腫瘤患者PICC置管個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，住院號20250618，因“右乳腺癌術(shù)后4月，擬行第4周期化療”于2025年6月18日收入某三級甲等醫(yī)院腫瘤科?；颊呱砀?62cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2，無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子（體健），家族中無腫瘤病史。患者文化程度為小學(xué)，從事家政服務(wù)工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠職工醫(yī)保，家屬（丈夫）陪伴照顧，對患者治療及護(hù)理配合度高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“右乳腺癌術(shù)后4月，要求行第4周期化療”?，F(xiàn)病史：2025年2月患者因“右乳無痛性腫塊3月”在外院就診，乳腺超聲提示“右乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.8cm×2.2cm，BI-RADS4C類”，進(jìn)一步行乳腺鉬靶檢查提示“右乳占位性病變，考慮惡性”。2025年2月15日在全麻下行“右乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)：右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15，ER（+，80%），PR（+，70%），HER-2（-），Ki-67指數(shù)25%。術(shù)后恢復(fù)良好，切口甲級愈合，于2025年3月10日、4月12日、5月15日分別行AC方案（多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2）化療3周期，化療期間無嚴(yán)重惡心嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕度脫發(fā)，給予對癥處理后緩解。本次為行第4周期化療入院，入院時(shí)患者精神可，飲食睡眠正常，二便通暢，無明顯乏力、胸痛、呼吸困難等不適。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在120-135/80-90mmHg，無血壓波動(dòng)及頭暈、頭痛等癥狀；否認(rèn)2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷史（除本次乳腺癌手術(shù)外）；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。個(gè)人史：無長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等職業(yè)暴露史，無冶游史，生活作息規(guī)律，每日睡眠7-8小時(shí)，飲食以清淡為主，每日飲水量約1500ml。（四）身體評估入院時(shí)（2025年6月18日）生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，語言表達(dá)清晰，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性正常；右胸壁可見一長約15cm的手術(shù)瘢痕，瘢痕組織平整，無紅腫、滲液、壓痛，右腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，左腋窩及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。雙側(cè)乳房：左乳對稱，無腫塊、壓痛，乳頭無溢液；右乳缺如（術(shù)后），胸壁皮膚完整。四肢評估：左上肢無水腫，皮膚溫度正常，彈性好，無破損、皮疹，貴要靜脈（左肘橫紋上2cm處）直徑約0.8cm，彈性良好，觸診無壓痛；肘正中靜脈直徑約0.7cm，彈性尚可；頭靜脈直徑約0.6cm，走行稍彎曲。右上肢因乳腺癌手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)，靜脈條件差，肘前靜脈直徑約0.4cm，彈性差，觸診有輕微壓痛，不適合作為PICC置管通路。雙下肢無水腫，活動(dòng)自如，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱有力。心肺腹評估：胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年6月18日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.9×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）2.5×10?/L，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）205×10?