一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，建筑工人，于2025年7月15日14時30分被工友送至我院急診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。（二）發(fā)病經(jīng)過患者當(dāng)日上午8時起在室外建筑工地作業(yè)，工作環(huán)境氣溫高達(dá)38℃，濕度65%，通風(fēng)條件較差。患者未采取有效的防暑降溫措施，僅少量飲用白開水。12時左右出現(xiàn)頭暈、乏力、口渴等癥狀，自行休息片刻后癥狀未緩解，繼續(xù)作業(yè)。14時左右突然出現(xiàn)高熱、意識模糊、面色潮紅、皮膚灼熱，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物及鮮血。工友發(fā)現(xiàn)后立即將其轉(zhuǎn)移至陰涼處，并撥打120送至我院。（三）入院時評估一般狀況：體溫41.2℃，脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。患者神志模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，躁動不安。皮膚黏膜：面色潮紅，皮膚干燥無汗，彈性差，口唇干裂，眼窩輕度凹陷。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率135次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，紅細(xì)胞計數(shù)5.8×1012/L，血紅蛋白165g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐135μmol/L，肌酸激酶2500U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，乳酸脫氫酶350U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶85U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶92U/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間38秒，纖維蛋白原2.5g/L。動脈血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，HCO??15mmol/L，BE-10mmol/L。心電圖：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。頭顱CT：未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理增粗。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與中暑導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫高達(dá)41.2℃，遠(yuǎn)超出正常體溫范圍，且皮膚干燥無汗，提示體溫調(diào)節(jié)機(jī)制失效。（二）體液不足與大量出汗、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。患者口唇干裂、眼窩輕度凹陷、皮膚彈性差，血鈉、血鉀等電解質(zhì)紊亂，血尿素氮及肌酐輕度升高，均提示存在體液不足的情況。（三）意識障礙與高熱引起腦細(xì)胞功能障礙有關(guān)?；颊呷朐簳r神志模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，躁動不安，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，表明存在意識障礙。（四）氣體交換受損與呼吸急促、缺氧有關(guān)。患者呼吸28次/分，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)），動脈血?dú)夥治鎏崾綪aO?65mmHg，存在低氧血癥，說明氣體交換受損。（五）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與嚴(yán)重中暑導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、組織缺氧有關(guān)?；颊呒∷峒っ浮⑥D(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)升高，提示可能存在肌肉、肝臟等器官損傷，有發(fā)生多器官功能障礙綜合征的潛在風(fēng)險。（六）焦慮與疾病突發(fā)、身體不適及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者躁動不安，可能是由于身體的痛苦和對自身病情的不確定而產(chǎn)生焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體溫過高護(hù)理計劃：立即采取有效的降溫措施，包括物理降溫和藥物降溫，密切監(jiān)測體溫變化。護(hù)理目標(biāo)：在1小時內(nèi)將患者體溫降至38.5℃以下，24小時內(nèi)維持體溫在37.5℃左右。（二）針對體液不足護(hù)理計劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，觀察患者的補(bǔ)液效果及不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：在6小時內(nèi)改善患者的脫水癥狀，使口唇濕潤、眼窩凹陷減輕、皮膚彈性恢復(fù)，24小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂。（三）針對意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，保持呼吸道通暢，防止誤吸和意外傷害。護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)使患者意識逐漸清醒，能夠正確回答問題。（四）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)夥治?，必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械通氣。