一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：心外科機器人課件01前言O(shè)NE前言我從業(yè)二十余年，見證了心臟外科從“開胸大手術(shù)”到“微創(chuàng)精準(zhǔn)化”的蛻變。而最近五年，機器人輔助心臟手術(shù)的普及，徹底顛覆了我對“外科操作邊界”的認(rèn)知。記得2018年第一次參與達(dá)芬奇機器人輔助二尖瓣修復(fù)術(shù)時，我站在手術(shù)間角落，看著主刀醫(yī)生坐在操控臺前，通過三維高清視野精準(zhǔn)操作機械臂，5毫米的小孔里，機械腕靈活轉(zhuǎn)動的幅度比人手還精準(zhǔn)——那一刻我突然意識到：心臟外科的“精細(xì)度”有了新的定義，而我們護理團隊的角色，也從“配合手術(shù)”升級為“全流程精準(zhǔn)管理”。心外科機器人手術(shù)（如達(dá)芬奇系統(tǒng)）雖以“微創(chuàng)、低創(chuàng)傷、恢復(fù)快”為標(biāo)簽，卻對圍手術(shù)期護理提出了更高要求：從術(shù)前患者對“機器人手術(shù)”的認(rèn)知偏差疏導(dǎo)，到術(shù)中機械臂體位的精準(zhǔn)擺放；從術(shù)后早期活動的風(fēng)險評估，到并發(fā)癥的“預(yù)判式護理”……每個環(huán)節(jié)都需要護理人員既懂傳統(tǒng)心外科護理邏輯，又能理解機器人手術(shù)的特殊機制。前言今天，我想以一個具體的冠心病患者為例，結(jié)合我們團隊近百例機器人輔助冠狀動脈旁路移植術(shù)（Robot-assistedCABG）的護理經(jīng)驗，梳理一套“從評估到康復(fù)”的全流程護理圖譜——這不僅是技術(shù)的總結(jié)，更是對“人機協(xié)同”時代護理價值的再認(rèn)知。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我們收治了65歲的王師傅。他是退休電工，有10年高血壓病史、5年2型糖尿病史，半年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，休息5-10分鐘緩解，外院冠脈造影提示“前降支近段90%狹窄，右冠中段70%狹窄”，心功能EF值55%（NYHAII級）。因患者強烈希望“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”，經(jīng)多學(xué)科評估后，選擇“達(dá)芬奇機器人輔助下前降支-乳內(nèi)動脈旁路移植術(shù)”。入院時王師傅有點焦慮：“機器人能比大夫手還準(zhǔn)？萬一機器出問題咋辦？”他老伴在旁補充：“他平時最怕疼，聽說機器人只開幾個小孔，可我們還是擔(dān)心……”這些真實的顧慮，成了我們護理評估的重要切入點。03護理評估ONE護理評估護理評估必須“全維度、分階段”。針對機器人手術(shù)的特殊性，我們從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個時間軸展開，重點關(guān)注“人機適配性”和“患者耐受性”。術(shù)前評估（入院-手術(shù)日）：生理狀態(tài)：除常規(guī)心外科指標(biāo)（心率、血壓、血糖、肝腎功能）外，重點評估胸廓形態(tài)（機器人機械臂需在肋間操作，胸廓畸形可能影響入路）、外周血管條件（糖尿病患者血管脆性高，影響術(shù)后橋血管通暢）；王師傅BMI26.5kg/m2，胸廓無畸形，但雙下肢足背動脈搏動稍弱，提示需加強術(shù)后下肢循環(huán)監(jiān)測。心理狀態(tài)：采用GAD-7焦慮量表評估，王師傅得分12分（中度焦慮），主要顧慮是“機器人不可控”“手術(shù)效果不如開胸”；訪談中他反復(fù)問：“大夫，機器人會不會‘卡殼’？”這提示需針對性進行認(rèn)知干預(yù)。護理評估社會支持：老伴退休，女兒在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對機器人手術(shù)的認(rèn)知同樣不足，需同步教育。術(shù)中評估（麻醉-關(guān)孔）：機器人手術(shù)對護理配合的“空間管理”要求極高。術(shù)中我們重點關(guān)注：體位與擺位：患者取仰臥位，右上肢外展固定（便于中心靜脈置管），左胸墊高15（暴露左乳內(nèi)動脈），機械臂操作孔需避開肋骨（我們提前用體表標(biāo)記筆定位第4、5肋間）；王師傅術(shù)中體位維持2小時，需注意受壓部位（骶尾部、足跟）的保護。器械與系統(tǒng)：機器人系統(tǒng)需提前30分鐘開機自檢，我們專人核對機械臂配件（如持針器、電凝鉤）是否匹配，確認(rèn)三維鏡頭清晰度（術(shù)中曾因鏡頭霧氣短暫暫停，我們提前準(zhǔn)備了防霧劑，5分鐘內(nèi)解決）；此外，機器人操作時需保持術(shù)野干燥（持續(xù)吸引），避免液體影響機械臂靈敏度。