/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）34.8%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.3s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）34.5s，凝血酶時(shí)間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）36U/L，總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5.8μmol/L，血肌酐（Cr）76μmol/L，血尿素氮（BUN）5.1mmol/L，白蛋白（ALB）38.5g/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.1ng/ml，糖類抗原15-3（CA15-3）18.5U/ml，均在正常參考范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：心電圖（2025年6月18日）：竇性心律，心率82次/分，大致正常心電圖（無ST-T段異常）；胸部CT（2025年6月17日，外院）：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移灶，右胸壁術(shù)后改變，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常，雙側(cè)胸腔無積液；乳腺超聲（2025年6月18日）：左乳未見明顯占位性病變，右乳術(shù)后缺如，右腋窩未見腫大淋巴結(jié)。（六）PICC置管前專項(xiàng)評估靜脈評估：采用靜脈評估量表（VES）對左上肢靜脈進(jìn)行評分，貴要靜脈VES評分8分（滿分10分，評分標(biāo)準(zhǔn)：靜脈直徑≥0.7cm得2分，彈性好得2分，走行直得2分，無壓痛得1分，距關(guān)節(jié)≥3cm得1分），肘正中靜脈7分（直徑0.7cm、彈性尚可、走行稍彎曲），頭靜脈6分（直徑0.6cm、走行彎曲），優(yōu)先選擇左上肢貴要靜脈作為穿刺血管。風(fēng)險(xiǎn)評估：采用改良Branden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表評分22分（無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，評分標(biāo)準(zhǔn)：感知能力4分、潮濕程度4分、活動(dòng)能力4分、移動(dòng)能力4分、營養(yǎng)狀況3分、摩擦力和剪切力3分）；焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分50-59分為輕度焦慮）；采用PICC置管風(fēng)險(xiǎn)評估表評估，患者存在“化療藥物刺激”“白細(xì)胞接近正常下限”2項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)，無絕對禁忌證（如上腔靜脈綜合征、凝血功能障礙、穿刺部位感染等）。認(rèn)知與配合度評估：通過問答形式評估患者及家屬對PICC置管的知曉情況，患者僅了解“置管可用于化療，減少血管疼痛”，對置管操作流程、維護(hù)方法、并發(fā)癥及應(yīng)對措施知曉率不足60%；家屬表示“愿意學(xué)習(xí)維護(hù)知識(shí)，配合護(hù)理”，患者及家屬均簽署PICC置管知情同意書。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）焦慮：與擔(dān)心PICC置管疼痛、置管后影響日常生活及化療效果有關(guān)證據(jù)支持：患者SAS評分58分（輕度焦慮），入院后反復(fù)向護(hù)士詢問“置管會(huì)不會(huì)很痛，比輸液痛嗎”“置管后能不能抱孫子、做家務(wù)”“置管會(huì)不會(huì)影響化療效果”，夜間睡眠偶有驚醒，家屬反映患者入院后話少、情緒緊張。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與PICC置管破壞皮膚屏障、化療后白細(xì)胞偏低、機(jī)體免疫力相對低下有關(guān)證據(jù)支持：患者化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×10?/L（正常參考值2.0-7.5×10?/L），接近正常下限，機(jī)體抗感染能力相對較弱；PICC置管需穿刺皮膚，破壞皮膚完整性，若無菌操作不嚴(yán)格或維護(hù)不當(dāng)，易引發(fā)局部感染甚至全身感染；患者文化程度較低，對置管后皮膚護(hù)理知識(shí)缺乏，存在接觸污染風(fēng)險(xiǎn)。（三）知識(shí)缺乏：與缺乏PICC置管操作流程、術(shù)后維護(hù)方法及化療期間自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)證據(jù)支持：患者及家屬無法正確復(fù)述PICC置管目的、操作步驟，詢問“置管要多久”“置管后怎么洗澡”“導(dǎo)管會(huì)不會(huì)掉出來”“什么時(shí)候需要換敷料”；家屬不清楚沖管、封管的操作方法，對“異常情況（如穿刺點(diǎn)紅腫、滲液）如何處理”完全不了解；患者對化療期間飲食、活動(dòng)的注意事項(xiàng)知曉不足，如詢問“化療期間能不能吃雞蛋、魚肉”。