醫(yī)院內(nèi)鏡室感染控制工作手冊(cè)一、總則（一）目的為規(guī)范內(nèi)鏡室感染控制工作，預(yù)防與控制內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本手冊(cè)。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院內(nèi)鏡室（含消化內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、腔鏡等）的診療操作、內(nèi)鏡清洗消毒、設(shè)備維護(hù)及相關(guān)人員管理。（三）基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者視為潛在感染源，操作中采取防護(hù)措施，降低職業(yè)暴露與交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。2.全程管控：從內(nèi)鏡使用前準(zhǔn)備、術(shù)中操作到術(shù)后清洗消毒、儲(chǔ)存，實(shí)施全流程感染控制。3.分級(jí)管理：根據(jù)內(nèi)鏡類(lèi)型（如滅菌內(nèi)鏡、高水平消毒內(nèi)鏡）采取差異化消毒滅菌措施，確保合規(guī)性。二、組織管理（一）感染控制小組成立以內(nèi)鏡室主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，感控專員、內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士及消毒員為成員的感染控制小組，職責(zé)如下：制定并修訂感染控制制度、操作流程；組織人員培訓(xùn)、考核，監(jiān)督制度落實(shí)；分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定改進(jìn)措施；協(xié)調(diào)處理感染相關(guān)突發(fā)事件。（二）職責(zé)分工管理者：保障感控資源（如清洗設(shè)備、消毒劑、防護(hù)用品），審批感控制度；醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，落實(shí)個(gè)人防護(hù)與手衛(wèi)生；消毒員：規(guī)范實(shí)施內(nèi)鏡清洗消毒，記錄操作參數(shù)；感控專員：定期督查、采樣監(jiān)測(cè)，反饋質(zhì)量問(wèn)題。三、環(huán)境與設(shè)備管理（一）內(nèi)鏡室布局內(nèi)鏡室應(yīng)劃分清潔區(qū)（如內(nèi)鏡儲(chǔ)存區(qū)、辦公區(qū)）、污染區(qū)（如診療操作區(qū)、預(yù)處理區(qū)）、消毒區(qū)（如清洗消毒間），三區(qū)之間設(shè)物理隔離（如緩沖間、傳遞窗），流程遵循“污進(jìn)清出”，避免交叉污染。（二）環(huán)境清潔消毒空氣消毒：每日診療前/后開(kāi)窗通風(fēng)或啟動(dòng)空氣消毒機(jī)（≥2次/日，每次≥30分鐘）；疑似感染爆發(fā)時(shí)，采用過(guò)氧乙酸熏蒸或紫外線強(qiáng)化消毒。物表消毒：診療臺(tái)、器械車(chē)等物體表面，診療后用500mg/L含氯消毒劑擦拭；被血液、體液污染時(shí)，先去除污染物，再用2000mg/L含氯消毒劑消毒。地面清潔：每日診療結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒劑拖地；有血液、體液污染時(shí)，用2000mg/L含氯消毒劑處理后再清潔。（三）設(shè)備維護(hù)內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備：全自動(dòng)清洗消毒機(jī)每周進(jìn)行功能校準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)消毒劑濃度、溫度、時(shí)間參數(shù)；手工清洗槽、刷具每周用2000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，干燥備用。內(nèi)鏡儲(chǔ)存：內(nèi)鏡儲(chǔ)存柜應(yīng)干燥、通風(fēng)，內(nèi)鏡懸掛時(shí)避免相互接觸，鏡體表面無(wú)水分殘留；儲(chǔ)存前需徹底干燥，每周對(duì)儲(chǔ)存柜進(jìn)行清潔消毒。四、內(nèi)鏡清洗消毒流程（一）預(yù)處理（使用后即刻處理）內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，立即用含酶洗液或清水沖洗內(nèi)鏡各腔道（如鉗道、氣/水孔），去除黏液、血液等有機(jī)物；可拆卸部件（如按鈕、閥門(mén)）應(yīng)立即卸下，一同清洗。（二）清洗（分手工清洗與機(jī)器清洗）1.手工清洗：沖洗：將內(nèi)鏡放入清洗槽，用流動(dòng)水沖洗外表面，同時(shí)用注射器沖洗各腔道（≥30秒/腔道）；酶洗：將內(nèi)鏡及部件浸泡于多酶洗液（濃度按說(shuō)明書(shū)），刷洗外表面、鉗道，并用注射器抽吸酶液沖洗腔道（≥2分鐘）；漂洗：用流動(dòng)水徹底沖洗內(nèi)鏡及部件，去除酶液殘留。2.