終末期躁動(dòng)臨終關(guān)懷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，72歲，于2025年3月10日因“胰腺癌晚期伴肝、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌痛控制不佳”入院，主訴“上腹部疼痛3月余，加重伴肢體躁動(dòng)1周”?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，為佛教徒，育有1子1女，均在本地工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用可全額報(bào)銷。（二）現(xiàn)病史與疾病進(jìn)展患者于2024年11月因“上腹部持續(xù)性隱痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部增強(qiáng)CT示“胰腺體尾部占位性病變，大小約4.5cm×3.8cm，邊界不清，強(qiáng)化不均勻；肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度灶，最大徑2.3cm，考慮轉(zhuǎn)移灶；腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑1.8cm”。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示CA19-91280U/ml（正常參考值0-37U/ml），CEA35ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）。隨后行超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢，病理結(jié)果示“胰腺導(dǎo)管腺癌（中分化）”，確診為“胰腺癌IV期（T3N1M1）”。確診后予吉西他濱（1000mg/m2，d1、d8）聯(lián)合替吉奧（40mg/m2，d1-d14）方案化療2周期。2025年1月化療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)，示W(wǎng)BC2.1×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），PLT58×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），存在III度骨髓抑制，遂暫?；?，改為對(duì)癥支持治療（予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，qd×3天；輸注單采血小板1單位）。2025年2月起，患者上腹部疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間尤甚，活動(dòng)后加劇，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（NRS）從初始5-6分升至7-8分。初始予氨酚羥考酮片10mg口服，q6h，疼痛可暫時(shí)控制在3-4分；1周前疼痛進(jìn)一步加劇，氨酚羥考酮片加量至15mg口服，q6h，仍無(wú)法有效控制，且出現(xiàn)夜間肢體不自主扭動(dòng)、呼喊，偶有幻覺(jué)（稱“看到已故丈夫在床邊”），進(jìn)食量顯著減少（每日僅攝入200-300ml流食，如米湯、藕粉），1月內(nèi)體重下降5kg，為尋求專業(yè)臨終關(guān)懷護(hù)理，于2025年3月10日轉(zhuǎn)入我院臨終關(guān)懷科。（三）入院評(píng)估生命體征評(píng)估：入院時(shí)T37.8℃（正常參考值36.3-37.2℃），P98次/分（正常參考值60-100次/分），R22次/分（正常參考值12-20次/分），BP125/75mmHg（正常參考值90-139/60-89mmHg），SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，正常參考值95%-100%）。意識(shí)與精神狀態(tài)評(píng)估：患者呈嗜睡與煩躁交替狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）12分（睜眼4分，回答問(wèn)題3分，遵囑動(dòng)作5分）。定向力差，無(wú)法準(zhǔn)確回答當(dāng)前日期、所在地點(diǎn)，僅能辨認(rèn)子女；情緒不穩(wěn)定，清醒時(shí)表情焦慮，偶有流淚，煩躁時(shí)出現(xiàn)肢體扭動(dòng)、試圖拔除吸氧管，呼喊“疼得受不了”“別碰我”。疼痛與躁動(dòng)評(píng)估：疼痛部位為上腹部及腰背部，呈持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分7分；躁動(dòng)每日發(fā)作3-4次，多發(fā)生于夜間，每次持續(xù)15-30分鐘，需2名家屬及1名護(hù)士共同安撫方可緩解，無(wú)明顯誘發(fā)因素，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐、口吐白沫等癲癇樣表現(xiàn)。