（四）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞，與腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、輸液后沖管不規(guī)范、導(dǎo)管移位或打折有關(guān)證據(jù)支持：患者纖維蛋白原3.2g/L（正常參考值2.0-4.0g/L），處于正常上限，腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài)，易形成血栓堵塞導(dǎo)管；若輸液后沖管不及時(shí)、沖管手法錯(cuò)誤（如勻速?zèng)_管而非脈沖式?jīng)_管），易導(dǎo)致藥物殘留管壁，引發(fā)堵塞；患者置管后若活動(dòng)不當(dāng)（如過度彎曲肘部），可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位或打折，影響通暢性。（五）潛在并發(fā)癥：靜脈炎，與PICC導(dǎo)管對靜脈壁的機(jī)械刺激、化療藥物刺激性及穿刺技術(shù)有關(guān)證據(jù)支持：患者擬輸注多柔比星（屬于刺激性化療藥物），藥物進(jìn)入靜脈后可能刺激靜脈壁，引發(fā)炎癥反應(yīng)；PICC導(dǎo)管為異物，長期留置可能對靜脈壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦，尤其若導(dǎo)管末端位置不當(dāng)，刺激血管壁概率增加；雖選擇貴要靜脈（血流豐富，導(dǎo)管與血管壁接觸面積?。?，但仍存在靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（INS數(shù)據(jù)顯示PICC置管后靜脈炎發(fā)生率約5%-15%）。（六）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管脫出，與敷料固定不牢固、患者活動(dòng)不當(dāng)、意外牽拉有關(guān)證據(jù)支持：患者日常需進(jìn)行簡單家務(wù)（如洗碗、擦桌子），若活動(dòng)時(shí)不注意保護(hù)導(dǎo)管，可能意外牽拉導(dǎo)管；若敷料潮濕、卷邊未及時(shí)更換，固定強(qiáng)度下降，易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；患者夜間睡眠可能無意識(shí)壓迫或牽拉導(dǎo)管，增加脫出風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)與具體措施，確保護(hù)理干預(yù)有序、有效實(shí)施。（一）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：置管前患者SAS評分降至50分以下（無焦慮狀態(tài)），能主動(dòng)配合置管操作，夜間睡眠良好（無驚醒），情緒穩(wěn)定，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。護(hù)理計(jì)劃：①置管前1天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一心理疏導(dǎo)，每次30分鐘，采用“傾聽-共情-解答”模式，耐心傾聽患者擔(dān)憂，給予共情回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心疼痛，很多患者剛開始都這樣，實(shí)際操作時(shí)會(huì)打麻藥，疼痛感很輕”）；②分享同病房2例PICC置管成功案例（如“隔壁床李阿姨上周置管，現(xiàn)在已經(jīng)能正?；顒?dòng)，化療也很順利”），邀請已置管患者與患者面對面交流，解答實(shí)際疑問；③置管當(dāng)天由熟悉的責(zé)任護(hù)士陪伴，操作過程中給予肢體安慰（如握住患者手），實(shí)時(shí)告知操作進(jìn)度（如“現(xiàn)在在消毒，馬上打麻藥，不會(huì)痛”）；④指導(dǎo)患者采用“深呼吸放松法”（緩慢吸氣5秒，屏息2秒，緩慢呼氣7秒），每次10分鐘，每日2次，緩解緊張情緒；⑤夜間睡前協(xié)助患者溫水泡腳，播放輕柔音樂，改善睡眠質(zhì)量。（二）感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：置管后7天內(nèi)穿刺點(diǎn)無紅腫、滲液、壓痛，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯下降，無局部感染或全身感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力）。