一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學關鍵技能：氣管插管護理課件前言01前言凌晨三點的急診搶救室永遠像上緊了發(fā)條的鐘。心電監(jiān)護儀的“滴滴”聲、呼吸機的規(guī)律送氣聲、護士推治療車的輪軸聲交織成一片，我站在6床患者床頭，看著他因呼吸衰竭而漲紅的臉，指尖快速掠過氣管插管的固定帶——這根直徑不足1厘米的軟管，此刻正維系著他的生命。氣管插管，是急救醫(yī)學中最關鍵的“生命通道”技術。當患者因呼吸驟停、嚴重誤吸、中樞性呼吸抑制等原因無法自主維持通氣時，它能在最短時間內(nèi)建立有效氣道；但這根“生命管”的后續(xù)護理，卻遠比插管操作本身更需要耐心與細致。作為急診科工作12年的護士，我見過太多因護理不當導致的導管移位、氣道損傷，甚至呼吸心跳再次驟停的案例。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家聊聊氣管插管護理中那些“容易被忽略的細節(jié)”——因為往往是這些細節(jié)，決定著患者能否從急救的“生死線”上平穩(wěn)過渡到康復的“希望線”。病例介紹02病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了58歲的張師傅。他因“突發(fā)意識不清伴呼吸困難2小時”入院，家屬說他有30年吸煙史，10年前確診慢性阻塞性肺疾病（COPD），近1周因受涼咳嗽、咳痰加重，但拒絕住院。到達搶救室時，張師傅呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸頻率38次/分，節(jié)律紊亂，口唇發(fā)紺明顯，三凹征（+），血氧飽和度（SpO2）68%（未吸氧）。血壓165/98mmHg，心率132次/分，雙肺可聞及大量痰鳴音及散在哮鳴音。血氣分析提示：pH7.28，PaCO282mmHg，PaO245mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，已達氣管插管指征。病例介紹我們迅速配合麻醉醫(yī)生完成經(jīng)口氣管插管：選擇7.5號氣管導管，明視下經(jīng)口腔插入，深度22cm（門齒標記），聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳（ETCO2）波形顯示正常矩形波，確認導管位置后予3M膠布交叉固定，氣囊充氣至25cmH2O（手捏無漏氣感），連接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO250%，潮氣量450ml）。此時，張師傅的SpO2逐漸升至95%，但仍處于昏迷狀態(tài)，自主咳痰能力喪失——接下來的48小時，是氣管插管護理的“黃金期”，也是最容易出問題的階段。護理評估03護理評估面對氣管插管患者，護理評估必須貫穿“插管前-插管時-插管后”全流程，但最關鍵的是插管后的動態(tài)評估。就像張師傅這樣的患者，我們的評估重點包括以下幾個維度：氣道與導管狀態(tài)評估導管位置：每班檢查門齒標記（張師傅為22cm），觀察導管是否有移位（如深度增加或減少＞2cm）；觸診頸部，若發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，需警惕氣管損傷；聽診雙肺呼吸音是否對稱（尤其注意左肺，因?qū)Ч苓^深易誤入右主支氣管）。固定效果：3M膠布是否松脫？牙墊是否移位？張師傅因躁動（昏迷患者常出現(xiàn)的不自主肢體活動），我們每2小時檢查一次固定帶，發(fā)現(xiàn)膠布邊緣卷邊后立即更換，避免導管因摩擦或牽拉脫出。氣囊壓力：使用專用測壓計（而非憑手感），每4小時測量一次，維持在20-30cmH2O。壓力過低易導致誤吸，過高則可能壓迫氣管黏膜，造成缺血壞死。張師傅的氣囊壓力曾因呼吸機送氣時短暫升高至32cmH2O，我們及時放氣至25cmH2O，并記錄。123呼吸功能評估生命體征：持續(xù)監(jiān)測SpO2、心率、呼吸頻率及節(jié)律。張師傅上機后SpO2維持在95%-98%，但有一次吸痰后突然降至90%，我們立即檢查導管是否打折（發(fā)現(xiàn)是患者手臂壓到了呼吸管路），調(diào)整體位后恢復。