu)，不回避“死亡”話(huà)題，給予患者充分的尊重與理解；②協(xié)助患者完成未實(shí)現(xiàn)的愿望（如與外地親友視頻通話(huà)、錄制對(duì)家人的祝福視頻）；③引導(dǎo)患者回顧人生中的積極經(jīng)歷（如子女成長(zhǎng)、家庭幸福時(shí)光），幫助患者建立積極的生命認(rèn)知；④鼓勵(lì)家屬與患者進(jìn)行“告別對(duì)話(huà)”，表達(dá)彼此的愛(ài)與感謝，減少患者的遺憾感。（七）家屬照顧者角色緊張護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理1周內(nèi)家屬掌握疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理的基本方法；家屬焦慮情緒緩解，能主動(dòng)尋求幫助，照顧負(fù)擔(dān)減輕。護(hù)理計(jì)劃：①對(duì)家屬進(jìn)行“一對(duì)一”護(hù)理培訓(xùn)，包括止痛藥物的服用時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)觀察，鼻飼（若需）的操作方法，翻身技巧及皮膚護(hù)理要點(diǎn)，發(fā)放圖文并茂的護(hù)理手冊(cè)；②聯(lián)系社區(qū)志愿者，為家屬提供“喘息服務(wù)”（每周2次，每次2小時(shí)），讓家屬有時(shí)間休息或處理個(gè)人事務(wù)；③定期與家屬溝通，傾聽(tīng)家屬的心理壓力，給予情感支持，告知家屬可通過(guò)醫(yī)院的“家屬支持小組”獲取幫助；④協(xié)助家屬與醫(yī)保部門(mén)溝通，了解醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）慢性癌痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日（3月10日），評(píng)估患者疼痛NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片20mgpoq12h（首次劑量加倍至40mg），聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊200mgpoqd（餐后服用，保護(hù)胃黏膜）。用藥后3小時(shí)評(píng)估疼痛NRS評(píng)分降至5分，患者主訴疼痛仍影響進(jìn)食，遵醫(yī)囑于當(dāng)晚22:00加用嗎啡即釋片10mgpo，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。3月11日8:00評(píng)估疼痛NRS評(píng)分3分，繼續(xù)維持原方案，同時(shí)開(kāi)始實(shí)施非藥物干預(yù)：每日10:00、16:00指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸放松訓(xùn)練（每次15分鐘），19:00播放患者喜歡的戲曲音樂(lè)（音量適中，每次30分鐘），上腹部熱敷（溫度42℃，每次20分鐘，每日2次）。3月13日，患者疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上，無(wú)明顯疼痛發(fā)作。3月15日，遵醫(yī)囑將羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為30mgpoq12h，停用塞來(lái)昔布膠囊（因患者主訴輕微胃部不適，考慮非甾體類(lèi)藥物刺激）。期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度便秘（每2天排便1次），遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，3天后便秘緩解，每日排便1次。同時(shí)，每日向患者及家屬講解止痛藥物知識(shí)，糾正“吃止痛藥會(huì)成癮”的誤區(qū)，患者逐漸接受按時(shí)服藥，未出現(xiàn)擅自停藥情況。截至3月24日（護(hù)理2周），患者疼痛NRS評(píng)分持續(xù)維持在1-2分，夜間睡眠良好，無(wú)疼痛相關(guān)不適。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者每日進(jìn)食量約100g（主食），伴惡心、腹脹。3月10日，與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定營(yíng)養(yǎng)方案：以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，給予瑞能（腫瘤專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)制劑，每100ml含能量150kcal、蛋白質(zhì)7.5g）500ml/d，分4次鼻飼（每次125ml，溫度38-40℃，輸注速度20ml/min），同時(shí)配合少量半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹，每日3次，每次50-100ml）。遵醫(yī)囑給予多潘立酮10mgpotid（餐前30分鐘），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕腹脹；給予復(fù)方氨基酸注射液（18AA）250mlivgttqd，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。3月15日，患者惡心、腹脹癥狀緩解，可自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食（每次100-150ml），將瑞能劑量調(diào)整為750ml/d，分5次鼻飼。3月18日，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白88g/L，生化示白蛋白31.5g/L，較入院時(shí)略有提升；患者體重42.5kg，BMI≈17.4kg/m2。指導(dǎo)患者增加食物種類(lèi)，如魚(yú)肉粥、豆腐腦、蘋(píng)果泥等，每日進(jìn)食5-6餐，總量約800-1000ml。3月24日，復(fù)查血紅蛋白92g/L，白蛋白32.8g/L，體重43kg，BMI≈17.6kg/m2，患者食欲明顯改善，可自主進(jìn)食軟食（如軟面條、蔬菜泥），每日進(jìn)食量約1200ml，無(wú)惡心、腹脹。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)3月10日，首次與患者溝通時(shí)，患者沉默寡言，僅簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，不愿提及病情。通過(guò)傾聽(tīng)與共情，患者逐漸表達(dá)“擔(dān)心疼痛治不好，孩子工作忙還要回來(lái)照顧我，太拖累他們”。針對(duì)患者的擔(dān)憂(yōu)，每日14:00與患者進(jìn)行30分鐘溝通，講解安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)全程提供疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持等服務(wù)，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼；同時(shí)聯(lián)系患者子女，告知患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)子女每日通過(guò)視頻通話(huà)與患者交流。