護(hù)理計(jì)劃：①置管操作由具有PICC專科護(hù)士資質(zhì)（5年以上置管經(jīng)驗(yàn)）的護(hù)士完成，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程：操作前洗手、戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌洞巾（覆蓋患者頭部及上半身），穿刺部位用2%安爾碘消毒3遍，消毒范圍直徑≥15cm，待消毒劑完全干燥后再穿刺；②置管后敷料護(hù)理：第1天、第3天、第7天更換無菌透明敷料（選擇3M抗菌敷料），以后每周更換1次，若敷料潮濕、污染、卷邊，及時(shí)更換；更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺點(diǎn)情況，記錄“紅腫范圍、有無滲液”；③體溫監(jiān)測：置管后每日監(jiān)測體溫4次（8：00、12：00、16：00、20：00），若體溫＞37.3℃，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，排查感染可能；④穿刺點(diǎn)護(hù)理：每次更換敷料時(shí)，用無菌棉簽蘸取2%安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，消毒范圍直徑≥10cm，消毒后待干再貼敷料，避免酒精接觸穿刺點(diǎn)（防止刺激）；⑤健康指導(dǎo)：告知患者保持穿刺部位清潔干燥，避免抓撓、摩擦敷料，穿寬松衣袖衣物，避免汗液浸濕敷料；若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、滲液，及時(shí)告知護(hù)士。（三）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確復(fù)述PICC置管目的、維護(hù)要點(diǎn)（敷料更換時(shí)間、沖管封管方法、禁止操作），掌握異常情況（紅腫、滲液、導(dǎo)管脫出）的識(shí)別與處理方法，知識(shí)掌握率≥90%；能正確演示沖管、封管操作（家屬）。護(hù)理計(jì)劃：①采用“分階段宣教+多形式輔助”模式：置管前1天講解“置管目的、操作流程、配合要點(diǎn)”，使用PICC模型展示導(dǎo)管走向（從貴要靜脈到上腔靜脈）；置管后當(dāng)天講解“穿刺點(diǎn)護(hù)理、肢體活動(dòng)注意事項(xiàng)”，發(fā)放圖文版《PICC維護(hù)手冊》（文字+圖片，字體放大至四號）；出院前1天講解“出院后維護(hù)、并發(fā)癥應(yīng)對”，播放5分鐘維護(hù)教學(xué)視頻；②操作示范與回示教：置管后第2天，護(hù)士示范脈沖式?jīng)_管（“推1ml-停1秒-再推1ml”）、正壓封管（“邊推封管液邊拔注射器”）操作，讓家屬模仿操作，護(hù)士糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，直至家屬能正確操作；③知識(shí)考核：出院前采用“問答+操作”形式考核，問答內(nèi)容包括“敷料多久換一次”“沖管用什么液體、量多少”“出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫怎么辦”，操作考核家屬?zèng)_管、封管手法，未達(dá)標(biāo)者重新宣教；④建立“微信咨詢?nèi)骸保貉埢颊呒凹覍偌尤?，群?nèi)有PICC?？谱o(hù)士，隨時(shí)解答日常疑問，定期推送維護(hù)知識(shí)（如“夏季PICC護(hù)理注意事項(xiàng)”）。（四）導(dǎo)管堵塞預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：置管期間導(dǎo)管通暢，無回抽無血、推注阻力增大、輸液滴速減慢（＜30滴/分）等堵塞表現(xiàn)，導(dǎo)管功能正常，滿足化療及輸液需求。護(hù)理計(jì)劃：①?zèng)_管封管規(guī)范：每次輸液前、輸液后、輸注高黏滯藥物（如脂肪乳、氨基酸）或刺激性藥物（如化療藥）后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管；輸液結(jié)束后，用生理鹽水10-20ml沖管，再用肝素鹽水（濃度10U/ml）正壓封管，封管液量為導(dǎo)管容積+延長管容積的2倍（患者導(dǎo)管容積1.2ml，延長管容積0.8ml，封管液量4ml）；②輸液監(jiān)測：每日觀察輸液滴速，若滴速減慢，先檢查導(dǎo)管是否打折、患者體位是否恰當(dāng)（如肢體過度彎曲），排除后用生理鹽水10ml輕柔沖管，禁止暴力沖管（防止血栓脫落引發(fā)栓塞）；③避免導(dǎo)管受壓：告知患者置管側(cè)肢體避免過度彎曲（如肘部彎曲＜90°）、提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如打球、拖地），睡覺時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體；④血管評估：每周監(jiān)測置管側(cè)肢體臂圍（肘橫紋上10cm處），若臂圍增加＞2cm，及時(shí)排查導(dǎo)管堵塞或血栓形成（行血管超聲檢查）；⑤高凝預(yù)防：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者每日飲水1500-2000ml，促進(jìn)血液循環(huán)；置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)（如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)），每次10分鐘，每日3次，避免久坐久臥。