痰液性狀：觀察痰液的量、顏色、黏稠度（張師傅痰液為黃色膿痰，量多，提示存在肺部感染），這是判斷是否需要吸痰、調(diào)整濕化方案的重要依據(jù)。呼吸機參數(shù)：關注氣道峰壓（張師傅的峰壓曾從25cmH2O升至32cmH2O，結(jié)合聽診痰鳴音增強，考慮痰液堵塞，立即予深部吸痰后峰壓下降）、ETCO2數(shù)值（正常35-45mmHg，張師傅因CO2潴留，初始ETCO2為55mmHg，隨通氣改善逐漸降至42mmHg）。全身狀況評估昏迷患者無法主訴不適，更需要通過細節(jié)觀察：皮膚是否有壓紅（尤其面部因?qū)Ч芄潭ㄊ軌禾帲?、尿量是否正常（每小時＞0.5ml/kg提示循環(huán)穩(wěn)定）、是否有腹脹（警惕誤吸或胃腸功能障礙）。張師傅入院6小時未排尿，我們及時報告醫(yī)生，予補液后尿量恢復，避免了腎功能損傷。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，張師傅的主要護理診斷如下（按優(yōu)先級排序）：無效氣道清除與氣管插管導致咳嗽反射減弱、痰液黏稠有關0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者昏迷，無法自主咳痰；雙肺痰鳴音明顯；吸痰時可引出大量黃色膿痰。依據(jù)：患者為COPD急性加重，氣道分泌物多；插管已超過48小時（VAP高發(fā)期為48-72小時）；痰液呈膿性。（二）有呼吸機相關性肺炎（VAP）的危險與氣管插管破壞上呼吸道防御屏障、機械通氣有關潛在并發(fā)癥：導管移位/脫出與患者躁動、固定不牢有關依據(jù)：插管后未行口腔護理時，可見口腔內(nèi)有痰痂附著；患者唾液分泌減少（因張口呼吸）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）口腔黏膜受損的危險與氣管插管壓迫、口腔自潔能力喪失有關依據(jù)：患者雖昏迷但時有肢體活動；曾因躁動導致牙墊移位1次。焦慮（家屬）與患者病情危重、對氣管插管知識缺乏有關依據(jù)：張師傅女兒多次詢問“管子要插多久？”“會不會留后遺癥？”，說話時雙手緊扣，聲音發(fā)顫。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。針對張師傅，我們的核心目標是：24小時內(nèi)保持氣道通暢（聽診無明顯痰鳴音，吸痰間隔延長至2-3小時）；72小時內(nèi)VAP發(fā)生率為0；住院期間無導管移位/脫出；口腔黏膜完整；家屬焦慮程度減輕（SAS評分下降≥10分）。無效氣道清除：目標導向的吸痰與濕化按需吸痰，而非定時：傳統(tǒng)的“每2小時吸痰”可能過度刺激氣道，我們改為“有指征吸痰”——如聽診痰鳴音、SpO2下降、呼吸機氣道峰壓升高、患者出現(xiàn)嗆咳樣體動時。張師傅前12小時每1-2小時需吸痰1次，后期痰液變稀后延長至3小時1次。規(guī)范吸痰操作：嚴格無菌，吸痰管外徑≤導管內(nèi)徑的1/2（張師傅用12號吸痰管，導管內(nèi)徑7.5mm）；插入深度超過導管末端1-2cm（避免損傷氣管黏膜）；每次吸痰時間＜15秒，間隔＞30秒；吸痰前后予純氧2分鐘，預防低氧血癥。氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37±1℃，濕度44mgH2O/L），張師傅的痰液曾因濕化不足變稠（吸痰時阻力大），我們將濕化溫度調(diào)至37.5℃，并每4小時向?qū)Ч軆?nèi)注入0.9%氯化鈉2-3ml（稀釋痰液），24小時后痰液轉(zhuǎn)為稀薄白色。123VAP預防：從細節(jié)做起的“集束化護理”抬高床頭30-45：張師傅入院后我們立即搖高床頭（昏迷患者需防止誤吸），但他躁動時容易下滑，我們每小時檢查體位，必要時用約束帶固定雙下肢（非強制性，以舒適為前提）。聲門下分泌物吸引：使用帶聲門下吸引管的氣管導管（張師傅用的是這種），每2小時予負壓吸引（-100--150mmHg），共引出約5ml淡血性分泌物（為氣囊上方滯留的痰液），降低了誤吸入下呼吸道的風險?？