護理評估術(shù)后評估（返回ICU-出院）：生命體征：術(shù)后24小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測心率、血壓、血氧（王師傅術(shù)后6小時出現(xiàn)竇性心動過速，110次/分，結(jié)合體溫37.8℃，考慮吸收熱，未特殊處理）；引流與出血：機器人手術(shù)切口小，但乳內(nèi)動脈游離區(qū)仍可能滲血，王師傅術(shù)后前2小時心包縱隔引流液120ml，之后每小時<50ml，屬正常范圍；疼痛與活動：采用NRS評分（數(shù)字疼痛量表），王師傅術(shù)后6小時訴切口“隱痛2分”，未用止痛藥；術(shù)后24小時可在協(xié)助下坐起，48小時在病房內(nèi)短距離行走（需評估心率、血壓變化，避免直立性低血壓）。04護理診斷ONE護理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷，每個診斷都緊扣“機器人手術(shù)”的特殊性：焦慮與對機器人手術(shù)的認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)：患者及家屬對“非接觸式操作”存在信任缺口，需針對性干預(yù)。05潛在并發(fā)癥：出血與乳內(nèi)動脈游離后血管床滲血、抗凝藥物使用有關(guān)：機器人操作雖精細(xì)，但乳內(nèi)動脈分支多，微小出血點可能被忽略。心輸出量減少與心肌缺血、手術(shù)創(chuàng)傷及機器人操作對循環(huán)的短暫干擾有關(guān)：機器人手術(shù)雖微創(chuàng)，但機械臂牽拉心臟可能短暫影響血流動力學(xué)（尤其對EF值偏低患者）。有皮膚完整性受損的危險與術(shù)中長時間固定體位、機械臂支撐點壓迫有關(guān)：機器人手術(shù)體位固定更嚴(yán)格（如手臂外展角度、胸部墊高），壓瘡風(fēng)險高于傳統(tǒng)手術(shù)。知識缺乏（特定）與缺乏機器人術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)：患者對“小孔手術(shù)是否需要嚴(yán)格制動”“何時能恢復(fù)日?；顒印贝嬖谡J(rèn)知誤區(qū)。0605護理目標(biāo)與措施ONE護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、有時限”，措施則要“針對性強、人機結(jié)合”。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)心輸出量維持穩(wěn)定（心率60-100次/分，收縮壓90-130mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：①術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）；②控制輸液速度（5-8ml/kg/h），避免容量過負(fù)荷；③觀察肢端溫度、皮膚色澤（王師傅術(shù)后肢端溫暖，甲床紅潤，提示灌注良好）；④若出現(xiàn)心率>110次/分，先排除疼痛、低氧，再考慮藥物干預(yù)（如美托洛爾）。目標(biāo)2：術(shù)前3日焦慮評分降至≤7分（輕度焦慮）護理目標(biāo)與措施措施：①制作“機器人手術(shù)科普手冊”，用圖示講解機械臂原理（“像大夫的‘延長手’，比人手更穩(wěn)”）；②安排已康復(fù)的機器人手術(shù)患者視頻連線（王師傅聽說同病房老周術(shù)后3天就出院，明顯放松了）；③家屬同步教育（告知“機器人有緊急切換開胸功能，安全有保障”）；④術(shù)前晚指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（4-7-8呼吸法），幫助緩解緊張。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整無壓瘡措施：①術(shù)中使用凝膠墊保護骶尾部、足跟（王師傅骶尾部墊3cm厚減壓貼）；②每1小時評估受壓部位皮膚（發(fā)紅？破損？）；③術(shù)后2小時協(xié)助軸線翻身（避免牽拉切口）；④加強營養(yǎng)支持（王師傅術(shù)后每日補充乳清蛋白，促進皮膚修復(fù)）。目標(biāo)4：術(shù)后72小時內(nèi)無活動性出血（引流液<50ml/h，血紅蛋白≥100g/L）措施：①每小時記錄引流液量、顏色（王師傅術(shù)后前4小時引流液為淡紅色，之后轉(zhuǎn)清）；②觀察切口敷料滲血（機器人切口僅1-2cm，滲血易被忽視，我們用標(biāo)記筆記錄滲血范圍）；③監(jiān)測凝血功能（術(shù)后6小時查PT/APTT，調(diào)整低分子肝素用量）；④備血2U（以防萬一）。