機(jī)器清洗：將內(nèi)鏡安裝于清洗消毒機(jī)，選擇對(duì)應(yīng)程序（含沖洗、酶洗、漂洗環(huán)節(jié)），確保各腔道與機(jī)器管路連接緊密，運(yùn)行參數(shù)符合設(shè)備要求。（三）消毒/滅菌高水平消毒：適用于胃腸鏡、支氣管鏡等（非滅菌內(nèi)鏡），采用2%戊二醛或過(guò)氧乙酸等消毒劑，浸泡時(shí)間按說(shuō)明書(shū)（如戊二醛浸泡≥10分鐘）；消毒后用無(wú)菌水徹底沖洗各腔道，避免消毒劑殘留。滅菌：適用于腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等（滅菌內(nèi)鏡），采用壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌設(shè)備（如環(huán)氧乙烷），滅菌參數(shù)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌后按無(wú)菌物品管理。（四）沖洗與干燥消毒/滅菌后，用無(wú)菌水或無(wú)菌空氣沖洗內(nèi)鏡各腔道，去除消毒劑；將內(nèi)鏡懸掛于干燥臺(tái)，或用75%乙醇沖洗腔道后自然干燥，確保鏡體無(wú)水分殘留（潮濕環(huán)境易滋生微生物）。（五）儲(chǔ)存干燥后的內(nèi)鏡懸掛于無(wú)菌儲(chǔ)存柜，鏡體與柜壁、其他內(nèi)鏡保持距離；儲(chǔ)存時(shí)間超過(guò)7天（高水平消毒內(nèi)鏡）或滅菌有效期（滅菌內(nèi)鏡）時(shí)，需重新消毒/滅菌。五、人員管理（一）培訓(xùn)與考核新入職人員須接受感染控制專項(xiàng)培訓(xùn)（含理論、實(shí)操），考核合格后方可獨(dú)立操作；每年組織全員復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容包括最新感控規(guī)范、職業(yè)防護(hù)、應(yīng)急處置等。（二）個(gè)人防護(hù)診療操作時(shí)，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡/面屏、隔離衣（如處理血液、體液噴濺時(shí)加穿防水圍裙）；手套破損或污染時(shí)立即更換，操作結(jié)束后按“七步洗手法”洗手或手消毒。（三）手衛(wèi)生管理操作前、后，接觸患者黏膜/破損皮膚后，脫手套后，必須進(jìn)行手衛(wèi)生；手衛(wèi)生設(shè)施齊全（如速干手消毒劑、流動(dòng)水洗手池），確?！皯?yīng)洗盡洗”。六、監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制（一）內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)生物學(xué)監(jiān)測(cè)：每批次消毒/滅菌后，隨機(jī)抽取內(nèi)鏡進(jìn)行采樣（如用無(wú)菌棉簽擦拭鏡體、腔道），送微生物室培養(yǎng)；高水平消毒內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，無(wú)致病菌；滅菌內(nèi)鏡無(wú)菌生長(zhǎng)。清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)：肉眼觀察內(nèi)鏡表面、腔道無(wú)污物，或用帶光源放大鏡檢查；必要時(shí)采用ATP生物熒光檢測(cè)，RLU值＜50為合格。（二）環(huán)境監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：每月采樣（平皿暴露法），細(xì)菌總數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）；物表監(jiān)測(cè)：每月采樣（棉拭子法），細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2，無(wú)致病菌；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：每季度采樣，細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2，無(wú)致病菌。（三）記錄管理建立《內(nèi)鏡清洗消毒記錄》，記錄內(nèi)鏡編號(hào)、清洗消毒時(shí)間、消毒劑濃度、監(jiān)測(cè)結(jié)果等；設(shè)備維護(hù)、環(huán)境消毒、人員培訓(xùn)等記錄至少保存3年，便于追溯與質(zhì)控分析。七、應(yīng)急處理（一）職業(yè)暴露處理針刺傷/黏膜暴露：立即擠出污染血液，用流動(dòng)水沖洗（黏膜暴露用生理鹽水沖洗），再用碘伏消毒；報(bào)告感控科，評(píng)估暴露源（如患者HBsAg、HIV等），必要時(shí)預(yù)防性用藥。消毒劑泄漏：立即疏散人員，用吸附材料（如紗布、活性炭）清理泄漏物，再用大量清水沖洗污染區(qū)域，通風(fēng)換氣。（二）內(nèi)鏡污染事件處置疑似感染爆發(fā)時(shí)，立即暫停相關(guān)內(nèi)鏡使用，追溯近1周內(nèi)使用該內(nèi)鏡的患者，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查；對(duì)可疑內(nèi)