軀體功能評(píng)估：患者因疼痛及虛弱，日常活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，臥床時(shí)間＞20小時(shí)/天，翻身需家屬協(xié)助，自主進(jìn)食能力下降，需家屬喂食，無(wú)尿失禁、大便失禁情況。輔助檢查評(píng)估：（1）血常規(guī)：WBC3.5×10?/L，Hb92g/L（正常參考值110-150g/L），PLT85×10?/L；（2）肝腎功能：ALT85U/L（正常參考值7-40U/L），AST112U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素35μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素22μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），血肌酐135μmol/L（正常參考值44-133μmol/L）；（3）電解質(zhì)：K?3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），Na?132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）；（4）腫瘤標(biāo)志物：CA19-91850U/ml，CEA42ng/ml；（5）腹部超聲：胰腺原發(fā)病灶大小較前無(wú)明顯變化（4.6cm×3.9cm），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較前增多（約8個(gè)，最大徑2.5cm），腹腔少量積液（最大深度3cm）；（6）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段輕度壓低（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)），提示心肌缺血可能。心理、社會(huì)與靈性評(píng)估：（1）心理評(píng)估：患者清醒時(shí)主動(dòng)提及“知道自己病情嚴(yán)重，活不了多久了，就是疼得太難受，不想拖累孩子”，存在明顯的死亡焦慮與自責(zé)情緒；（2）社會(huì)評(píng)估：子女每日輪流陪伴，家屬對(duì)患者病情完全知曉，但對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)了解甚少，表現(xiàn)出明顯焦慮，多次詢問(wèn)護(hù)士“她還能活多久”“躁動(dòng)是不是意味著她很痛苦”，對(duì)患者的痛苦表現(xiàn)感到無(wú)助；（3）靈性評(píng)估：患者為佛教徒，清醒時(shí)會(huì)要求家屬協(xié)助擦拭雙手后合十默念，希望“走得安詳、不痛苦”，擔(dān)心死后子女的生活，但未提出宗教相關(guān)特殊需求（如請(qǐng)僧人誦經(jīng)）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者入院評(píng)估結(jié)果，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛與胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢、肝轉(zhuǎn)移灶壓迫周圍組織及腫瘤相關(guān)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴上腹部及腰背部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分7分，夜間加重，活動(dòng)后加??；疼痛發(fā)作時(shí)伴隨肢體躁動(dòng)、呼喊，使用鎮(zhèn)痛藥后疼痛評(píng)分可暫時(shí)下降。（二）意識(shí)障礙（譫妄）與肝功能異常（ALT85U/L、AST112U/L、總膽紅素35μmol/L）導(dǎo)致的代謝紊亂、長(zhǎng)期癌痛刺激、睡眠剝奪及腫瘤毒素蓄積有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)嗜睡與煩躁交替狀態(tài)，GCS評(píng)分12分，定向力差（無(wú)法準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)），偶有幻覺(jué)（稱“看到已故丈夫”），夜間躁動(dòng)頻繁，符合譫妄的臨床表現(xiàn)。（三）焦慮與預(yù)感死亡、持續(xù)疼痛導(dǎo)致的身體不適及擔(dān)心拖累家屬有關(guān)。依據(jù)：患者清醒時(shí)表情焦慮，主動(dòng)表達(dá)“不想拖累孩子”，偶有流淚，情緒不穩(wěn)定，疼痛緩解后焦慮情緒可暫時(shí)減輕。（四）家屬哀傷反應(yīng)與患者處于終末期、病情進(jìn)展迅速及患者疼痛、躁動(dòng)引發(fā)的心理壓力有關(guān)。依據(jù)：家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，多次詢問(wèn)患者預(yù)后，對(duì)患者躁動(dòng)時(shí)的痛苦感到無(wú)助，對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)缺乏了解，存在睡眠障礙（家屬自述“每晚只能睡3-4小時(shí)”）。