2023ESC急性冠脈綜合征管理指南解讀（護(hù)理要點(diǎn)中文版）護(hù)理實(shí)踐與臨床要點(diǎn)精要目錄第一章第二章第三章ACS概述與護(hù)理框架初始評(píng)估與診斷護(hù)理流程急性期治療護(hù)理配合策略目錄第四章第五章第六章抗栓治療護(hù)理管理重點(diǎn)二級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施護(hù)理挑戰(zhàn)與案例解析ACS概述與護(hù)理框架1.病理基礎(chǔ)ACS由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛引發(fā)，導(dǎo)致部分或完全血栓形成，分為STEMI、NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），后兩者統(tǒng)稱(chēng)NSTE-ACS。NSTEMI特征部分冠脈閉塞致心內(nèi)膜下缺血，ECG可表現(xiàn)為ST段壓低/T波倒置或無(wú)特異性改變，但hs-cTn升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。UA鑒別心肌缺血未導(dǎo)致壞死，hs-cTn正常，需結(jié)合臨床癥狀及GRACE/TIMI評(píng)分分層。STEMI特征完全冠脈閉塞致透壁缺血，ECG表現(xiàn)為持續(xù)性ST段抬高（≥1mm，V2-V3導(dǎo)聯(lián)除外）或新發(fā)LBBB，需10分鐘內(nèi)完成ECG并啟動(dòng)再灌注。ACS定義及分類(lèi)要點(diǎn)2023指南核心更新內(nèi)容推薦ACS患者接受DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑），PCI后>1個(gè)月可轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療；長(zhǎng)期抗凝者1-4周后停阿司匹林，保留氯吡格雷?？顾ㄖ委焹?yōu)化STEMI優(yōu)先直接PCI（FMC至設(shè)備激活≤90分鐘）；極高危NSTE-ACS需立即冠脈造影，高危者24小時(shí)內(nèi)完成。血運(yùn)重建策略心臟驟停復(fù)蘇后STEMI患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心；昏迷患者若PCI可能改善預(yù)后則考慮手術(shù)。特殊人群管理護(hù)理人員需在FMC后10分鐘內(nèi)完成ECG，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST段變化及hs-cTn，協(xié)助醫(yī)生區(qū)分STEMI/NSTEMI?？焖僮R(shí)別與評(píng)估STEMI患者轉(zhuǎn)運(yùn)中確保PCI準(zhǔn)備就緒，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防再灌注心律失?；蛐菘说炔l(fā)癥。再灌注流程配合密切觀察DAPT相關(guān)出血（如消化道、顱內(nèi)出血），尤其高齡或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)調(diào)整用藥方案?？顾ㄖ委煴O(jiān)護(hù)二級(jí)預(yù)防中強(qiáng)化戒煙、降脂（LDL-C目標(biāo)值）、心臟康復(fù)訓(xùn)練及心理支持，降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理在ACS管理中的關(guān)鍵角色初始評(píng)估與診斷護(hù)理流程2.A.C.S.評(píng)價(jià)方法實(shí)施異常心電圖（AbnormalECG）識(shí)別：護(hù)理人員需熟練掌握STEMI/NSTEMI特征性心電圖表現(xiàn)（如ST段抬高/壓低、T波倒置），優(yōu)先識(shí)別STEMI患者并啟動(dòng)緊急再灌注流程。對(duì)于非診斷性心電圖需結(jié)合臨床背景動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。臨床背景（Clinicalcontext）評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如出汗、惡心），結(jié)合心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，區(qū)分典型與非典型ACS表現(xiàn)?；颊叻€(wěn)定性（Stablepatients）判斷：監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧），識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心源性休克）或惡性心律失常，此類(lèi)患者需立即介入治療。0h/1h快速流程執(zhí)行護(hù)理需確保高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）采樣時(shí)間精準(zhǔn)，0h值極低（如<5ng/L）且1h無(wú)升高可安全排除心梗（NPV>99%），縮短急診滯留時(shí)間。0h值顯著升高或1h動(dòng)態(tài)上升（Δ≥50%）者需啟動(dòng)ACS治療流程，包括抗栓準(zhǔn)備及有創(chuàng)評(píng)估，此類(lèi)患者心梗PPV達(dá)70-75%。