202X演講人2025-12-16一、前言01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”08總結(jié)目錄循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：難治性心衰護理課件01PARTONE前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的護士，我常說：“心衰是心臟的‘最后戰(zhàn)場’，而難治性心衰則是這場戰(zhàn)役中最艱難的攻堅?！庇浀脛?cè)胄袝r，帶教老師指著監(jiān)護儀上此起彼伏的警報說：“當(dāng)患者規(guī)范使用了金三角（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）、利尿劑甚至血管活性藥物，仍反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、水腫、乏力，連日常洗漱都要停下來喘氣時，我們面對的就是難治性心力衰竭——這不是普通的心衰加重，而是心臟泵血功能已逼近代償極限的警示。”根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2022》，我國心衰患者約890萬，其中約10%會進展為難治性心衰。這類患者年死亡率高達50%，反復(fù)住院、生活質(zhì)量驟降，不僅身體受盡折磨，心理也常被“下一次發(fā)作會不會救不回來”的恐懼籠罩。作為臨床護理人員，我們的角色早已不是單純執(zhí)行醫(yī)囑，而是要成為患者的“生命護航者”：從細(xì)微的呼吸頻率變化中捕捉肺水腫前兆，在患者欲言又止的沉默里察覺焦慮，用精準(zhǔn)的出入量管理為藥物治療“打配合”……這些看似瑣碎的護理細(xì)節(jié)，往往能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。02PARTONE病例介紹病例介紹去年冬天，我主管過一位讓我印象深刻的患者——58歲的張叔。他因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。記得那天他是被輪椅推進來的，呼吸急促，說話得一句一停：“護士……我……走兩步就……像有人掐著脖子……腳腫得鞋都穿不進……”追問病史：張叔有15年高血壓病史（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），6年前確診冠心病（曾行冠脈支架植入術(shù)），3年前開始出現(xiàn)活動后氣促，2年內(nèi)因急性左心衰住院4次。此次入院前1個月，他自行停用了螺內(nèi)酯（嫌“總往廁所跑”），1周前因受涼后咳嗽，癥狀急劇惡化。入院查體：BP155/95mmHg，R28次/分（端坐呼吸），雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心率112次/分（律齊），肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫（+++），骶尾部皮膚已因長期受壓發(fā)紅。輔助檢查：NT-proBNP18500pg/ml（正常＜300），射血分?jǐn)?shù)（EF）28%（正常＞50%），血肌酐145μmol/L（基線102μmol/L），血鉀3.2mmol/L。病例介紹醫(yī)生診斷為“難治性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）、冠心病、高血壓3級（極高危）、低鉀血癥”。入院后予托拉塞米20mg靜推bid、沙庫巴曲纈沙坦50mgbid（逐漸滴定）、美托洛爾緩釋片11.875mgqd（小劑量起始）、左西孟旦微泵維持，并請心內(nèi)科CCM團隊評估是否需植入左室輔助裝置（LVAD）。但張叔和家屬對手術(shù)顧慮重重，更依賴“保守治療”，這讓護理工作的擔(dān)子更重了——我們需要用更精細(xì)的護理，為他爭取更多的治療窗口。03PARTONE護理評估護理評估面對張叔這樣的難治性心衰患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣用“望、問、觸、查”四字訣：主觀資料“張叔，晚上能平躺嗎？”“這兩天尿量比平時少嗎？”“有沒有覺得胸口發(fā)緊或者頭暈？”通過問診，我了解到：他夜間只能半臥位入睡，每晚被憋醒2-3次（陣發(fā)性夜間呼吸困難）；近3天尿量明顯減少（每日約800ml），但食欲差、家屬心疼他“沒力氣”，偷偷給喝了雞湯（高鈉、高容量）；自覺“渾身沒勁兒，從病房走到護士站得歇3次”；擔(dān)心“治不好拖累家人”，夜里常偷偷抹眼淚。