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、疼痛及意識(shí)障礙導(dǎo)致進(jìn)食減少、肝功能異常影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)。依據(jù)：患者1月內(nèi)體重下降5kg，每日進(jìn)食量?jī)H200-300ml流食，實(shí)驗(yàn)室檢查示白蛋白28g/L、Hb92g/L，均低于正常參考值，皮膚彈性差。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床（臥床時(shí)間＞20小時(shí)/天）、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白28g/L）、皮膚彈性差及潛在的潮濕（如出汗、嘔吐）有關(guān)。依據(jù)：患者翻身需家屬協(xié)助，無(wú)法自主改變體位，白蛋白水平低（＜30g/L），皮膚抵御壓力、摩擦力的能力下降，符合皮膚完整性受損的高危因素。（七）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與進(jìn)食減少導(dǎo)致電解質(zhì)攝入不足、疼痛引發(fā)的出汗增多及肝功能異常影響電解質(zhì)代謝有關(guān)。依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢查示K?3.4mmol/L、Na?132mmol/L，均低于正常參考值，患者偶有乏力、腹脹表現(xiàn)，符合電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合臨終關(guān)懷“減輕痛苦、提高舒適、維護(hù)尊嚴(yán)”的核心目標(biāo)，制定短期（入院1-3天）與長(zhǎng)期（入院4-14天，患者于入院后12天離世）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）疼痛控制：患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，每日疼痛發(fā)作次數(shù)≤1次，夜間無(wú)因疼痛引發(fā)的劇烈躁動(dòng)。意識(shí)與躁動(dòng)管理：患者意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定，GCS評(píng)分維持在12-13分，幻覺(jué)發(fā)作次數(shù)減少至≤1次/日，夜間躁動(dòng)次數(shù)降至1-2次/日，無(wú)需使用約束帶即可安撫。情緒改善：患者清醒時(shí)焦慮情緒緩解，能平靜與家屬交流，無(wú)明顯流淚或情緒激動(dòng)表現(xiàn)；家屬掌握基本的疼痛、躁動(dòng)安撫技巧，對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)的知曉率達(dá)80%以上，焦慮情緒有所減輕。生理指標(biāo)糾正：患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，K?升至3.5-5.5mmol/L，Na?升至135-145mmol/L；營(yíng)養(yǎng)攝入有所增加，每日進(jìn)食量≥400ml，白蛋白水平無(wú)進(jìn)一步下降。安全維護(hù)：患者未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等皮膚損傷跡象，無(wú)拔管、墜床等安全事件發(fā)生。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院4-14天）患者舒適維護(hù)：患者在生命終末期保持舒適，無(wú)難以控制的疼痛、躁動(dòng)，意識(shí)清晰時(shí)能與家屬進(jìn)行有意義的互動(dòng)（如握手、簡(jiǎn)單對(duì)話），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如壓瘡、感染）。家屬支持：家屬能平靜接受患者病情，掌握臨終陪伴技巧（如肢體安撫、傾聽(tīng)），在患者離世后無(wú)明顯的過(guò)度哀傷反應(yīng)（如持續(xù)抑郁、自責(zé)）。生命質(zhì)量維護(hù)：患者直至離世前，營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定（白蛋白維持在28-30g/L），皮膚保持完整，生命體征平穩(wěn)，無(wú)痛苦表情，實(shí)現(xiàn)“安詳離世”的愿望。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則個(gè)體化原則：根據(jù)患者的疼痛程度、意識(shí)狀態(tài)、心理需求及家屬情況，制定個(gè)性化護(hù)理方案，如疼痛管理采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)，家屬支持采用“一對(duì)一溝通+集體輔導(dǎo)”結(jié)合模式。舒適優(yōu)先原則：在護(hù)理操作中，優(yōu)先考慮患者舒適，如避免在患者煩躁時(shí)進(jìn)行侵入性操作，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”減少疼痛。