護(hù)理目標(biāo)：使患者血氧飽和度維持在95%以上，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（五）針對潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征護(hù)理計劃：密切監(jiān)測各器官功能指標(biāo)，如肝腎功能、心肌酶譜等，早期發(fā)現(xiàn)異常并及時報告醫(yī)生處理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。（六）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，給予心理支持和安慰，講解疾病的相關(guān)知識和治療方案。護(hù)理目標(biāo)：減輕患者的焦慮情緒，使患者能夠配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）降溫護(hù)理物理降溫：立即將患者安置在空調(diào)病房，室溫調(diào)節(jié)至20-24℃。脫去患者衣物，用4℃的生理鹽水擦拭患者的頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每15-30分鐘擦拭一次。同時使用冰帽冷敷頭部，冰袋置于腋下、腹股溝處，注意觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分。用藥過程中密切觀察患者的體溫、血壓、脈搏等變化，如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速等情況，及時報告醫(yī)生處理。體溫監(jiān)測：每15-30分鐘測量一次體溫，直至體溫降至38.5℃以下，之后改為每1小時測量一次。準(zhǔn)確記錄體溫變化情況，繪制體溫曲線。（二）補(bǔ)液護(hù)理建立靜脈通路：立即建立兩條以上的靜脈通路，選用大號針頭，以保證液體能夠快速輸入。一條通路用于補(bǔ)充晶體液，如0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液等；另一條通路用于補(bǔ)充膠體液，如羥乙基淀粉注射液等。補(bǔ)液速度與量：根據(jù)患者的脫水程度、心功能情況等調(diào)整補(bǔ)液速度和量。初始階段補(bǔ)液速度較快，第一個小時內(nèi)輸入液體1000-1500ml，之后根據(jù)患者的血壓、尿量等情況調(diào)整。24小時內(nèi)補(bǔ)液量約3000-5000ml，具體量根據(jù)患者的失液情況而定。觀察補(bǔ)液效果：密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量、皮膚彈性等變化。如血壓逐漸回升、脈搏減慢、尿量增加（每小時尿量≥30ml）、皮膚彈性恢復(fù)，說明補(bǔ)液有效。同時觀察患者有無肺水腫、心力衰竭等補(bǔ)液過多的表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等，如有異常及時報告醫(yī)生。糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)。補(bǔ)鉀時注意濃度不宜過高（不超過0.3%），速度不宜過快（每分鐘不超過60滴），并密切觀察患者的尿量和有無心律失常等情況。（三）意識障礙護(hù)理病情觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每小時評估一次，記錄患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)得分。觀察患者的瞳孔大小、形狀、對光反射等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。及時清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，必要時進(jìn)行吸痰。對于呼吸困難的患者，給予氧氣吸入，氧流量為4-6L/min。預(yù)防意外傷害：加床檔，必要時使用約束帶約束患者，防止患者躁動時墜床或自行拔除管道。將患者的床單位整理干凈，避免有尖銳物品，防止患者受傷。（四）呼吸功能護(hù)理氧氣吸入：給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。如血氧飽和度持續(xù)低于90%，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸監(jiān)測：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度等變化，每小時記錄一次。監(jiān)測血氧飽和度，每30分鐘測量一次，直至穩(wěn)定在95%以上。定期進(jìn)行動脈血?dú)夥治觯私饣颊叩暮粑δ軤顟B(tài)。呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于氣管插管或氣管切開的患者，嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行吸痰、氣道濕化等護(hù)理，預(yù)防肺部感染。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理監(jiān)測器官功能：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等，密切觀察肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)的變化。如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐升高、肌酸激酶持續(xù)升高等情況，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。皮膚護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，對于出汗較多的患者，及時更換衣物和床單。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。保持病房環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的抗感染治療。（六）心理護(hù)理溝通與安慰：與患者及家屬進(jìn)行及時、有效的溝通，用通俗易懂的語言向他們講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方案和預(yù)后情況，減輕他們的擔(dān)憂和焦慮。