谇蛔o理：用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔，每6小時1次（張師傅因插管無法閉口，我們用濕紗布覆蓋口唇，防止干裂）。操作時兩人配合：一人固定導管，一人清潔牙齒、牙齦及頰黏膜，重點清除牙菌斑（VAP的主要致病菌來源）。導管固定：“雙固定法”+動態(tài)觀察我們采用“膠布+固定帶”雙固定：3M膠布“工”字形交叉固定導管與牙墊，再用彈性固定帶繞過枕后（避免過緊壓迫皮膚），松緊度以能插入1指為宜。每班測量門齒標記并記錄（張師傅始終為22cm±0.5cm），躁動時予小劑量鎮(zhèn)靜（丙泊酚微泵泵入），既保證患者舒適，又防止自拔管?？谇火つけＷo：從“被動清潔”到“主動護理”除了常規(guī)口腔護理，我們觀察到張師傅的左側(cè)口角因?qū)Ч軌浩瘸霈F(xiàn)輕微發(fā)紅，立即調(diào)整導管位置（向右側(cè)輕度偏移），并在受壓處涂抹水膠體敷料（透明貼），24小時后紅印消退。同時，用棉簽蘸生理鹽水濕潤口唇每2小時1次，避免干燥皸裂。家屬支持：用“共情+科普”緩解焦慮張師傅女兒是小學老師，對醫(yī)學術語陌生。我們每天用10分鐘時間，用“大白話”解釋病情：“管子就像幫爸爸呼吸的‘小助手’，等他自己能有力氣呼吸了，我們就會拔掉”；“吸痰時他可能會動，但不會疼，就像我們平時清嗓子一樣”。我們還讓她參與“擦手、整理床單”等簡單護理，增強她的“參與感”，3天后她的焦慮明顯緩解，能平靜地詢問拔管時機。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理氣管插管的并發(fā)癥可能發(fā)生在任何階段，作為護士，我們要“眼觀六路，耳聽八方”。以張師傅為例，我們重點關注了以下并發(fā)癥：導管移位/脫出表現(xiàn)：突然SpO2下降、呼吸機報警（低通氣）、聽診一側(cè)呼吸音減弱或消失。張師傅曾因翻身時未固定導管，導致深度變?yōu)?4cm（誤入右主支氣管），我們立即報告醫(yī)生，予退管至22cm，重新固定后恢復。氣道黏膜損傷表現(xiàn)：吸痰時帶出血性痰液、氣囊壓力異常（如突然降低，可能因氣囊破裂）。張師傅第3天吸痰時痰液中帶少量血絲，我們降低吸痰負壓（從-150mmHg調(diào)至-120mmHg），縮短吸痰時間，24小時后血絲消失。呼吸機相關性肺炎（VAP）表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、白細胞升高、痰液變膿且量增加、胸部X線出現(xiàn)新的浸潤影。我們通過前面的集束化護理，張師傅住院7天未發(fā)生VAP，拔管時痰液轉(zhuǎn)為白色泡沫樣。誤吸表現(xiàn)：腹脹、胃潴留（回抽胃液＞150ml）、呼吸機氣道峰壓突然升高（因胃內(nèi)容物進入氣道）。張師傅入院后予留置胃管，每4小時回抽胃液（量均＜100ml），并抬高床頭，未發(fā)生誤吸。健康教育07健康教育氣管插管的健康教育需分階段進行，對象包括患者（清醒時）和家屬。插管期（患者未清醒）重點教育家屬：解釋氣管插管的必要性：“管子是為了幫爸爸呼吸，等他情況好轉(zhuǎn)就會拔掉”。指導家屬參與護理：“請不要隨意觸碰管子，翻身時我們會幫忙固定”；“可以和他說說話，他可能聽得到”。拔管前（患者清醒，準備拔管）01若患者清醒（張師傅第5天意識轉(zhuǎn)清），需指導其配合：02呼吸訓練：“拔管后要用力咳嗽，把痰咳出來”，示范腹式呼吸。03口腔衛(wèi)生：“現(xiàn)在可以用漱口水漱口，保持口腔清潔”。拔管后飲食指導：“先喝溫水，無嗆咳后再吃軟食”。咳嗽技巧：“咳嗽時用手按壓傷口（若有），減輕疼痛”。隨訪提醒：“COPD需要長期管理，出院后要規(guī)律用藥，避免受涼”。張師傅拔管后，我們還給他女兒一張“護理小貼士”，寫著“觀察爸爸的呼吸頻率（正常12-20次/分），如果超過25次要及時就醫(yī)”——這種“小抄”比口頭交代更實用?？偨Y(jié)08總結(jié)No.3站在張師傅的出院病床前，看著他握著女兒的手說“多虧了你們”，我想起插管當天他發(fā)紺的臉。這根小小的氣管導管，連接的不僅是患者的氣道，更是醫(yī)護與患者、家屬之間的信任。氣管插管護理沒有“捷徑”，有的是對細節(jié)的