多學(xué)科協(xié)作原則：聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生制定護(hù)理計(jì)劃，如營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，心理醫(yī)生提供患者及家屬心理支持。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：每日評(píng)估護(hù)理效果，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如疼痛評(píng)分升高時(shí)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物干預(yù)入院當(dāng)天（3月10日）10：00，根據(jù)疼痛評(píng)估（NRS7分），遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，q12h（嗎啡為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，適用于重度癌痛，緩釋劑型可維持12小時(shí)鎮(zhèn)痛效果）；13：00復(fù)評(píng)疼痛NRS5分，患者仍有輕微躁動(dòng)，遵醫(yī)囑加用布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h（非甾體類抗炎藥，與阿片類藥物聯(lián)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，間隔4小時(shí)服用以減少胃腸道刺激）；19：00復(fù)評(píng)疼痛NRS4分，夜間22：00患者疼痛加?。∟RS6分），遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液2mg皮下注射（速效鎮(zhèn)痛藥，用于breakthroughpain控制），30分鐘后復(fù)評(píng)NRS3分，躁動(dòng)緩解。3月11日晨8：00復(fù)評(píng)疼痛NRS3分，維持原口服藥物方案，當(dāng)日未再使用注射用鎮(zhèn)痛藥，夜間僅出現(xiàn)1次輕微不適（NRS4分），經(jīng)家屬安撫后緩解。3月12日起，患者疼痛穩(wěn)定控制在NRS2-3分，遵醫(yī)囑將嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為15mg口服，q12h，停用布洛芬緩釋膠囊（避免長(zhǎng)期使用非甾體類藥物導(dǎo)致肝腎功能損傷），直至離世未再出現(xiàn)劇烈疼痛。用藥期間密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)：每日觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐（未出現(xiàn)），便秘情況（入院后第2天出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，qd，3天后排便恢復(fù)正常），呼吸抑制（每日監(jiān)測(cè)呼吸頻率，未出現(xiàn)R＜12次/分的情況），確保用藥安全。非藥物干預(yù)每日上午10：00、下午15：00協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°，減少腹部張力，緩解疼痛），進(jìn)行上腹部及腰背部熱敷（溫度40-42℃，每次20分鐘，使用熱水袋外包毛巾，避免燙傷），熱敷時(shí)由家屬陪伴，輕輕按摩患者肩部（力度適中，避免按壓疼痛部位）；疼痛發(fā)作時(shí)，指導(dǎo)家屬采用“呼吸放松法”：協(xié)助患者緩慢吸氣5秒，屏息2秒，緩慢呼氣7秒，配合輕柔的肢體撫摸（從手部開始，逐漸向上至肩部），每次10-15分鐘，通過(guò)放松肌肉、轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛相關(guān)焦慮。（二）意識(shí)障礙（譫妄）護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)與藥物干預(yù)每4小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）及定向力（詢問(wèn)“今天是幾號(hào)”“這里是哪里”“我是誰(shuí)”），記錄躁動(dòng)發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、誘因及緩解方式。3月10日入院時(shí)GCS12分，當(dāng)日夜間出現(xiàn)3次躁動(dòng)（22：00、01：30、04：00），最長(zhǎng)持續(xù)30分鐘；3月11日遵醫(yī)囑給予奧氮平2.5mg口服，qn（非典型抗精神病藥物，用于控制譫妄相關(guān)躁動(dòng)，小劑量使用可減少不良反應(yīng)），當(dāng)日GCS維持12-13分，夜間僅02：00出現(xiàn)1次躁動(dòng)（持續(xù)10分鐘），無(wú)幻覺(jué)；3月13日起，患者意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定，每日僅1次輕微煩躁（多在傍晚），持續(xù)5-8分鐘，可通過(guò)家屬陪伴緩解，遵醫(yī)囑停用奧氮平（避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致嗜睡加重）。