（五）靜脈炎預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：置管后2周內(nèi)無靜脈炎發(fā)生（參照INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)，分級≤0級，0級：無任何癥狀）；若出現(xiàn)Ⅰ級靜脈炎，48小時(shí)內(nèi)癥狀緩解。護(hù)理計(jì)劃：①血管選擇：優(yōu)先選擇左上肢貴要靜脈（血流速度快，約80-120ml/min，藥物稀釋快，減少刺激），避免選擇頭靜脈（走行彎曲，血流慢）；②穿刺技術(shù)：穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺（次數(shù)≤2次），減少靜脈壁損傷；③藥物輸注規(guī)范：輸注化療藥物前，用生理鹽水10ml確認(rèn)導(dǎo)管通暢；輸注時(shí)控制速度（多柔比星輸注時(shí)間≥30分鐘），避免藥物快速進(jìn)入血管；輸注后立即用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，徹底清除管壁殘留藥物；④早期干預(yù)：置管后第1天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)肢體“握拳-屈伸”運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日3次，促進(jìn)靜脈回流；若出現(xiàn)Ⅰ級靜脈炎（局部疼痛、紅腫，無條索狀改變），立即給予50%硫酸鎂濕敷，每次20分鐘，每日3次，同時(shí)抬高肢體15-30°；若濕敷效果不佳，改用多磺酸粘多糖乳膏外涂（每日2次），按摩促進(jìn)吸收；⑤癥狀監(jiān)測：每日評估置管側(cè)肢體有無疼痛、紅腫、條索狀硬結(jié)，記錄癥狀范圍及程度，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（六）導(dǎo)管脫出預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：置管期間導(dǎo)管無脫出（體外導(dǎo)管長度無減少），敷料固定牢固，患者及家屬掌握防脫出方法。護(hù)理計(jì)劃：①敷料固定：更換敷料時(shí)，將導(dǎo)管體外部分呈“S”形固定（增加穩(wěn)定性），敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及體外導(dǎo)管10cm范圍，按壓敷料邊緣30秒，確保貼合皮膚；在敷料上注明置管日期、時(shí)間、體外導(dǎo)管長度（患者體外導(dǎo)管長度10cm）；②活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者穿衣時(shí)先穿置管側(cè)衣袖，再穿對側(cè)；脫衣時(shí)先脫對側(cè)，再脫置管側(cè)；避免快速牽拉衣物，防止意外帶出導(dǎo)管；日?；顒?dòng)（如洗臉、吃飯）時(shí)，保持置管側(cè)肢體自然下垂，避免過度外展或上舉；③意外處理：告知患者及家屬若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出（體外長度減少），立即按壓穿刺點(diǎn)（用無菌紗布），避免出血，同時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員；禁止自行將脫出的導(dǎo)管送回血管；④睡眠護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免置管側(cè)肢體受壓；若患者睡眠時(shí)易翻身，在置管側(cè)肢體旁放置軟枕，減少導(dǎo)管牽拉；⑤定期檢查：每日檢查敷料固定情況及體外導(dǎo)管長度，若發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)、卷邊，及時(shí)更換；交接班時(shí)雙人核對體外導(dǎo)管長度，記錄在護(hù)理記錄單上。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）置管前干預(yù)措施（2025年6月18日-6月19日）心理干預(yù)：6月18日14：00，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者提出“之前化療用普通輸液針，每次扎針都痛，PICC穿刺會(huì)不會(huì)更痛”，護(hù)士解釋：“PICC穿刺前會(huì)用利多卡因局部麻醉，麻醉后疼痛感很輕，比普通輸液針還輕，很多患者說像‘螞蟻咬一下’”，同時(shí)展示利多卡因注射液，告知“麻醉后穿刺部位會(huì)麻木，不會(huì)有明顯疼痛”。