客觀資料生命體征與體征：T36.8℃，P110次/分（律齊），R26次/分（淺快），BP150/90mmHg（偏高，提示容量負(fù)荷未完全控制）；口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈至下頜角；雙肺底濕啰音未完全吸收，心尖部可聞及Ⅲ級收縮期雜音（提示二尖瓣反流，加重心衰）；雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，按壓后凹陷5秒未恢復(fù)，骶尾部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡）。實驗室與器械檢查：除NT-proBNP、EF、血肌酐、血鉀外，血氣分析提示輕度低氧血癥（PaO?82mmHg）；床旁心臟超聲示左室擴大（LVEDD65mm），室壁運動普遍減弱；24小時動態(tài)心電圖可見頻發(fā)室性早搏（2876次/24h）?？陀^資料用藥與治療反應(yīng)：張叔對利尿劑的敏感性下降——入院第1天予托拉塞米20mg靜推后，尿量僅600ml（正常應(yīng)＞1000ml）；沙庫巴曲纈沙坦服用后未出現(xiàn)明顯低血壓（BP維持140/85mmHg左右），但訴“有點頭暈”；左西孟旦泵入期間心率維持100-105次/分，未出現(xiàn)心律失常。心理社會評估張叔是家里的“頂梁柱”，兒子剛工作，妻子退休后打零工。他反復(fù)說：“我這病就是個‘無底洞’，別治了，回家吧……”妻子抹著眼淚告訴我：“他以前特愛釣魚，現(xiàn)在連窗戶都不愿看，怕想起以前……”可見，疾病已嚴(yán)重影響其自我價值感，家庭支持系統(tǒng)雖強，但經(jīng)濟與心理壓力巨大。04PARTONE護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：端坐呼吸、R26次/分、PaO?82mmHg、雙肺濕啰音）。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留及利尿劑效果減弱有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫+++、肝頸靜脈回流征陽性、24小時尿量＜1000ml、血肌酐升高）。活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促加重、從病房到護士站需中途休息）。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫/心源性休克/心律失常與嚴(yán)重心衰致心臟儲備功能極差有關(guān)（依據(jù)：EF28%、頻發(fā)室早、利尿劑抵抗）。焦慮/抑郁與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：夜間偷偷哭泣、拒絕提及治療前景、“拖累家人”的負(fù)罪感）。05PARTONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對張叔的情況，我們制定了“72小時內(nèi)癥狀緩解、1周內(nèi)水腫減輕、2周內(nèi)建立自我管理信心”的階段性目標(biāo)，并從“生理-心理-社會”多維度落實護理措施。改善氣體交換：讓呼吸“松快”起來目標(biāo)：48小時內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，PaO?≥90mmHg，能半臥位入睡不憋醒。體位管理：協(xié)助取端坐位（床頭抬高45-60），雙下肢下垂（減少回心血量），背后墊軟枕支撐，避免長時間受壓；夜間備2-3個枕頭，允許患者根據(jù)呼吸舒適度調(diào)整角度。氧療護理：予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），監(jiān)測指脈氧（維持SpO?≥95%）；若活動后SpO?＜90%，立即暫停活動并加大氧流量；每日檢查鼻黏膜是否干燥（涂石蠟油預(yù)防）。呼吸訓(xùn)練：教張叔“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2），每次5-10分鐘，每日3次，幫助排出肺內(nèi)潴留氣體?？刂企w液過多：和“水腫”打“持久戰(zhàn)”目標(biāo)：3天內(nèi)尿量＞1500ml/日，1周內(nèi)雙下肢水腫減輕至+，體重下降2-3kg（避免過快脫水誘發(fā)腎損傷）?！