環(huán)境干預(yù)調(diào)整病房環(huán)境為“低刺激模式”：夜間（20：00-次日6：00）使用暖黃色小夜燈（亮度≤15lux，避免強(qiáng)光刺激影響睡眠），關(guān)閉病房電視及其他電子設(shè)備，家屬交談音量控制在30分貝以下（使用分貝儀監(jiān)測(cè)）；床單位擺放患者熟悉的物品（如常用的碎花毛毯、家人合影照片），在床頭放置醒目的時(shí)鐘及日歷，每日上午患者清醒時(shí)協(xié)助其查看，強(qiáng)化時(shí)間、地點(diǎn)定向；避免在患者煩躁時(shí)進(jìn)行侵入性操作（如靜脈穿刺、口腔護(hù)理），操作前需輕聲告知患者“我們要幫你擦一下嘴巴，會(huì)輕輕的，不疼”，獲得患者配合后再進(jìn)行。安全護(hù)理因患者有躁動(dòng)及拔管風(fēng)險(xiǎn)，將吸氧管固定改為“耳后+下頜固定法”（使用軟質(zhì)醫(yī)用膠布，每日更換，避免皮膚損傷），床欄拉起兩側(cè)（高度50cm，防止墜床），床旁放置軟枕（防止躁動(dòng)時(shí)肢體碰撞床欄導(dǎo)致擦傷）；禁止使用約束帶（約束帶會(huì)增加患者焦慮，違背臨終關(guān)懷“維護(hù)尊嚴(yán)”原則），若出現(xiàn)劇烈躁動(dòng)（如試圖下床），由2名護(hù)士及家屬共同安撫，采用“環(huán)抱式保護(hù)”：雙手輕柔固定患者肩部及髖部，避免用力按壓，同時(shí)輕聲安撫“我們?cè)谀闵磉?，不疼的”，直至躁?dòng)緩解；每日檢查患者皮膚有無(wú)因躁動(dòng)導(dǎo)致的擦傷，重點(diǎn)查看手腕、腳踝部位，整個(gè)護(hù)理過(guò)程未發(fā)現(xiàn)皮膚損傷。（三）焦慮及心理護(hù)理干預(yù)患者心理支持每日下午14：00（患者多為清醒狀態(tài)）與患者進(jìn)行15-20分鐘的溝通，溝通時(shí)采用“傾聽(tīng)式交流”，避免使用“你會(huì)好起來(lái)的”等虛假安慰性語(yǔ)言，而是引導(dǎo)患者表達(dá)感受，如“您現(xiàn)在感覺(jué)疼得輕一些了嗎？有沒(méi)有什么想跟孩子說(shuō)的話，我們可以幫您記錄下來(lái)”（使用筆記本記錄患者的話語(yǔ)，整理后交給家屬）；患者提及“不想拖累孩子”時(shí)，回應(yīng)“您的孩子很愿意陪伴您，他們昨天跟我說(shuō)‘能陪在媽媽身邊就是最大的安慰’”，并協(xié)助患者與家屬進(jìn)行眼神交流、握手，增強(qiáng)情感連接；患者清醒時(shí)協(xié)助其進(jìn)行簡(jiǎn)單的佛教儀式（如用溫水擦拭雙手后，協(xié)助患者合十默念），滿足其靈性需求，患者完成儀式后表情明顯放松，可平靜休息1-2小時(shí)。家屬心理支持入院當(dāng)日（3月10日）16：00組織家屬進(jìn)行首次溝通，講解臨終關(guān)懷的理念（“臨終關(guān)懷不是放棄治療，而是通過(guò)護(hù)理讓患者在最后階段少些痛苦，多些舒適，同時(shí)也會(huì)幫助家屬度過(guò)這個(gè)艱難的時(shí)期”），發(fā)放《終末期患者家屬陪伴指南》（內(nèi)容包括疼痛識(shí)別技巧、躁動(dòng)安撫方法、臨終前體征觀察）；3月12日邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行家屬哀傷輔導(dǎo)，指導(dǎo)家屬識(shí)別自身焦慮情緒（如“您最近是不是經(jīng)常失眠、心慌？這是面對(duì)親人終末期時(shí)的正常反應(yīng)，不用自責(zé)”），教授“情緒釋放法”：家屬可在病房外的休息室進(jìn)行10分鐘的深呼吸練習(xí)（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），或通過(guò)書寫日記記錄感受，釋放壓力；每日與家屬溝通患者病情變化時(shí)，采用“分階段告知”策略，避免一次性告知過(guò)多負(fù)面信息，如3月11日告知“患者今天疼痛控制得比昨天好，夜間只躁動(dòng)了1次，說(shuō)明治療有效果，您可以放心一些”，減輕家屬焦慮。（四）營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)紊亂糾正干預(yù)營(yíng)養(yǎng)支持入院時(shí)評(píng)估患者進(jìn)食能力（能少量吞咽流食，無(wú)嗆咳、嘔吐），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力，能量密度1.0kcal/ml，含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及維生素），初始劑量200ml/d，分4次喂食（9：00、12：00、15：00、18：00），每次50ml，喂食時(shí)床頭抬高45°（防止嗆咳、誤吸），喂食速度緩慢（每毫升喂食時(shí)間≥10秒）；3月12日患者進(jìn)食耐受良好，無(wú)腹脹、嘔吐，將劑量增至500ml/d，分5次喂食，每次100ml，同時(shí)給予新鮮果汁（蘋果汁、梨汁）50ml/d（分2次），補(bǔ)充維生素及水分；3月15日復(fù)查白蛋白30g/L、Hb95g/L，體重?zé)o進(jìn)一步下降；直至離世前2天（3月20日），患者仍能進(jìn)食300ml/d流食，無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良加重。