重癥護理大咯血處理規(guī)范與措施大咯血作為重癥患者的急危重癥之一，病情進展迅速、致死風(fēng)險高，及時規(guī)范的處理與精細(xì)化護理是挽救生命、改善預(yù)后的核心。本文結(jié)合臨床實踐與循證依據(jù)，梳理重癥大咯血的處理邏輯及護理要點，為臨床工作提供實用參考。一、大咯血的定義與風(fēng)險評估（一）定義與危害大咯血通常指24小時內(nèi)咯血量超500ml或單次咯血量超200ml的情況。血液阻塞氣道可引發(fā)窒息，大量失血易導(dǎo)致失血性休克；低氧血癥、循環(huán)容量不足還會加重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏璺巍⒐谛牟。┑牟∏?，需高度警惕。（二）風(fēng)險評估要點1.病因評估：常見病因包括肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺血管畸形、凝血障礙等。不同病因的咯血特點有差異（如支氣管擴張多為鮮紅色、量大且反復(fù)；肺癌咯血常伴痰中帶血、消瘦），需結(jié)合病史、影像學(xué)檢查快速判斷。2.病情嚴(yán)重度評估：生命體征：心率>120次/分提示容量不足，收縮壓<90mmHg提示休克，血氧飽和度<90%提示缺氧；咯血特征：記錄咯血時間、顏色（鮮紅提示急性出血，暗紅提示陳舊性出血）、性狀（含泡沫提示氣道來源，含胃內(nèi)容物需鑒別嘔血）；意識狀態(tài)：煩躁、嗜睡提示腦缺氧或休克，需立即干預(yù)。二、大咯血的處理規(guī)范（一）緊急處理：氣道與循環(huán)管理1.體位管理：立即讓患者取患側(cè)臥位（明確出血部位時）或頭偏向一側(cè)（未明確時），避免血液流入健側(cè)肺導(dǎo)致窒息或病灶播散；嚴(yán)禁坐起或站立，防止血塊堵塞大氣道。2.氣道通暢維護：清除口腔、鼻腔血塊，必要時用負(fù)壓吸引器（壓力≤150mmHg）吸出血液，避免粗暴操作損傷氣道；若出現(xiàn)窒息征兆（發(fā)紺、呼吸急促、意識障礙），立即行海姆立克急救法（清醒患者）或俯臥位拍背（意識不清者），同時準(zhǔn)備氣管插管或支氣管鏡，快速清理血塊。3.氧療支持：予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6-8L/min）或面罩吸氧，維持血氧飽和度>95%；若呼吸衰竭，盡早行無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣（注意避免正壓通氣加重出血，需在止血基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用）。（二）止血治療：藥物與介入干預(yù)1.藥物止血：垂體后葉素：大咯血一線用藥，通過收縮小動脈減少肺血流量。用法：5-10U加25%葡萄糖液20ml緩慢靜注（10-15分鐘），隨后以0.1-0.4U/min持續(xù)靜滴。用藥期間監(jiān)測血壓、心率，若出現(xiàn)頭痛、面色蒼白等不良反應(yīng)，需減慢滴速或停藥（高血壓、冠心病患者慎用）。酚妥拉明：適用于垂體后葉素禁忌者，通過擴張血管降低肺循環(huán)壓力。用法：10-20mg加5%葡萄糖液250ml靜滴，滴速0.3-0.5mg/min，需監(jiān)測血壓。氨甲環(huán)酸：抑制纖維蛋白溶解，用法：0.5-1g加生理鹽水100ml靜滴，每日1-2次。2.介入與手術(shù)治療：若藥物止血無效、咯血持續(xù)（>200ml/h），應(yīng)在4-6小時內(nèi)聯(lián)系介入科行支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE），通過栓塞出血血管止血；肺癌、肺膿腫伴大咯血且生命體征穩(wěn)定者，可轉(zhuǎn)胸外科行手術(shù)治療。