對(duì)不符合排除/確定標(biāo)準(zhǔn)的患者，3h復(fù)測(cè)hs-cTn并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能。需驗(yàn)證所用hs-cTn檢測(cè)閾值與指南推薦算法匹配，避免因方法學(xué)差異導(dǎo)致誤判?！按_定路徑”處理“觀察路徑”管理檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)化肌鈣蛋白檢測(cè)流程管理STEMI特征性表現(xiàn)：護(hù)理人員應(yīng)快速識(shí)別相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥1mm肢體導(dǎo)聯(lián)/≥2mm胸導(dǎo)聯(lián)）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，此類(lèi)患者需在90分鐘內(nèi)完成PCI。非特異性改變鑒別：對(duì)QRS波增寬、非特異性ST-T改變者，需排除電解質(zhì)紊亂、心包炎等非ACS因素，避免過(guò)度干預(yù)。NSTEMI/UA動(dòng)態(tài)變化：關(guān)注ST段壓低（≥0.5mm）、T波對(duì)稱(chēng)性倒置或一過(guò)性ST段抬高，需結(jié)合肌鈣蛋白結(jié)果判斷缺血嚴(yán)重程度。心電圖異常識(shí)別要點(diǎn)急性期治療護(hù)理配合策略3.快速評(píng)估與轉(zhuǎn)運(yùn)：護(hù)理人員需在首次醫(yī)療接觸（FMC）10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，識(shí)別ST段抬高，并啟動(dòng)急診PCI或溶栓治療綠色通道。對(duì)于無(wú)法及時(shí)行PCI的偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，需配合醫(yī)生完成溶栓藥物（如阿替普酶）的靜脈給藥及后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)：PCI術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，警惕再灌注心律失常（如室顫）或低血壓發(fā)生。備好臨時(shí)起搏器及除顫設(shè)備，確保急救藥品（如胺碘酮、阿托品）隨時(shí)可用。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察穿刺部位出血、血腫及遠(yuǎn)端肢體循環(huán)，每2小時(shí)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)。對(duì)于合并心源性休克患者，需配合IABP或ECMO等機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備的護(hù)理。010203STEMI再灌注護(hù)理支持風(fēng)險(xiǎn)分層與時(shí)間窗把控：根據(jù)A.C.S原則（異常心電圖、臨床背景、穩(wěn)定性）協(xié)助醫(yī)生完成GRACE或TIMI評(píng)分。對(duì)超高?；颊撸ㄈ绯掷m(xù)胸痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）需立即備皮、禁食，準(zhǔn)備急診冠狀動(dòng)脈造影；高?；颊邉t需在24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前抗栓治療銜接：確保雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）及抗凝（肝素/比伐盧定）藥物按時(shí)給藥，監(jiān)測(cè)ACT值（目標(biāo)180-250秒）。對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，需評(píng)估CRUSADE評(píng)分并備好魚(yú)精蛋白等拮抗劑。術(shù)中并發(fā)癥預(yù)警：造影期間警惕對(duì)比劑腎?。–IN），術(shù)前水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h）并記錄尿量。對(duì)多支病變患者，需備好血管活性藥物（如去甲腎上腺素）以應(yīng)對(duì)非罪犯血管痙攣。術(shù)后過(guò)渡期護(hù)理：PCI后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)，觀察有無(wú)再發(fā)胸痛或ST-T改變。對(duì)于完全血運(yùn)重建患者，需指導(dǎo)其逐步恢復(fù)活動(dòng)，避免穿刺側(cè)肢體劇烈運(yùn)動(dòng)。NSTE-ACS有創(chuàng)策略護(hù)理準(zhǔn)備患者教育與隨訪：指導(dǎo)患者識(shí)別黑便、牙齦出血等出血征象，避免NSAIDs類(lèi)藥物。建立抗栓治療隨訪檔案，每3個(gè)月評(píng)估依從性及不良反應(yīng)，必要時(shí)聯(lián)合臨床藥師調(diào)整方案。