電解質(zhì)糾正入院當(dāng)日（3月10日）遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，qd（補(bǔ)充鉀離子，糾正低鉀血癥），同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者含鉀豐富的食物（如香蕉泥、橙子汁），每次20ml，每日2次（避免高鉀食物過(guò)量導(dǎo)致高鉀血癥）；3月12日復(fù)查電解質(zhì)：K?3.6mmol/L、Na?134mmol/L，遵醫(yī)囑減少氯化鉀注射液劑量至1.0g/d，繼續(xù)靜脈滴注；3月14日復(fù)查電解質(zhì)：K?3.8mmol/L、Na?136mmol/L，恢復(fù)正常，停用靜脈補(bǔ)鉀，改為口服補(bǔ)液鹽（ORS）50ml/d，分2次給予（維持電解質(zhì)平衡），直至離世電解質(zhì)水平維持在正常范圍。（五）皮膚完整性保護(hù)干預(yù)體位護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身順序?yàn)椤白髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位”，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”：2名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，雙手分別托住患者肩背部及髖部，同時(shí)用力將患者翻向一側(cè)，避免拖、拉、推（減少皮膚摩擦力），翻身后在患者背部、臀部放置軟枕（厚度5cm，材質(zhì)為記憶棉），支撐身體，減輕局部壓力；每日上午9：00、下午16：00協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)：每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次（如屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)），活動(dòng)幅度以患者無(wú)疼痛為宜，促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌肉萎縮。皮膚護(hù)理每日用溫水（溫度38-40℃）為患者擦拭皮膚2次（上午8：00、晚上20：00），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位（這些部位易出汗，導(dǎo)致皮膚潮濕），擦拭時(shí)使用柔軟的純棉毛巾，力度輕柔（避免摩擦損傷皮膚）；擦拭后在皮膚褶皺處涂抹潤(rùn)膚露（含凡士林成分，保濕效果好），保持皮膚滋潤(rùn)；患者出汗時(shí)及時(shí)更換衣物及床單，使用吸汗透氣的純棉衣物，床單保持平整、無(wú)碎屑（避免碎屑摩擦皮膚）；3月18日發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕微發(fā)紅（壓之褪色，提示I期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)），立即增加翻身頻率至每1小時(shí)1次，局部涂抹賽膚潤(rùn)（每次2ml，每日3次，促進(jìn)皮膚修復(fù)），3天后皮膚發(fā)紅消退，直至離世未出現(xiàn)壓瘡。（六）生命體征及病情監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)生命體征4次（8：00、12：00、16：00、20：00），若出現(xiàn)異常（如T＞38.5℃、P＞110次/分、BP＜90/60mmHg）則每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；使用一次性尿墊，采用稱重法估算尿量（1g尿墊增重≈1ml尿量），記錄每日進(jìn)食量、飲水量、尿量（維持每日尿量≥1000ml，確保腎功能穩(wěn)定）；觀察患者意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分、躁動(dòng)情況的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施；3月21日患者生命體征出現(xiàn)變化：T36.5℃，P105次/分，R25次/分，BP105/65mmHg，SpO?92%，意識(shí)逐漸模糊（GCS9分），遵醫(yī)囑加大吸氧流量至3L/min，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)（每30分鐘1次），協(xié)助家屬進(jìn)行最后的陪伴（如協(xié)助家屬為患者擦拭身體、梳理頭發(fā)），患者于3月22日14：30安詳離世，離世時(shí)生命體征：T36.1℃，P58次/分，R10次/分，BP80/50mmHg，SpO?88%?