隨后邀請同病房置管2周的患者李某與張某交流，李某分享：“我置管時(shí)一點(diǎn)都不痛，現(xiàn)在洗澡用防水套，也能抱孫子，你別擔(dān)心”?；颊呗牶笄榫w放松，SAS評分降至53分。19：00，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者能正確掌握方法，訓(xùn)練后表示“感覺心里不那么慌了”。夜間協(xié)助患者溫水泡腳，播放輕柔音樂，患者22：00入睡，次日6：30醒來，無夜間驚醒，睡眠質(zhì)量良好。知識(shí)宣教：6月18日16：00，護(hù)士用PICC模型講解置管流程：“明天早上9點(diǎn)去置管室，先消毒皮膚，打麻藥，然后穿刺送導(dǎo)管，整個(gè)過程約30分鐘，穿刺后拍胸片確認(rèn)位置”，同時(shí)用圖文手冊展示“貴要靜脈位置”，告知“選擇這條血管是因?yàn)檠骺?，藥物刺激小”。患者提問“置管后能不能洗碗”，護(hù)士回答：“可以，但要戴防水手套，避免敷料潮濕，洗完后及時(shí)擦干手臂”；家屬提問“沖管是不是每次輸液都要做”，護(hù)士解釋：“對，每次輸液前后都要沖管，就像‘打掃導(dǎo)管’，防止藥物殘留堵塞”，并示范脈沖式?jīng)_管手法，家屬模仿操作，基本掌握“推-停-推”節(jié)奏。置管準(zhǔn)備：6月19日8：00，護(hù)士協(xié)助患者更換寬松病號服（左上肢衣袖寬松），排空膀胱，測量生命體征（T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/82mmHg），無異常后送入PICC置管室。置管前再次核對患者信息，確認(rèn)穿刺血管（左上肢貴要靜脈），準(zhǔn)備用物：4Fr單腔PICC導(dǎo)管（美國巴德公司）、2%利多卡因注射液、2%安爾碘、無菌敷料、生理鹽水、肝素鹽水、正壓接頭等，檢查用物有效期及包裝完整性。（二）置管中配合與干預(yù)措施（2025年6月19日9：00-9：40）體位與溝通：協(xié)助患者取平臥位，左上肢外展90°，墊軟枕抬高左上肢10cm（促進(jìn)靜脈充盈）。置管護(hù)士再次向患者確認(rèn)“是否有不適”，患者表示“有點(diǎn)緊張”，責(zé)任護(hù)士握住患者左手，給予鼓勵(lì)：“放松，我們都在，很快就好”，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，患者情緒逐漸平穩(wěn)。測量與消毒：測量導(dǎo)管長度：從穿刺點(diǎn)（左肘橫紋上2cm貴要靜脈處）沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間，測量長度為42cm；測量臂圍：左肘橫紋上10cm處臂圍28cm，記錄在護(hù)理記錄單上。用2%安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒皮膚，范圍直徑約20cm，消毒3遍，每遍待干后再進(jìn)行下一遍，避免殘留消毒劑刺激皮膚。穿刺與置管：9：15，用2%利多卡因5ml在穿刺點(diǎn)局部麻醉（皮內(nèi)注射形成皮丘），患者反饋“有點(diǎn)麻，不疼”。嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺，見回血良好（回血順暢，無氣泡），送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮膚后退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲送入PICC導(dǎo)管至預(yù)定長度42cm，退出導(dǎo)絲。用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，回抽見回血（約0.5ml），確認(rèn)導(dǎo)管通暢，無阻力。連接正壓接頭，用肝素鹽水5ml（濃度10U/ml）正壓封管（邊推封管液邊拔注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液）。固定與監(jiān)測：用無菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及體外導(dǎo)管，呈“S”形固定，注明置管日期（2025-06-19）、時(shí)間（9：30）、長度（42cm）、操作者姓名。置管過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征，患者無頭暈、心慌、呼吸困難等不適，生命體征平穩(wěn)（T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP126/80mmHg）。9：40，協(xié)助患者返回病房，告知“2小時(shí)內(nèi)避免左上肢過度活動(dòng)，觀察有無穿刺點(diǎn)疼痛、腫脹”。位置確認(rèn)：6月19日10：30，患者拍攝胸片，報(bào)告提示“PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下段，位置正常，無異位”，確認(rèn)導(dǎo)管位置符合標(biāo)準(zhǔn)（上腔靜脈下段靠近右心房入口處，血流豐富，藥物稀釋充分）。