第1篇第一章總則第一條為加強廣西血液透析病歷管理，確保病歷質(zhì)量，提高血液透析服務質(zhì)量，保障患者權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結合廣西實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于廣西行政區(qū)域內(nèi)所有開展血液透析業(yè)務的醫(yī)療機構。第三條血液透析病歷管理應遵循以下原則：（一）依法管理，確保病歷真實、準確、完整、規(guī)范；（二）科學管理，提高病歷管理水平，保障患者醫(yī)療安全；（三）嚴格管理，確保病歷信息安全，防止病歷丟失、損壞和泄露；（四）持續(xù)改進，不斷完善病歷管理制度，提高病歷質(zhì)量。第二章病歷的采集與記錄第四條血液透析病歷包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、影像資料等。第五條病歷采集與記錄應遵循以下要求：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、住址等；（二）主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間；（三）現(xiàn)病史：患者患病過程、診療經(jīng)過、治療反應等；（四）既往史：患者既往疾病、手術、外傷、輸血史等；（五）家族史：患者家族成員疾病史；（六）體格檢查：患者的生命體征、各系統(tǒng)檢查結果；（七）輔助檢查：血液透析相關檢查結果，如血液生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、影像學檢查等；（八）治療方案：血液透析方案、藥物使用、護理措施等；（九）治療過程：患者血液透析過程、病情變化、治療反應等；（十）出院小結：患者出院診斷、治療方案、出院后注意事項等。第六條病歷記錄應規(guī)范、準確、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學術語，不得隨意涂改、偽造、篡改病歷。第七條醫(yī)療機構應配備專（兼）職病歷管理人員，負責病歷的采集、整理、歸檔、保管等工作。第三章病歷的審核與質(zhì)控第八條病歷審核與質(zhì)控應遵循以下要求：（一）病歷審核：醫(yī)療機構應設立病歷審核小組，負責對血液透析病歷進行審核，確保病歷真實、準確、完整、規(guī)范；（二）病歷質(zhì)控：醫(yī)療機構應定期對血液透析病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；（三）病歷信息化管理：醫(yī)療機構應積極采用信息化手段，實現(xiàn)病歷的電子化、網(wǎng)絡化、智能化管理。第九條病歷審核小組應由具有豐富臨床經(jīng)驗、熟悉病歷管理的醫(yī)務人員組成，負責以下工作：（一）審核病歷的完整性、準確性、規(guī)范性；（二）檢查病歷是否存在涂改、偽造、篡改等情況；（三）對病歷質(zhì)量進行評價，提出改進措施；（四）對病歷管理人員進行培訓，提高病歷管理水平。第四章病歷的保管與利用第十條病歷保管應遵循以下要求：（一）病歷應按照醫(yī)療機構規(guī)定進行分類、整理、歸檔；（二）病歷應存放在安全、通風、防潮、防塵、防盜的專用檔案室；（三）病歷保管期限應按照醫(yī)療機構規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年；（四）病歷查閱應嚴格登記，不得外借。第十一條病歷利用應遵循以下要求：（一）醫(yī)療機構內(nèi)部查閱病歷應嚴格審批，確?；颊唠[私；（二）醫(yī)療機構對外提供病歷應依法依規(guī)，確保患者權益；（三）病歷信息不得用于商業(yè)目的，不得泄露患者隱私。第五章病歷管理的監(jiān)督與責任第十二條醫(yī)療機構應建立健全病歷管理制度，明確病歷管理責任，確保病歷質(zhì)量。第十三條醫(yī)療機構負責人為病歷管理第一責任人，負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督病歷管理工作。第十四條醫(yī)療機構應定期對病歷管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十五條醫(yī)療機構違反本制度，造成病歷質(zhì)量問題的，依法依規(guī)追究相關責任。第六章附則第十六條本制度由廣西衛(wèi)生健康委員會負責解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容請根據(jù)實際情況進行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強廣西血液透析病歷管理，確保病歷資料的真實性、完整性、規(guī)范性和保密性，提高血液透析服務質(zhì)量，保障患者權益，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結合廣西實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于廣西行政區(qū)域內(nèi)所有開展血液透析業(yè)務的醫(yī)療機構。第三條血液透析病歷管理應遵循以下原則：（一）真實性：病歷記錄必須真實、準確、完整地反映患者的病情、治療過程和護理情況。（二）完整性：病歷資料應包括患者的基本信息、病史、檢查結果、診斷、治療、護理、出院等全過程。（三）規(guī)范性：病歷書寫應符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的病歷書寫規(guī)范。（四）保密性：病歷資料應嚴格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何無關人員泄露。第二章病歷的采集與記錄第四條血液透析病歷的采集與記錄應由具備相應資質(zhì)的醫(yī)務人員負責。第五條病歷采集與記錄應包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、住址等。（二）病史：既往病史、家族病史、過敏史、手術史、輸血史等。（三）體格檢查：生命體征、一般情況、?？茩z查等。（四）輔助檢查：血液、尿液、影像學、心電圖等檢查結果。（五）診斷：根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結果，明確診斷。（六）治療：治療方案、用藥情況、透析參數(shù)設置等。（七）護理：護理措施、病情觀察、并發(fā)癥處理等。