；颊唠x世后，協(xié)助家屬進(jìn)行遺體護(hù)理：撤去治療用物，為患者更換干凈衣物，整理儀容（閉合雙眼、口角，梳理頭發(fā)），用紗布填塞鼻腔、口腔（防止體液外溢），覆蓋白布，尊重患者及家屬的意愿，協(xié)助聯(lián)系殯儀館，提供喪葬流程指導(dǎo)，給予家屬最后的心理支持（如陪伴家屬、遞紙巾）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者在入院后的12天內(nèi)，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)，疼痛從NRS7分降至2-3分，躁動(dòng)次數(shù)從每日3-4次減少至1次以下，意識(shí)障礙癥狀穩(wěn)定，未出現(xiàn)壓瘡、感染、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者在生命終末期保持了較高的舒適感，意識(shí)清晰時(shí)能與家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了“安詳離世”的愿望。家屬通過(guò)哀傷輔導(dǎo)及臨終關(guān)懷知識(shí)指導(dǎo)，從最初的焦慮、無(wú)助轉(zhuǎn)變?yōu)槟芷届o陪伴患者，患者離世后家屬表示“感謝護(hù)士讓媽媽少受了很多罪，我們也能平靜接受這個(gè)結(jié)果”，對(duì)護(hù)理工作的滿意度達(dá)95%（家屬滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果），達(dá)到了臨終關(guān)懷的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足疼痛評(píng)估的及時(shí)性不足入院當(dāng)日上午給予嗎啡緩釋片后，未按“重度疼痛（NRS≥7分）每1小時(shí)復(fù)評(píng)”的臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，直至3小時(shí)后才復(fù)評(píng)，導(dǎo)致疼痛控制延遲，患者在此期間仍有明顯躁動(dòng)。分析原因：護(hù)士對(duì)終末期患者疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估的重視程度不夠，存在“給藥后等待藥物起效即可”的誤區(qū)，未嚴(yán)格執(zhí)行疼痛評(píng)估頻次制度。家屬哀傷輔導(dǎo)啟動(dòng)較晚入院當(dāng)日僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單的病情告知及臨終關(guān)懷理念講解，未及時(shí)開展系統(tǒng)的哀傷輔導(dǎo)，導(dǎo)致家屬在入院前3天仍處于焦慮狀態(tài)，多次出現(xiàn)情緒崩潰（如患者女兒在病房外哭泣）。分析原因：護(hù)士對(duì)家屬哀傷反應(yīng)的識(shí)別能力不足，未將家屬心理支持納入初始護(hù)理計(jì)劃，存在“重患者護(hù)理、輕家屬支持”的傾向。環(huán)境干預(yù)細(xì)節(jié)不夠完善入院初期（3月10日-3月11日）夜間病房噪音控制不佳，如其他患者家屬的交談聲、護(hù)士操作時(shí)的物品碰撞聲（如治療盤放置聲音過(guò)大），導(dǎo)致患者夜間睡眠片段化，加重躁動(dòng)。分析原因：未制定明確的病房環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其他患者及家屬的宣教不足，護(hù)士操作時(shí)未充分考慮聲音對(duì)終末期患者的影響。多學(xué)科協(xié)作不足在患者營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理中，未早期邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生介入，僅在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食量不足、家屬焦慮明顯后才尋求協(xié)助，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整（從200ml/d增至500ml/d）及心理支持措施實(shí)施延遲了2天。分析原因：護(hù)士對(duì)多學(xué)科協(xié)作的認(rèn)識(shí)不足，未建立“早期多學(xué)科評(píng)估”機(jī)制，存在“單靠護(hù)理團(tuán)隊(duì)即可完成護(hù)理”的誤區(qū)。（三）改進(jìn)措施完善疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估制度制定《終末期患者疼痛評(píng)估流程》，明確“重度疼痛（NRS≥7分）每1小時(shí)復(fù)評(píng)1次，中度疼痛（NRS4-6分）每2小時(shí)復(fù)評(píng)1次，輕度疼痛（NRS≤3分）每4小時(shí)復(fù)評(píng)1次”，將評(píng)估結(jié)果記錄在《疼痛護(hù)理單》中，由護(hù)士長(zhǎng)每日檢查評(píng)估記錄的完整性；組