叭珳?zhǔn)”液體管理：入量精準(zhǔn)：每日入量=前1日尿量+500ml（約1300-1500ml），用帶刻度的水杯（標(biāo)記100ml刻度線），家屬喂水時需匯報；限制湯類、粥類（1碗粥≈200ml水），張叔愛喝的雞湯換成去油瘦肉末蒸蛋（減少鈉攝入）。出量精準(zhǔn)：每小時記錄尿量（使用帶刻度的尿壺），若連續(xù)2小時尿量＜30ml，立即報告醫(yī)生（警惕腎灌注不足）；每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），體重單日增加＞1kg提示水鈉潴留加重?？刂企w液過多：和“水腫”打“持久戰(zhàn)”利尿劑護理：托拉塞米固定上午8點、下午4點靜推（避免夜間頻繁起夜影響休息），推注后30分鐘開始監(jiān)測尿量；觀察有無低鉀表現(xiàn)（腹脹、乏力），配合醫(yī)生補鉀（口服氯化鉀緩釋片1gtid，餐后服用減輕胃腸刺激）。皮膚護理：雙下肢墊軟枕抬高（高于心臟水平），每2小時翻身1次，骶尾部涂賽膚潤按摩（促進血液循環(huán)），避免使用熱水袋（水腫皮膚感覺減退易燙傷）。提升活動耐力：從“能坐”到“能走”目標(biāo)：1周內(nèi)可在床邊坐5分鐘無氣促，2周內(nèi)可扶走10米（中途不休息）。分級活動指導(dǎo)：Ⅰ級（臥床期）：臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每組10次，每日3組），預(yù)防深靜脈血栓；協(xié)助被動翻身、拍背（從健側(cè)到患側(cè)，避免突然用力）。Ⅱ級（床邊活動期）：能平臥無氣促后，協(xié)助坐于床沿（雙腿下垂）5分鐘/次，每日2次；適應(yīng)后改為坐輪椅在病房內(nèi)移動（每次10分鐘）。Ⅲ級（室內(nèi)活動期）：扶床欄站立30秒→扶走5步→10步（需護士或家屬陪同，隨身攜帶氧氣袋），活動后測心率（不超過靜息心率+20次/分）、SpO?（不低于90%），若出現(xiàn)氣促、頭暈立即停止。提升活動耐力：從“能坐”到“能走”營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高鉀低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白”飲食（每日鈉＜2g，鉀3-4g）：早餐燕麥粥（無鹽）+煮雞蛋1個，午餐清蒸魚（100g）+素炒菠菜（焯水去草酸）+米飯100g，加餐香蕉1根（補鉀），晚餐瘦肉末豆腐湯（去油）+饅頭50g。預(yù)防并發(fā)癥：守住“最后防線”急性肺水腫：重點觀察夜間22點-次日2點（迷走神經(jīng)興奮，回心血量增加），若張叔突然端坐呼吸加重、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音滿布，立即：①取坐位，雙腿下垂；②高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇）；③遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙0.2mg、呋塞米40mg；④準(zhǔn)備氣管插管（必要時）。心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，重點看QT間期（避免低鉀致尖端扭轉(zhuǎn)型室速）、室早頻率（若＞5次/分或成對出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生）；張叔訴“心慌”時，立即觸診橈動脈（數(shù)脈率）、聽診心音（是否有脫落），同時記錄心電圖。腎功能不全：監(jiān)測血肌酐（每日復(fù)查）、尿量（每小時），若肌酐較基線升高＞30%或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，提示腎前性損傷，需調(diào)整利尿劑劑量（避免過度脫水）。心理護理：讓“心”先“活”過來共情溝通：晨間護理時坐在床旁說：“張叔，我知道您心里憋屈——以前能釣魚、能干活，現(xiàn)在連走路都費勁。但您看，昨天尿量比前天多了200ml，這就是進步呀！”（用具體數(shù)據(jù)增強信心）。01家庭參與：單獨和張叔妻子溝通：“阿姨，您在他面前多笑笑，哪怕裝的也行——他現(xiàn)在最怕的就是你們失望。”教她給張叔看孫子的視頻（3歲小孫子喊“爺爺加油”），張叔第一次露出了笑容。02同伴教育：請同病房已好轉(zhuǎn)的李大爺（曾同樣難治性心衰，現(xiàn)能自己打飯）分享經(jīng)驗：“我剛開始也覺得沒希望，可護士教我數(shù)呼吸、記尿量，慢慢就找到門道了……”張叔主動要了李大爺?shù)碾娫?，說“以后互相打氣”。