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用：采用PRECISE-DAPT或ARC-HBR評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高齡（>75歲）、低體重（<60kg）或腎功能不全者，建議縮短DAPT療程（如3-6個(gè)月）或降階治療（替格瑞洛→氯吡格雷）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（警惕HIT）、血紅蛋白（Hb下降>2g/dl提示活動(dòng)性出血）及肌酐清除率（調(diào)整低分子肝素劑量）。對(duì)使用華法林者維持INR2-3，NOACs需關(guān)注腎功能變化?？顾ㄖ委煴O(jiān)測(cè)與調(diào)整抗栓治療護(hù)理管理重點(diǎn)4.01嚴(yán)格遵醫(yī)囑在ACS確診后立即啟動(dòng)DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑），STEMI患者需在首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)完成替格瑞洛/普拉格雷負(fù)荷劑量給藥，并記錄給藥時(shí)間。用藥時(shí)機(jī)監(jiān)測(cè)02避免P2Y12抑制劑（尤其是替格瑞洛）與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如克拉霉素）聯(lián)用，監(jiān)測(cè)質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)的藥效減弱風(fēng)險(xiǎn)。藥物相互作用管理03重點(diǎn)關(guān)注替格瑞洛相關(guān)呼吸困難（發(fā)生率約15%）、普拉格雷導(dǎo)致的出血事件，以及阿司匹林胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)癥狀需立即評(píng)估是否調(diào)整方案。不良反應(yīng)觀察04強(qiáng)調(diào)雙抗期間禁止擅自停藥，指導(dǎo)正確應(yīng)對(duì)牙齦出血等輕微出血事件，告知P2Y12抑制劑需整片吞服不可碾碎?；颊呓逃c(diǎn)抗血小板藥物護(hù)理要點(diǎn)肝素劑量調(diào)控PCI術(shù)中按體重調(diào)整普通肝素劑量（70-100IU/kg），維持ACT250-300秒，術(shù)后4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT值防過(guò)量。低分子肝素轉(zhuǎn)換對(duì)保守治療患者，依諾肝素需每12小時(shí)皮下注射，注射部位需輪換并觀察有無(wú)硬結(jié)，治療期間監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.5-1.0IU/mL）。口服抗凝藥管理合并房顫患者需三聯(lián)抗栓時(shí)，優(yōu)先選擇NOACs（如利伐沙班），且劑量需調(diào)整為卒中預(yù)防劑量的75%（如利伐沙班15mgqd）。過(guò)渡期銜接靜脈抗凝向口服抗凝轉(zhuǎn)換時(shí)，重疊給藥至少48小時(shí)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象及血栓栓塞癥狀?？鼓委煼桨笇?shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用采用CRUSADE評(píng)分（＞40分為高風(fēng)險(xiǎn)）和PRECISE-DAPT評(píng)分（≥25分需縮短療程），每48小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。消化道保護(hù)措施對(duì)HBR患者常規(guī)聯(lián)用PPI（優(yōu)選泮托拉唑），篩查并根除幽門(mén)螺桿菌，監(jiān)測(cè)黑便及血紅蛋白變化。穿刺部位管理PCI術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺者使用加壓裝置至少6小時(shí)，股動(dòng)脈穿刺者制動(dòng)12小時(shí)，觀察末梢循環(huán)及血腫情況。緊急預(yù)案制定備好魚(yú)精蛋白（肝素拮抗）、維生素K（華法林逆轉(zhuǎn)）、血小板輸注（嚴(yán)重出血時(shí)）等急救方案，建立多學(xué)科會(huì)診流程。出血并發(fā)癥預(yù)防策略二級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施5.生活方式干預(yù)指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)完全戒煙的必要性，提供個(gè)性化戒煙計(jì)劃（如尼古丁替代療法或藥物輔助），并定期隨訪評(píng)估戒煙效果，同時(shí)避免二手煙暴露。戒煙干預(yù)推薦地中海飲食模式，控制飽和脂肪和反式脂肪攝入，增加全谷物、蔬菜水果及魚(yú)類(lèi)比例，限制鈉鹽攝入（每日＜5g）以控制血壓。飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整根據(jù)患者心功能分級(jí)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案（如每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)并監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中的心率、血壓反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)處方制定雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）管理詳細(xì)解釋阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（如替格瑞洛）的出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)平衡，使用分藥盒或手機(jī)提醒提高服藥依從性，定期評(píng)估出血傾向。強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物的夜間服用時(shí)間要求，指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝酶和肌酸激酶，教育患者即使血脂達(dá)標(biāo)仍需長(zhǎng)期維持治療。強(qiáng)調(diào)緩釋劑型的用藥優(yōu)勢(shì)（如平穩(wěn)控制心率），指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)靜息心率（目標(biāo)55-60次/分），避免突然停藥引發(fā)反跳現(xiàn)象。對(duì)于需口服抗凝藥者（如房顫患者），教育三聯(lián)抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)定期INR監(jiān)測(cè)及胃腸道保護(hù)措施的重要性。降脂治療監(jiān)測(cè)β受體阻滯劑使用規(guī)范合并用藥風(fēng)險(xiǎn)警示藥物依從性教育結(jié)構(gòu)化心臟康復(fù)計(jì)劃推薦住院期即開(kāi)始康復(fù)評(píng)估，出院后實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、壓力管理的12周綜合計(jì)劃，采用6分鐘步行試驗(yàn)定期評(píng)估效果。抑郁焦慮篩查使用PHQ-9或GAD-7量表定期篩查，對(duì)中重度患者轉(zhuǎn)介心理專(zhuān)科，開(kāi)展認(rèn)知行為療法或藥物干預(yù)。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建指導(dǎo)家屬參與患者用藥監(jiān)督和癥狀監(jiān)測(cè)，建立緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案，定期舉辦患者教育座談會(huì)促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享?？祻?fù)與心理支持護(hù)理挑戰(zhàn)與案例解析6.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)性胸痛的ACS患者，需立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備，優(yōu)先完成冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行PCI術(shù)，以挽救瀕死心肌。極高?；颊叩木o急干預(yù)針對(duì)合并心源性休克、腎功能不全的高?；颊撸鑵f(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如心內(nèi)科、ICU、腎內(nèi)科）制定個(gè)體化治療方案，平衡抗栓治療與出血風(fēng)險(xiǎn)。合并多器官功能障礙的綜合護(hù)理老年ACS患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、COPD），需通過(guò)GRACE評(píng)分等工具評(píng)估預(yù)后，調(diào)整藥物劑量以避免過(guò)度治療。老年患者的精細(xì)化評(píng)估高?；颊咭壮霈F(xiàn)焦慮、抑郁情緒，護(hù)理中需加強(qiáng)溝通，解釋治療必要性，并通過(guò)隨訪提高長(zhǎng)期用藥依從性。心理支持與依從性管理高?；颊吖芾戆咐\斷不確定性應(yīng)對(duì)非典型癥狀的識(shí)別：部分ACS患者（如女性、糖尿病患者）可能表現(xiàn)為乏力、惡心等非典型癥狀，需結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)變化及hs-cTn連續(xù)檢測(cè)避免漏診。肌鈣蛋白臨界值的處理：對(duì)于hs-cTn結(jié)果處于“灰區(qū)”的患者，建議1-2小時(shí)后復(fù)測(cè)，結(jié)合HEART評(píng)分或TIMI評(píng)分輔助決策，必要時(shí)行CCTA排除非缺血性病因。與其他疾病的鑒別診斷：需警惕主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等急重癥的類(lèi)似表現(xiàn)，通過(guò)D-二聚體、影像學(xué)檢查（如CTA）快速排除，避免誤診延誤治療?？焖俜衷\流程的建立在急診科推行“0h/1h”hs-cTn檢測(cè)流程，縮短診斷時(shí)間，優(yōu)先分流高?；颊咧翆?dǎo)管室