2025年護(hù)理文書測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單術(shù)后日期填寫規(guī)范，正確的是（）A.術(shù)后第1天填寫“術(shù)1”，第7天填寫“術(shù)7”B.術(shù)后第1天填寫“1/術(shù)”，第7天填寫“7/術(shù)”C.術(shù)后3天內(nèi)填寫“術(shù)日”，第4天起填寫具體日期D.術(shù)后當(dāng)日填寫“術(shù)日”，次日起依次填寫“術(shù)后1日”“術(shù)后2日”至14日2.某患者因“急性闌尾炎”入院，住院期間需執(zhí)行特級(jí)護(hù)理，根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，其護(hù)理記錄的頻次應(yīng)為（）A.每1小時(shí)記錄1次B.每2小時(shí)記錄1次C.每30分鐘記錄1次D.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄3.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理目標(biāo)（Objective）B.護(hù)理結(jié)果（Outcome）C.護(hù)理措施（Intervention）D.健康問題（Problem）4.患者張某，65歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，醫(yī)囑“低流量吸氧2L/min”。護(hù)士執(zhí)行后需在醫(yī)囑單上簽名，正確的簽名方式是（）A.在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫時(shí)間，“執(zhí)行者”欄簽全名B.僅在“執(zhí)行者”欄簽全名，無需填寫執(zhí)行時(shí)間C.在“核對(duì)者”欄簽全名，“執(zhí)行者”欄由實(shí)習(xí)護(hù)士代簽D.執(zhí)行時(shí)間精確到分鐘，執(zhí)行者簽姓名首字母5.關(guān)于手術(shù)安全核查表的填寫，錯(cuò)誤的是（）A.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核對(duì)B.患者身份核對(duì)需使用兩種以上識(shí)別方式（如姓名+住院號(hào)）C.手術(shù)物品清點(diǎn)記錄應(yīng)在關(guān)閉體腔前完成D.核查表需在患者離開手術(shù)室前簽字確認(rèn)6.某患者因“糖尿病足”入院，責(zé)任護(hù)士需為其填寫入院評(píng)估單。關(guān)于“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，正確的評(píng)估時(shí)機(jī)是（）A.入院時(shí)評(píng)估1次即可B.入院時(shí)、病情變化時(shí)、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)評(píng)估C.僅在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估D.每周評(píng)估1次7.電子護(hù)理文書中，體溫單“脈搏”欄出現(xiàn)“△”符號(hào)，提示（）A.脈搏短絀B.脈搏與體溫重疊C.使用電子體溫計(jì)測(cè)量D.患者拒絕測(cè)量脈搏8.患者李某，術(shù)后3小時(shí)主訴切口疼痛評(píng)分6分（NRS），責(zé)任護(hù)士給予“氨酚羥考酮1片口服”。護(hù)理記錄中“措施”部分應(yīng)填寫（）A.“遵醫(yī)囑給予止痛藥”B.“氨酚羥考酮1片口服，30分鐘后觀察疼痛緩解情況”C.“疼痛評(píng)分6分，已處理”D.“患者主訴疼痛，按常規(guī)給予止痛藥”9.關(guān)于知情同意書的簽署，不符合規(guī)范的是（）A.由患者本人簽署，意識(shí)不清者由法定代理人簽署B(yǎng).實(shí)習(xí)護(hù)士可代患者填寫知情同意書內(nèi)容，但需帶教老師審核C.簽署前需向患者充分說明操作風(fēng)險(xiǎn)及替代方案D.少數(shù)民族患者需使用其能理解的語言進(jìn)行解釋10.護(hù)理記錄中“SOAP”模式的“S”指（）A.主觀資料（Subjectivedata）B.客觀資料（Objectivedata）C.評(píng)估（Assessment）D.計(jì)劃（Plan）11.患者王某，住院期間需輸注紅細(xì)胞2U，護(hù)士執(zhí)行輸血操作時(shí)，需在護(hù)理記錄中記錄的內(nèi)容不包括（）A.輸血開始及結(jié)束時(shí)間B.患者輸血前體溫、血壓C.血袋編號(hào)及血型D.護(hù)士個(gè)人對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的主觀判斷12.體溫單中“大便次數(shù)”欄填寫“3/E”，表示（）A.患者自行排便3次B.灌腸后排便3次C.人工取便3次D.未排便但有便意3次13.某科室電子護(hù)理文書系統(tǒng)出現(xiàn)故障，需臨時(shí)使用手寫記錄。根據(jù)規(guī)范，手寫護(hù)理記錄的用筆應(yīng)為（）A.藍(lán)色圓珠筆B.黑色簽字筆C.紅色鋼筆D.鉛筆14.患者陳某，因“腦梗死”致左側(cè)肢體偏癱，責(zé)任護(hù)士在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中使用Braden量表，評(píng)分12分。根據(jù)規(guī)范，應(yīng)采取的護(hù)理措施是（）A.無需特殊處理，常規(guī)翻身B.每2小時(shí)翻身1次，使用減壓墊C.每1小時(shí)翻身1次，建立翻身卡D.禁止翻身，使用氣墊床15.