0306PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張叔住院的2周里，我們最警惕的就是三大并發(fā)癥——它們像潛伏的“暗礁”，稍有疏忽就可能讓病情急轉(zhuǎn)直下。急性肺水腫：“分秒必爭”的搶救入院第5天凌晨1點，我巡視病房時發(fā)現(xiàn)張叔呼吸頻率突然升到32次/分，口唇發(fā)紺加重，正抓著胸口說：“護士……我……喘不上來……”掀開被子，見他床頭已搖到90，但仍在用力呼吸，聽診雙肺濕啰音從肺底蔓延至肺中野——這是急性肺水腫的前兆！立即啟動搶救流程：體位：協(xié)助坐于床沿，雙腿下垂（減少回心血量約300-500ml）；氧療：換用面罩吸氧（10L/min），濕化瓶內(nèi)加入20%乙醇（降低肺泡表面張力）；用藥：遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg（加強利尿）、毛花苷丙0.2mg（增強心肌收縮）、嗎啡3mg（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）；急性肺水腫：“分秒必爭”的搶救監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（HR從120次/分升至135次/分，5分鐘后降至110次/分）、每15分鐘記錄血壓（從160/95mmHg降至145/85mmHg）、尿量（推注呋塞米后30分鐘尿量200ml）；安撫：握住張叔的手說：“我們都在這兒，您慢慢呼吸，跟著我——吸氣……呼氣……”他逐漸放松，30分鐘后呼吸頻率降至26次/分，濕啰音局限于肺底，轉(zhuǎn)危為安。心律失常：“細(xì)節(jié)里的預(yù)警”張叔入院時動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室早，我們重點觀察：癥狀預(yù)警：他說“有時候覺得心臟‘漏跳’一下”，這可能是室早的自我感知；心電監(jiān)護：每日查看ST-T段（有無心肌缺血）、QT間期（入院時450ms，補鉀后420ms，正常）；誘因控制：避免低鉀（維持血鉀4.0-5.0mmol/L）、避免過度利尿（血肌酐穩(wěn)定在130μmol/L左右）、避免情緒激動（家屬探視時間控制在30分鐘內(nèi)）。住院期間未出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常，得益于及時補鉀和心理安撫。腎功能不全：“平衡的藝術(shù)”難治性心衰常合并“心腎綜合征”——心臟泵血不足導(dǎo)致腎灌注減少，而腎功能惡化又加重心衰。我們每日關(guān)注：尿量與肌酐：張叔入院時肌酐145μmol/L，目標(biāo)是控制在＜176.8μmol/L（避免進入透析）；利尿劑調(diào)整：當(dāng)尿量＞1500ml/日時，托拉塞米減為20mgqd（避免過度脫水）；藥物選擇：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），沙庫巴曲纈沙坦在肌酐＜221μmol/L時可謹(jǐn)慎使用（張叔肌酐130μmol/L時加量至100mgbid）。07PARTONE健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”張叔出院前3天，我們用“一對一+家屬參與”的方式做健康教育，重點強調(diào)“三記、三控、三及時”?！叭洝保喝粘１O(jiān)測的“三件寶”記體重：每日晨起空腹、排空膀胱后測體重（穿相同衣物），若單日增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需立即聯(lián)系醫(yī)生。記尿量：準(zhǔn)備帶刻度的尿壺，記錄24小時總尿量（目標(biāo)＞1500ml），若連續(xù)2天＜1000ml，可能是利尿劑抵抗的信號。記癥狀：制作“癥狀日記”，記錄每日活動后氣促程度（如“爬2層樓喘”“走50米喘”）、夜間能否平臥、有無下肢水腫加重，就診時帶給醫(yī)生參考。321“三控”：生活方式的“三個關(guān)”010203控鹽：每日鹽＜2g（約1啤酒蓋），避免腌制品、醬菜、方便面；用檸檬汁、香菜提味，張叔說：“以前覺得菜沒味，現(xiàn)在慢慢習(xí)慣了，反而覺得腌菜太咸。”控水：每日飲水量=前1日尿量+500ml（約1500ml），包括湯、粥、水果（1個蘋果≈200ml水）；口渴時含冰塊或嚼無糖口香糖（減少水分?jǐn)z入）?？鼗顒樱鹤裱耙圆灰饸獯贋槎取保扑]“慢走-停-慢走”模式（如走100米休息2分鐘），避免晨練（清晨氣溫低，血管收縮），選擇上午10點后或下午3點前活動。“三及時”：危險信