（三）置管后基礎(chǔ)護(hù)理措施（2025年6月19日-6月26日）生命體征與癥狀監(jiān)測：每日8：00、12：00、16：00、20：00監(jiān)測體溫，患者體溫均在36.5-37.1℃，無發(fā)熱；每日詢問患者穿刺點(diǎn)有無疼痛、瘙癢，肢體有無腫脹，患者僅在置管后當(dāng)天反饋“穿刺點(diǎn)輕微麻木”，次日緩解，無其他不適。穿刺點(diǎn)與敷料護(hù)理：6月20日（置管后第1天）更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)無紅腫、滲液，皮膚完整，臂圍28cm（與置管前相同）；用2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干后貼新敷料，固定牢固。6月22日（置管后第3天）更換敷料，穿刺點(diǎn)輕微發(fā)紅（直徑約0.5cm），無滲液、壓痛，臂圍28.5cm（較前增加0.5cm），考慮“穿刺后局部輕微反應(yīng)”，給予聚維酮碘消毒（刺激性小于安爾碘），貼無菌敷料，告知患者“減少左上肢活動(dòng)，避免提物”。6月26日（置管后第7天）更換敷料，穿刺點(diǎn)發(fā)紅消失，臂圍28cm，敷料干燥、無卷邊，體外導(dǎo)管長度仍為10cm，無脫出。沖管與封管護(hù)理：6月19日-6月26日，患者每日輸注化療藥物（多柔比星60mg+環(huán)磷酰胺600mg）及營養(yǎng)支持液（維生素C、維生素B6），每次輸液前用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再連接輸液器；輸注化療藥物后，立即用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水5ml正壓封管；輸液結(jié)束后，告知患者“若導(dǎo)管未使用，每周需用生理鹽水沖管1次，肝素鹽水封管1次”。6月23日，家屬協(xié)助沖管時(shí)動(dòng)作過快（勻速?zèng)_管），護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正，重新示范“推1秒、停1秒”的脈沖式手法，家屬練習(xí)3次后掌握正確方法。肢體活動(dòng)與飲食護(hù)理：置管后第1天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次10分鐘，每日3次，患者能按時(shí)完成；告知患者避免左上肢提重物（如水桶、行李箱）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、打羽毛球），日?；顒?dòng)（如吃飯、穿衣）不受限。飲食方面，指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量約60g（如1個(gè)雞蛋+200ml牛奶+100g魚肉），促進(jìn)皮膚修復(fù)及機(jī)體免疫力提升；每日飲水1800ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水。（四）并發(fā)癥針對性干預(yù)措施靜脈炎干預(yù)：6月22日（置管后第3天），患者訴左上肢穿刺點(diǎn)上方3cm處“輕微脹痛”，評估INS靜脈炎分級為Ⅰ級（局部疼痛、紅腫，無條索狀改變），立即采取干預(yù)措施：①抬高左上肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流；②用50%硫酸鎂溶液浸濕無菌紗布（溫度38-40℃），濕敷脹痛部位，每次20分鐘，每日3次；③暫停左上肢活動(dòng)訓(xùn)練，告知患者“避免按壓脹痛部位”。6月23日，患者反饋“脹痛減輕”，紅腫范圍縮小至1cm；6月24日，脹痛完全緩解，紅腫消失，恢復(fù)肢體活動(dòng)訓(xùn)練。導(dǎo)管堵塞預(yù)防干預(yù)：6月24日，患者輸注脂肪乳（營養(yǎng)支持）后，護(hù)士用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，沖管過程中感覺輕微阻力，立即停止沖管，檢查導(dǎo)管是否打折（患者肘部彎曲約60°），協(xié)助患者伸直肘部后，再次用生理鹽水10ml輕柔沖管，阻力消失，導(dǎo)管通暢。隨后告知患者“輸注脂肪乳、化療藥等藥物后，一定要及時(shí)沖管，且沖管時(shí)肢體要伸直，避免導(dǎo)管打折”。每日交接班時(shí)，護(hù)士用生理鹽水5ml回抽導(dǎo)管，均見回血順暢，無堵塞跡象。導(dǎo)管脫出預(yù)防干預(yù)：6月25日，護(hù)士檢查敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)“敷料邊緣輕微卷邊（約1cm）”，立即更換敷料：①用無菌生理鹽水清潔皮膚（去除殘留adhesive），待干；②將體外導(dǎo)管重新呈“S”形固定，敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及體外導(dǎo)管12cm范圍，按壓邊緣1分鐘，確保貼合；③在敷料上粘貼“防脫出”警示貼，提醒醫(yī)護(hù)人員及患者注意。