（三）循環(huán)支持：補液與輸血快速建立兩條以上靜脈通路，予生理鹽水或林格液快速補液，維持收縮壓>90mmHg；若血紅蛋白<70g/L或失血性休克，立即申請同型懸浮紅細(xì)胞輸注，輸血速度根據(jù)失血量調(diào)整（如失血量>1000ml時，速度可至5-10ml/kg/h），同時監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能。三、重癥大咯血的護理措施（一）病情監(jiān)測：動態(tài)評估與記錄生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測心率、血壓、血氧、呼吸，病情穩(wěn)定后可延長至1-2小時/次；咯血監(jiān)測：詳細(xì)記錄咯血時間、量、顏色、性狀，繪制“咯血時間-量”曲線，判斷出血趨勢；并發(fā)癥預(yù)警：血氧驟降、呼吸急促提示血塊堵塞氣道；心率加快、血壓下降提示失血性休克，需立即報告醫(yī)生。（二）心理護理：緩解恐懼與焦慮大咯血患者常因“咳血不止”恐懼，護理人員需：保持冷靜，用簡潔語言解釋操作目的（如“我們幫您清理血塊，保持呼吸通暢”），避免加重緊張；操作前告知配合要點（如“咯血時輕輕咳出，別憋氣”），減少無效用力導(dǎo)致的出血加重；病情穩(wěn)定后，向患者及家屬講解預(yù)后（如支氣管擴張咯血經(jīng)治療多可控制），增強治療信心。（三）基礎(chǔ)護理：預(yù)防感染與壓瘡口腔護理：咯血停止后（或間歇期），用生理鹽水或氯己定漱口液清潔口腔，每日2-3次，減少血腥味刺激引發(fā)的惡心、再咯血，同時預(yù)防口腔感染；皮膚護理：臥床期間每2小時翻身1次，使用減壓貼保護骨隆突處（如骶尾部、足跟），避免壓瘡；飲食護理：咯血停止后48小時，予溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免過熱、粗糙食物刺激氣道；仍有少量咯血時暫禁食，予腸外營養(yǎng)支持。（四）并發(fā)癥預(yù)防：窒息與休克的護理窒息預(yù)防：床旁備好吸引器、氣管插管包、支氣管鏡等；指導(dǎo)患者“小量咯血輕輕咳，大量咯血頭偏側(cè)，勿屏氣”；若嗆咳、呼吸困難，立即取頭低足高45°俯臥位，拍背促血塊排出。休克預(yù)防：嚴(yán)格記錄出入量（每小時尿量>30ml提示循環(huán)穩(wěn)定）；補液時用輸液泵控制速度，避免過快引發(fā)心衰；輸血前嚴(yán)格核對血型、交叉配血，觀察有無過敏反應(yīng)。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）應(yīng)急預(yù)案與演練科室制定《大咯血搶救應(yīng)急預(yù)案》，明確醫(yī)護分工（如護士負(fù)責(zé)氣道管理、用藥，醫(yī)生負(fù)責(zé)介入溝通、手術(shù)決策）；每季度開展搶救演練，模擬“藥物無效→介入栓塞”全流程，提升團隊協(xié)作效率。（二）案例復(fù)盤與流程優(yōu)化對每例大咯血患者的搶救過程復(fù)盤，分析“是否延誤介入時機”“護理記錄是否完整”等問題；根據(jù)復(fù)盤結(jié)果優(yōu)化流程，如簡化介入科會診流程（開通綠色通道，30分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備），或更新止血藥物使用指引。（三）醫(yī)護培訓(xùn)與知識更新定期組織大咯血培訓(xùn)，內(nèi)容包括“最新止血藥物進展”“支氣管鏡下止血技巧”等；鼓勵護士參與多學(xué)科病例討論（MDT），了解不同病因咯血的治療差異（如肺癌咯血需結(jié)合放化療，血管畸形需介入