醫(yī)院手術(shù)室患者身份識別規(guī)范操作流程一、引言手術(shù)室作為醫(yī)療風(fēng)險高度集中的核心區(qū)域，患者身份識別的準(zhǔn)確性直接關(guān)乎手術(shù)安全與醫(yī)療質(zhì)量。因身份核對失誤導(dǎo)致的手術(shù)部位錯誤、術(shù)式偏差等不良事件，不僅會對患者造成不可逆?zhèn)?，更會引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛。建立全流程、標(biāo)準(zhǔn)化的患者身份識別體系，需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期，確保每一個操作環(huán)節(jié)精準(zhǔn)錨定患者身份，為手術(shù)安全筑牢第一道防線。二、術(shù)前準(zhǔn)備階段：筑牢識別基礎(chǔ)（一）患者評估與標(biāo)識確認(rèn)1.入院與術(shù)前訪視：患者入院時，責(zé)任護(hù)士通過“雙向核對”（患者/家屬陳述+病歷信息）確認(rèn)姓名、性別、年齡、住院識別碼等核心信息，同步佩戴唯一性識別腕帶（包含姓名、性別、年齡、住院識別碼、過敏史等，腕帶需無磨損、字跡清晰）。術(shù)前1日，手術(shù)室巡回護(hù)士參與訪視時，需再次核對腕帶信息與病歷首頁、《手術(shù)通知單》的一致性，重點(diǎn)確認(rèn)手術(shù)名稱、部位、術(shù)式；若腕帶損壞或信息模糊，立即更換新腕帶并雙人核對簽字。2.影像與檢驗(yàn)資料核對：手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看影像資料（如CT、MRI）時，需核對影像片上的患者信息與病歷一致性，必要時在影像片上標(biāo)注手術(shù)部位（如肢體手術(shù)用記號筆標(biāo)記），標(biāo)記過程需患者或家屬見證，確保標(biāo)記部位與手術(shù)方案完全對應(yīng)。（二）手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前核查手術(shù)當(dāng)日，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士需在患者入手術(shù)室前，共同核查《手術(shù)安全核查表》：麻醉醫(yī)師：核對患者身份、過敏史、ASA分級，確認(rèn)麻醉方案與患者信息匹配；手術(shù)醫(yī)師：確認(rèn)手術(shù)部位（結(jié)合影像標(biāo)記、患者體征）、術(shù)式，核對“手術(shù)部位標(biāo)識”（如骨科肢體標(biāo)記、眼科眼別標(biāo)記）；巡回護(hù)士：核對患者身份、手術(shù)名稱、備血情況、術(shù)中特殊用物需求，確保信息與病歷、腕帶、手術(shù)通知單“四統(tǒng)一”。三、手術(shù)接入與交接階段：多環(huán)節(jié)精準(zhǔn)核驗(yàn)（一）手術(shù)室接患核對手術(shù)室接送人員（護(hù)士/護(hù)工）到病房接患者時，執(zhí)行“三查三對”：查腕帶：核對姓名、住院識別碼、手術(shù)部位標(biāo)識；查病歷：核對手術(shù)名稱、術(shù)前診斷、知情同意書簽署情況；查患者狀態(tài)：確認(rèn)患者是否符合手術(shù)條件（如禁食水時間、備皮情況），并與病房護(hù)士交接特殊事項(xiàng)（如術(shù)中帶藥、引流管情況）。接送過程中保持腕帶可見，若患者清醒，主動詢問“您叫什么名字？今天做什么手術(shù)？”以回答驗(yàn)證身份；若意識不清，通過腕帶、病歷、家屬陳述三重確認(rèn)。（二）手術(shù)室入口核查患者進(jìn)入手術(shù)室前，門禁核對崗（巡回護(hù)士或?qū)Ｈ耍┬柙俅魏藢Γ和髱畔⑴c《手術(shù)患者接送單》；手術(shù)部位標(biāo)識與手術(shù)方案；患者攜帶的影像資料、特殊器械（如假肢、植入物）信息。若信息不符，立即暫停流程，聯(lián)系病房或手術(shù)團(tuán)隊(duì)核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可進(jìn)入。（三）三方安全核查（Time-Out）患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前，需進(jìn)行三次“Time-Out”核查：1.麻醉前核查：麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，核對患者身份、過敏史、麻醉方式，確認(rèn)麻醉設(shè)備、藥品準(zhǔn)備就緒；2.切皮前核查：手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)，全員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、器械護(hù)士）參與，逐項(xiàng)核對患者身份、手術(shù)部位（再次確認(rèn)標(biāo)記）、術(shù)式、植入物信息、術(shù)中用藥，確?！