關(guān)于護(hù)理文書修改規(guī)范，正確的是（）A.錯(cuò)字處涂修正液覆蓋后重寫B(tài).用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名C.直接刪除整行記錄，重新書寫D.電子文書可直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，無需保留痕跡二、填空題（每空1分，共20分）1.體溫單中“呼吸”欄以（）表示，每（）小時(shí)記錄1次，發(fā)熱患者需（）測(cè)量并記錄。2.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）、（）、（）原則，記錄時(shí)間精確到（）。3.手術(shù)安全核查分為（）、（）、（）三個(gè)階段，分別在（）、（）、（）時(shí)進(jìn)行。4.病?；颊叩淖o(hù)理記錄需（）記錄，病重患者至少（）記錄1次，病情穩(wěn)定患者（）記錄1次。5.知情同意書的內(nèi)容應(yīng)包括（）、（）、（）、（）及患者或代理人簽名。6.電子護(hù)理文書需設(shè)置（）權(quán)限，記錄完成后（）修改，確需修改時(shí)需（）并保留（）。三、案例分析題（共50分）（一）（15分）患者張某，男，58歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時(shí)間2025年3月10日14:30。入院時(shí)T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛6小時(shí)”，疼痛評(píng)分7分（NRS）。醫(yī)囑：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧4L/min、嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg、嗎啡3mg靜脈注射。責(zé)任護(hù)士于14:40執(zhí)行嗎啡注射，14:50患者主訴疼痛緩解至3分，15:00測(cè)BP135/85mmHg，P88次/分。請(qǐng)根據(jù)上述信息，按照PIO模式完成14:30-15:00時(shí)段的護(hù)理記錄。（二）（20分）以下為某護(hù)士書寫的術(shù)后護(hù)理記錄片段，存在5處錯(cuò)誤，請(qǐng)指出并說明正確書寫規(guī)范?！?025年3月12日10:00患者術(shù)后返回病房，神志清，切口敷料干燥，未訴不適。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)顯示HR85次/分，SPO?98%。10:30患者主訴腹脹，予按摩腹部。11:00患者仍腹脹，通知醫(yī)生，醫(yī)生說‘繼續(xù)觀察’?！保ㄈ?5分）患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”擬行腹腔鏡下子宮切除術(shù)。責(zé)任護(hù)士需完善手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單。請(qǐng)列出該記錄單應(yīng)包含的核心內(nèi)容（至少8項(xiàng)）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.D3.B4.A5.C6.B7.B8.B9.B10.A11.D12.B13.B14.C15.B二、填空題1.藍(lán)（黑）色鉛筆、4、每2小時(shí)2.客觀、真實(shí)、及時(shí)、分鐘3.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前、麻醉開始前、切皮前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔后4.隨時(shí)、每4小時(shí)、每日5.操作名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案6.分級(jí)訪問、不得隨意、經(jīng)授權(quán)、修改痕跡三、案例分析題（一）2025-03-1014:30P（問題）：心前區(qū)壓榨性疼痛7分（NRS），與心肌缺血缺氧有關(guān)。I（措施）：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征；②吸氧4L/min改善缺氧；③遵醫(yī)囑嗎啡3mg靜脈注射緩解疼痛；④嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg抗血小板聚集。O（結(jié)果）：14:50患者主訴疼痛緩解至3分；15:00BP135/85mmHg，P88次/分，生命體征平穩(wěn)。（二）錯(cuò)誤1：未記錄生命體征具體數(shù)值（如R、BP），護(hù)理記錄需客觀記錄全部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。錯(cuò)誤2：“未訴不適”表述模糊，應(yīng)具體描述患者意識(shí)、體位、切口情況（如“平臥位，神志清楚，切口無滲血滲液”）。錯(cuò)誤3：“予按摩腹部”未記錄按摩的部位、時(shí)間及患者反應(yīng)（如“順時(shí)針按摩下腹部10分鐘，患者腹脹未緩解”）。錯(cuò)誤4：“醫(yī)生說‘繼續(xù)觀察’”未記錄醫(yī)生姓名及具體處理意見（應(yīng)記錄“通知主管醫(yī)師王某，醫(yī)囑‘繼續(xù)觀察腹脹情況，必要時(shí)肛管排氣’”）。錯(cuò)誤5：未記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間（如“10:35予順時(shí)針按摩下腹部10分鐘”）。（三）核心內(nèi)容：①患者基本信息（姓名、年齡、住院號(hào)）；②手術(shù)方式（腹腔鏡下子宮切除術(shù)）及麻醉