在患者意識清醒后，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。家屬支持：指導(dǎo)家屬如何照顧患者，如協(xié)助患者翻身、喂食等，讓家屬參與到患者的護(hù)理過程中，增強(qiáng)他們的信心。同時，關(guān)心家屬的心理狀態(tài)，為他們提供必要的幫助和支持。（七）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、尿量、皮膚黏膜情況等，每小時記錄一次。準(zhǔn)確記錄出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等。詳細(xì)記錄護(hù)理措施的執(zhí)行情況和患者的反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫控制效果患者入院后經(jīng)過積極的降溫治療和護(hù)理，體溫逐漸下降。入院1小時后體溫降至38.2℃，達(dá)到了1小時內(nèi)降至38.5℃以下的目標(biāo)；24小時后體溫穩(wěn)定在37.3℃左右，實現(xiàn)了24小時內(nèi)維持體溫在37.5℃左右的目標(biāo)。具體體溫變化數(shù)據(jù)如下表所示：時間入院時入院1小時入院6小時入院12小時入院24小時體溫（℃）41.238.237.837.537.3（二）體液恢復(fù)情況經(jīng)過補(bǔ)液治療和護(hù)理，患者的脫水癥狀逐漸改善。入院6小時后，口唇濕潤，眼窩凹陷減輕，皮膚彈性恢復(fù)；24小時后，血鈉、血鉀等電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常。具體電解質(zhì)變化數(shù)據(jù)如下表所示：指標(biāo)入院時入院6小時入院24小時正常范圍血鈉（mmol/L）130135138135-145血鉀（mmol/L）3.23.53.83.5-5.5血氯（mmol/L）959810096-108患者的尿量也逐漸增加，入院后第一個小時尿量為15ml，之后逐漸增多，入院6小時后每小時尿量達(dá)到35ml，24小時總尿量為2000ml，提示補(bǔ)液效果良好。（三）意識恢復(fù)情況患者的意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，入院24小時后GCS評分由入院時的9分提高至13分，48小時后GCS評分達(dá)到15分，意識完全清醒，能夠正確回答問題，實現(xiàn)了48小時內(nèi)意識清醒的目標(biāo)。（四）呼吸功能改善情況給予氧氣吸入后，患者的血氧飽和度逐漸升高，入院1小時后血氧飽和度達(dá)到95%，之后維持在95%以上。動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，pH、PaCO?、PaO?、HCO??等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，具體數(shù)據(jù)如下表所示：指標(biāo)入院時入院6小時入院24小時正常范圍pH7.307.357.387.35-7.45PaCO?（mmHg）30333535-45PaO?（mmHg）65809080-100HCO??（mmol/L）15202322-27BE（mmol/L）-10-5-2-3-+3（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，密切監(jiān)測患者的各器官功能指標(biāo)，未出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的表現(xiàn)。肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)逐漸下降，具體數(shù)據(jù)如下表所示：指標(biāo)入院時入院3天入院7天正常范圍肌酸激酶（U/L）2500150050026-140丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）8560355-40天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）9265385-40肌酐（μmol/L）1351109057-97（六）焦慮情緒改善情況通過與患者及家屬的溝通和心理支持，患者的焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。家屬的焦慮情緒也得到緩解，能夠更好地照顧患者。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)降溫措施及時有效：入院后迅速采取了物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，使患者的體溫在短時間內(nèi)得到有效控制，為后續(xù)治療贏得了時間。補(bǔ)液護(hù)理規(guī)范合理：根據(jù)患者的病情及時建立了靜脈通路，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和量，密切觀察補(bǔ)液效果和不良反應(yīng)，有效糾正了患者的體液不足和電解質(zhì)紊亂。病情觀察細(xì)致全面：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、尿量等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。（二）存在的問題與不足心理護(hù)理不夠深入：在患者意識模糊期間，與患者的溝通較少，對患者的心理狀態(tài)了解不夠全面。在患者意識清醒后，心理護(hù)理的內(nèi)容和方法不夠豐富，未能完全消除患者的焦慮情緒。健康宣教不夠及時：在患者病情穩(wěn)定后，未能及時對患者及家屬進(jìn)行中暑預(yù)防的健康宣教，患者及家屬對中暑的病因、預(yù)防措施等了解不夠深入。對潛在并發(fā)癥的觀察不夠敏銳：雖然住院期間未發(fā)生多器官功能障礙綜合征，但在護(hù)理過程中，對一些早期指標(biāo)的變化關(guān)注不夠，如乳酸脫氫酶的升高，未能及時進(jìn)行深入分析和處理。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)心理護(hù)理：對于意識模糊的患者，可通過觸摸、輕聲呼喚等方式與患者進(jìn)行溝通，傳遞關(guān)愛和支持。在患者意識清醒后，采用個性化的心理護(hù)理方法，如音樂療法、放松