3月12日，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開(kāi)始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次15分鐘，每日2次。患者初始配合度不高，經(jīng)示范與鼓勵(lì)后逐漸適應(yīng)。3月15日，患者SAS評(píng)分降至52分，能主動(dòng)與護(hù)士討論“如何讓孩子少操心”，夜間入睡時(shí)間縮短至20分鐘，每日睡眠時(shí)間約6.5小時(shí)。3月20日，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，可與家屬一起看老照片，分享家庭趣事，SAS評(píng)分降至48分，無(wú)明顯焦慮表現(xiàn)。（四）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理干預(yù)3月10日，患者臥床休息，僅在協(xié)助下翻身。制定活動(dòng)計(jì)劃：3月10-12日，每日8:00、14:00協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體屈伸訓(xùn)練（每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次），每次15分鐘；3月13-15日，協(xié)助患者坐起（床頭抬高60°），每次5分鐘，每日2次，適應(yīng)后逐漸延長(zhǎng)至10分鐘；3月16-20日，協(xié)助患者床邊站立（扶床沿），每次5分鐘，每日2次，無(wú)不適則過(guò)渡到緩慢行走（由家屬攙扶），每次5分鐘；3月21-24日，患者可自主床邊行走10分鐘，每日2次，行走過(guò)程中心率維持在80-90次/分，呼吸18-20次/分，無(wú)乏力、氣短?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，3月14日患者坐起時(shí)出現(xiàn)輕微頭暈，立即讓患者平臥，測(cè)量血壓115/70mmHg，考慮與體位性低血壓有關(guān)，調(diào)整坐起速度（分3步：床頭抬高30°→45°→60°，每步停留5分鐘），后續(xù)未再出現(xiàn)頭暈。同時(shí)，指導(dǎo)患者在活動(dòng)前30分鐘進(jìn)食少量流質(zhì)食物（如溫牛奶50ml），避免空腹活動(dòng)，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即給予氣墊床減壓，建立翻身記錄卡，每2小時(shí)翻身1次，記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚情況（如“3月10日8:00，左側(cè)臥，骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之褪色”）。每日7:00、19:00用溫水清潔皮膚，涂抹潤(rùn)膚露，重點(diǎn)護(hù)理骶尾部、肩胛部等受壓部位。3月12日，骶尾部皮膚發(fā)紅明顯減輕；3月15日，發(fā)紅完全消退。期間對(duì)家屬進(jìn)行皮膚護(hù)理培訓(xùn)，示范翻身技巧（雙手托住患者肩部及臀部，緩慢翻身，避免拖曳），指導(dǎo)家屬在護(hù)士不在時(shí)協(xié)助患者翻身。3月20日，家屬能獨(dú)立完成翻身及皮膚清潔，未出現(xiàn)皮膚護(hù)理操作不當(dāng)情況。整個(gè)護(hù)理期間，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、破損發(fā)生。（六）悲傷護(hù)理干預(yù)3月13日，患者偶然提及“想給孩子留幾句話(huà)，但不好意思說(shuō)”，護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，告知“家人最想聽(tīng)到的是您的心里話(huà)，這也是對(duì)他們的安慰”。3月15日，協(xié)助患者與子女視頻通話(huà)，患者向子女表達(dá)“不用一直陪著我，好好工作，照顧好自己”，子女也向患者表達(dá)愛(ài)與感謝，患者情緒雖激動(dòng)但無(wú)明顯悲傷。3月18日，患者主動(dòng)提出“想錄一段視頻給孫子”，護(hù)士協(xié)助完成錄制，患者錄制過(guò)程中面帶微笑，情緒穩(wěn)定。3月22日，患者與家屬討論身后事安排（如骨灰安葬地點(diǎn)），家屬表示尊重患者意愿，患者無(wú)明顯遺憾感，悲傷情緒明顯緩解。（七）家屬照顧者角色緊張護(hù)理干預(yù)3月11日，對(duì)患者配偶進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)：講解羥考酮緩釋片的服用時(shí)間（每12小時(shí)1次，固定時(shí)間）、嗎啡即釋片的使用指征（疼痛NRS評(píng)分＞3分時(shí)服用）；示范鼻飼操作（如營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)、輸注速度控制）；指導(dǎo)翻身技巧及皮膚觀察方法。發(fā)放護(hù)理手冊(cè)，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容，方便家屬查閱。3月14日，聯(lián)系社區(qū)志愿者，為家屬提供每周2次、每次2小時(shí)的喘息服務(wù)（志愿者在服務(wù)期間協(xié)助患者翻身、進(jìn)食，家屬可外出休息或處理事務(wù)）。3月18日，與家屬溝通時(shí)，患者配偶表示“有志愿者幫忙，終于能好好睡一覺(jué)了”，焦慮情緒明顯減輕。同時(shí)，協(xié)助家屬了解新農(nóng)合對(duì)安寧療護(hù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)政策（報(bào)銷(xiāo)比例約70%），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。3月24日，家屬表示已掌握基本護(hù)理方法，能應(yīng)對(duì)患者日常需求，照顧負(fù)擔(dān)明顯減輕。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)通過(guò)2周的安寧療護(hù)干預(yù)，患者的主要護(hù)理問(wèn)題得到有效改善：疼痛NRS評(píng)分從7分降至1-2分，睡眠質(zhì)量明顯提升；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重、白蛋白及血紅蛋白水平均有所提升，食欲恢復(fù)；焦慮、悲傷情緒緩解，能接受病情并與家屬有效溝通；活動(dòng)耐力增強(qiáng)，可自主完成日?；顒?dòng)；皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生；家屬掌握基本護(hù)理方法，照顧角色緊張緩解?；颊呒凹覍賹?duì)安寧療護(hù)服務(wù)滿(mǎn)意度較高，表示“減輕了痛苦，感受到了關(guān)懷”。（二）存在問(wèn)題疼痛管理的預(yù)見(jiàn)性不足：入院初期僅根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物