目標(biāo)3：住院期間皮膚完整無壓瘡目標(biāo)5：出院前掌握“3個1”康復(fù)要點（每日1次呼吸訓(xùn)練、1次低強度步行、1次用藥核對）措施：①術(shù)后第1天教腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮唇）；②術(shù)后第2天制定活動計劃（從床邊坐起→病房行走5米→每日增加5米）；③用“藥物卡片”標(biāo)注每種藥的作用、劑量（王師傅糖尿病需打胰島素，我們畫了注射部位示意圖）；④出院前考核（讓王師傅復(fù)述“哪些情況要立即就診”——胸痛、發(fā)熱>38.5℃、切口紅腫）。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理機器人手術(shù)雖降低了傳統(tǒng)開胸的并發(fā)癥（如肺部感染、胸骨愈合不良），但也有其特殊風(fēng)險點，需“早預(yù)判、早干預(yù)”。機械臂相關(guān)并發(fā)癥：神經(jīng)損傷機器人手術(shù)需將手臂外展固定（常達(dá)90），長時間可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷（表現(xiàn)為術(shù)后上肢麻木、疼痛）。我們的應(yīng)對是：①術(shù)中手臂外展不超過70（王師傅外展60）；②手臂下墊軟枕，避免直接壓迫；③術(shù)后2小時開始被動活動手腕、手指（王師傅術(shù)后無麻木主訴）。橋血管痙攣乳內(nèi)動脈作為橋血管，易因應(yīng)激、低溫痙攣（表現(xiàn)為心電圖ST段抬高、血壓下降）。我們的護理：①術(shù)中保持體溫36.5-37℃（用保溫毯）；②術(shù)后避免冷刺激（輸液加溫至37℃）；③遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵入（擴張血管）；④王師傅術(shù)后未出現(xiàn)痙攣，可能與術(shù)中乳內(nèi)動脈保護良好有關(guān)。切口感染雖然切口小，但糖尿病患者（如王師傅）仍有感染風(fēng)險（紅腫、滲液、發(fā)熱）。我們的措施：①嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后每日1次，用碘伏消毒）；②控制血糖（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L，王師傅用胰島素泵調(diào)整）；③觀察切口周圍皮膚溫度（王師傅切口干燥，無紅腫）。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“說教”，而是“幫患者建立自我管理的信心”。我們分三個階段推進：1術(shù)前（關(guān)鍵：消除恐懼）：2用模型演示機器人操作（“機械臂就像戴了3D眼鏡的巧手，能看到0.1mm的血管”）；3教咳嗽訓(xùn)練（術(shù)后咳嗽能排痰，但要按壓切口）；4強調(diào)“機器人手術(shù)不是‘完全替代醫(yī)生’，主刀大夫全程操控”。5術(shù)后（關(guān)鍵：促進康復(fù)）：6活動指導(dǎo)：“術(shù)后24小時坐起，48小時行走，1周爬2層樓”（循序漸進，以不感疲勞為準(zhǔn)）；7健康教育飲食：“低鹽（每日<5g）、低脂（少吃肥肉）、高纖維（多吃蔬菜），糖尿病患者控制主食（每餐2兩）”；01用藥：“阿司匹林終身服用，他汀類藥降血脂，胰島素按時打（王師傅記不住，我們做了用藥提醒卡）”。02出院后（關(guān)鍵：長期隨訪）：03建立“機器人術(shù)后患者群”，每周推送科普（如“冬季如何預(yù)防心絞痛”）；04提醒“術(shù)后1個月復(fù)查超聲心動圖，3個月復(fù)查冠脈CTA”；05強調(diào)“有胸痛、氣促、發(fā)熱立即就診”（王師傅出院時說：“我手機存了護士站電話，有情況馬上打”）。0608總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我特意翻出2018年第一次配合機器人手術(shù)的筆記——那時我們手忙腳亂，擔(dān)心機械臂“卡殼”，糾結(jié)體位擺位是否正確；而現(xiàn)在，我們團隊已能從容應(yīng)對百余種手術(shù)場景，從“被動配合”變?yōu)椤爸鲃宇A(yù)判”。心外科機器人手術(shù)的本質(zhì)，是“放大醫(yī)生的精準(zhǔn)，降低患者的創(chuàng)傷”，而護理的價值，就在于“讓‘精準(zhǔn)’落地，讓‘創(chuàng)傷’最小化”。從王師傅的案例中我深刻體會到：機器人不會取代護理，反而讓護理