同時(shí)再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)“穿衣脫衣順序”，家屬演示穿衣過程，動(dòng)作規(guī)范，無牽拉導(dǎo)管。置管期間，體外導(dǎo)管長度始終為10cm，無脫出。（五）出院前護(hù)理與健康宣教（2025年6月26日）知識(shí)考核與操作指導(dǎo)：出院前，護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行PICC維護(hù)知識(shí)考核，問答部分：患者能正確回答“敷料每周換1次”“沖管用生理鹽水20ml”“出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫要及時(shí)就醫(yī)”，家屬能回答“封管液用肝素鹽水，量4ml”；操作部分：家屬演示脈沖式?jīng)_管（動(dòng)作規(guī)范，節(jié)奏正確）、正壓封管（邊推邊拔注射器），考核合格（掌握率100%）。出院資料準(zhǔn)備：為患者準(zhǔn)備《PICC維護(hù)檔案》，記錄置管日期、導(dǎo)管型號、長度、維護(hù)記錄（每次維護(hù)時(shí)間、穿刺點(diǎn)情況）；發(fā)放《PICC出院護(hù)理手冊》，包含附近PICC維護(hù)點(diǎn)地址（3個(gè)）、科室聯(lián)系電話（24小時(shí)）、緊急情況處理流程（如導(dǎo)管脫出按壓穿刺點(diǎn)、出血時(shí)用無菌紗布壓迫）；贈(zèng)送防水保護(hù)套（洗澡用），演示使用方法（“洗澡前套在置管部位，松緊適宜，洗澡后及時(shí)取下擦干”）。隨訪計(jì)劃告知：告知患者出院后隨訪安排：①每周1次來院維護(hù)（更換敷料、沖管封管）；②出院后第1周、第2周、第4周進(jìn)行電話隨訪（詢問導(dǎo)管情況、有無不適）；③若出現(xiàn)“穿刺點(diǎn)滲液、紅腫范圍＞1cm、導(dǎo)管脫出、發(fā)熱”等情況，隨時(shí)就診?；颊呒凹覍俦硎尽扒宄S訪時(shí)間和聯(lián)系方式，會(huì)按時(shí)來院”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者本次住院期間（2025年6月18日-6月26日），PICC置管過程順利，導(dǎo)管位置正確，無嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、導(dǎo)管堵塞、Ⅱ級及以上靜脈炎），具體成效如下：①心理狀態(tài)：SAS評分從入院時(shí)58分降至出院時(shí)45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)配合護(hù)理操作，睡眠質(zhì)量良好；②感染預(yù)防：置管后7天內(nèi)無發(fā)熱，穿刺點(diǎn)僅出現(xiàn)短暫輕微發(fā)紅，經(jīng)處理后恢復(fù)，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定（出院時(shí)WBC4.1×10?/L，NEUT2.7×10?/L）；③并發(fā)癥控制：出現(xiàn)Ⅰ級靜脈炎后48小時(shí)內(nèi)緩解，無導(dǎo)管堵塞、脫出，導(dǎo)管功能正常，順利完成第4周期AC方案化療，無化療藥物外滲；④知識(shí)掌握：患者及家屬PICC維護(hù)知識(shí)掌握率100%，能正確識(shí)別異常情況，家屬能獨(dú)立完成沖管、封管操作；⑤患者滿意度：出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，患者對護(hù)理服務(wù)滿意度評分為98分（滿分100分），表示“護(hù)士講解清楚，護(hù)理細(xì)心，很放心”。（二）護(hù)理過程中的不足健康宣教個(gè)體化不足：患者文化程度為小學(xué)，初期宣教時(shí)使用“脈沖式?jīng)_管”“正壓封管”等專業(yè)術(shù)語，患者表示“聽不懂”，后期改用“像波浪一樣沖管”“推藥時(shí)慢慢拔針”等通俗語言后才理解，說明初期宣教未充分評估患者文化水平，導(dǎo)致溝通效率降低；且宣教次數(shù)不足（僅置管前、置管后各1次），患者初期記憶不牢固，需反復(fù)提問確認(rèn)。并發(fā)癥觀察不夠細(xì)致：置管后第3天出現(xiàn)Ⅰ級靜脈炎，患者前1天已出現(xiàn)“輕微脹痛”，但護(hù)士僅關(guān)注穿刺點(diǎn)有無紅腫，未主動(dòng)詢問患者主觀感受（如疼痛、脹痛），導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)稍晚，干預(yù)延遲；對臂圍監(jiān)測僅記錄數(shù)值，未與患者置管前基礎(chǔ)值對比分析（臂圍增加0.5cm未及時(shí)重視），缺乏動(dòng)態(tài)評估意識(shí)。出院隨訪體系不完善：僅制定“電話隨訪+來院維護(hù)”計(jì)劃，未考慮患者“家住偏遠(yuǎn)地區(qū)，