（八）出院：出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑等。第六條病歷記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字表達準確、簡潔、清晰。第七條病歷記錄應即時完成，不得事后補記。第三章病歷的整理與歸檔第八條血液透析病歷的整理與歸檔應由醫(yī)療機構指定的專人負責。第九條病歷整理應包括以下內(nèi)容：（一）病歷的編號、患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息。（二）病歷的采集時間、診斷、治療、護理等過程。（三）病歷的修改、補充、更正記錄。（四）病歷的復印、復制、查閱、封存等記錄。第十條病歷歸檔應按照醫(yī)療機構的規(guī)定，分類、編號、裝訂，并妥善保管。第四章病歷的保管與使用第十一條血液透析病歷的保管應由醫(yī)療機構指定的專人負責。第十二條病歷保管應遵循以下規(guī)定：（一）病歷應存放在通風、干燥、防潮、防蟲、防鼠的專用柜（室）內(nèi)。（二）病歷的存放應按照時間順序排列，便于查閱。（三）病歷的查閱、復印、復制等，應遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療機構的規(guī)定。（四）病歷的封存、銷毀等，應按照醫(yī)療機構的規(guī)定執(zhí)行。第十三條病歷的使用應限于醫(yī)療、教學、科研、鑒定、統(tǒng)計等合法目的。第五章病歷的監(jiān)督與檢查第十四條醫(yī)療機構應建立健全病歷管理制度，定期對病歷進行自查。第十五條醫(yī)療機構應接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時整改。第十六條醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員的培訓，提高醫(yī)務人員病歷書寫、整理、歸檔、保管、使用等方面的能力。第十七條醫(yī)療機構應設立病歷投訴舉報渠道，對病歷管理中的違法行為進行查處。第六章法律責任第十八條違反本制度，造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔相應的法律責任。第十九條醫(yī)務人員違反本制度，造成患者損害的，應依法承擔相應的法律責任。第七章附則第二十條本制度由廣西衛(wèi)生健康委員會負責解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度旨在規(guī)范廣西血液透析病歷管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者權益。各級醫(yī)療機構應認真貫徹執(zhí)行，確保血液透析病歷管理工作的順利進行。第3篇第一章總則第一條為加強廣西血液透析病歷管理，提高血液透析醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者合法權益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結合廣西實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于廣西行政區(qū)域內(nèi)所有開展血液透析服務的醫(yī)療機構。第三條血液透析病歷管理應遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）客觀真實，準確完整；（三）及時更新，安全保密；（四）便于查詢，方便服務。第二章病歷的收集與整理第四條血液透析病歷包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、治療記錄、護理記錄等。第五條門診病歷的收集與整理：（一）患者首次就診時，由接診醫(yī)師填寫門診病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療建議等；（二）患者復診時，接診醫(yī)師應查閱前次就診病歷，了解患者病情變化，更新病歷內(nèi)容；（三）門診病歷應妥善保存，便于查詢。第六條住院病歷的收集與整理：（一）患者入院時，由責任醫(yī)師填寫住院病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、護理計劃等；（二）住院期間，責任醫(yī)師應定期更新病歷，記錄患者病情變化、治療措施、護理措施等；（三）患者出院時，由責任醫(yī)師填寫出院病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、入院時間、出院時間、診斷、治療過程、護理過程、出院醫(yī)囑等；（四）住院病歷應妥善保存，便于查詢。第七條檢查檢驗報告的收集與整理：（一）患者進行相關檢查檢驗時，由檢查檢驗科室出具報告，并將報告粘貼或掃描至病歷中；（二）檢查檢驗報告應完整、準確，便于查閱。第八條治療記錄的收集與整理：（一）責任醫(yī)師應詳細記錄患者治療過程，包括用藥情況、治療時間、治療效果等；（二）治療記錄應與病歷同步更新，便于查閱。第九條護理記錄的收集與整理：（一）責任護士應詳細記錄患者護理過程，包括護理措施、病情觀察、患者反饋等；（二）護理記錄應與病歷同步更新，便于查閱。第三章病歷的審查與核對第十條醫(yī)療機構應設立病歷審查小組，負責對血液透析病歷進行審查與核對。第十一條病歷審查內(nèi)容包括：（一）病歷內(nèi)容的完整性、準確性；（二）病歷格式的規(guī)范性；（三）病歷記錄的及時性、連續(xù)性；（四）病歷保存的完好性。第十二條病歷核對內(nèi)容包括：（一）病歷記錄與實際治療、護理過程的一致性；（二）病歷記錄與檢查檢驗報告的一致性；（三）病歷記錄與患者反饋的一致性。第四章病歷的保存與使用第十三條血液透析病歷應按照國家檔案管理規(guī)定進行保存，確保病歷的完整、安全。第十四條病歷保存期限：（一）門診病歷：自患者就診之日起保存30年；（二）住院病歷：自患者出院之日起保存30年；（三）檢查檢驗報告、治療記錄、護理記錄：自患者就診之日起保存30年。第十五條病歷使用原則：（一）醫(yī)療機構內(nèi)部使用病歷時，應確保病歷的保密性；（二）醫(yī)療機構對外提供病歷時，應遵守國家有關法律法規(guī)，經(jīng)患者同意后方可提供；（三）病歷查詢應嚴格按照國家檔案管理規(guī)定進行，確保病歷的完整性、安全性。第五章病歷的培訓與考核第十六條醫(yī)療機構應定期對醫(yī)務人員進行病歷管理的培訓，提高醫(yī)務人員病歷管理意識。第十七條病歷