罢_的患者、正確的手術(shù)、正確的部位”；3.離室前核查：巡回護(hù)士主導(dǎo)，核對患者術(shù)后狀態(tài)、引流管、術(shù)中用藥記錄，確認(rèn)信息與術(shù)后交接單一致。四、術(shù)中管理階段：動態(tài)識別與風(fēng)險防控（一）操作環(huán)節(jié)的身份錨定1.用藥與輸血核對：術(shù)中使用藥品、血液制品時，執(zhí)行“雙人核對+患者身份二次確認(rèn)”：核對藥品名稱、劑量、有效期；核對患者腕帶信息；若患者清醒，詢問“您的名字是？”驗(yàn)證身份（昏迷患者通過腕帶、病歷確認(rèn)）。輸血時額外核對血型、血袋號，確保與患者信息完全匹配。2.有創(chuàng)操作核對：實(shí)施中心靜脈穿刺、動脈置管等有創(chuàng)操作前，操作者需再次核對患者身份、操作部位（如穿刺部位體表標(biāo)記），并與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士確認(rèn)操作方案，避免部位錯誤。（二）特殊情況的身份管理1.患者意識改變：若術(shù)中患者意識狀態(tài)改變（清醒轉(zhuǎn)昏迷或反之），需立即核對身份，通過腕帶、病歷、麻醉記錄單確認(rèn)，避免信息混淆。2.腕帶損壞/脫落：術(shù)中腕帶損壞時，巡回護(hù)士需立即制作臨時標(biāo)識（包含姓名、住院識別碼、手術(shù)部位），由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師雙人核對后佩戴，并在術(shù)后2小時內(nèi)更換正式腕帶，確保身份識別連續(xù)性。五、術(shù)后交接階段：閉環(huán)管理的最后防線（一）術(shù)畢患者身份確認(rèn)手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)患者術(shù)后狀態(tài)（生命體征、引流管、皮膚情況），并再次核對患者身份、手術(shù)部位、植入物信息，確保與手術(shù)記錄單完全一致。若患者帶氣管插管或意識不清，通過腕帶、病歷、手術(shù)記錄單三重確認(rèn)。（二）術(shù)后交接核查患者送回病房（或ICU）時，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士執(zhí)行“床旁四核對”：核對患者身份（腕帶+病歷）；核對手術(shù)名稱、部位、術(shù)式；核對術(shù)中特殊情況（如輸血、用藥、引流管數(shù)量）；核對術(shù)后醫(yī)囑（如禁食水時間、特殊體位要求）。雙方簽字確認(rèn)后，完成交接，確保信息從手術(shù)室到病房無縫銜接。六、質(zhì)量保障措施：從制度到實(shí)踐的落地（一）培訓(xùn)與考核1.新入職手術(shù)室人員需接受“患者身份識別專項(xiàng)培訓(xùn)”，包含流程演練、案例分析（如既往身份識別失誤事件復(fù)盤）；2.每季度開展情景模擬考核，設(shè)置“腕帶模糊”“患者拒答”“多臺手術(shù)同時接送”等復(fù)雜場景，考核醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急核對能力。（二）制度與流程優(yōu)化1.建立“身份識別差錯上報制度”，鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動上報潛在風(fēng)險（如腕帶設(shè)計缺陷、流程漏洞），通過根因分析優(yōu)化流程；2.推行“雙人核對責(zé)任制”，所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如用藥、輸血、手術(shù)部位確認(rèn)）需雙人簽字，明確責(zé)任主體。（三）信息化輔助工具1.推廣RFID腕帶+移動PDA：患者佩戴內(nèi)置芯片的腕帶，醫(yī)護(hù)人員通過PDA掃描即可獲取患者全周期信息（病歷、檢查報告、術(shù)中記錄），減少人工核對誤差；2.開發(fā)手術(shù)患者管理系統(tǒng)，整合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后信息，設(shè)置“身份不符預(yù)警”功能，當(dāng)腕帶信息與系統(tǒng)數(shù)據(jù)沖突時自動提示。七、結(jié)語手術(shù)室患者身份識別是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需貫穿診療全流程，依賴醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心、標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息化工具的支撐。唯有將