2025年版臨床實踐案例試題及答案患者，男，58歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時”于2024年12月15日10:30急診入院?；颊?小時前晨起排便時突發(fā)胸骨后疼痛，呈壓榨樣，伴左肩背部放射，伴惡心、冷汗，無嘔吐、意識障礙或呼吸困難。自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后無緩解，疼痛持續(xù)加重。既往有“高血壓病”10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；吸煙史30年，20支/日，未戒；否認冠心病、腦卒中病史，無藥物過敏史。體格檢查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢）。神志清楚，急性病容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。急診輔助檢查：1.心電圖（10:40）：竇性心律，II、III、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.1-0.15mV，對應I、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV。2.心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.85ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（參考值<25U/L）。3.血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT220×10?/L。4.凝血功能：PT12.5秒（INR1.05），APTT35秒，D-二聚體0.3μg/mL（FEU）。5.生化：空腹血糖8.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，血鉀4.2mmol/L，肌紅蛋白210ng/mL（參考值<100ng/mL）。入院后處理：立即給予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，低分子肝素4000U皮下注射；鼻導管吸氧（2L/min），持續(xù)心電監(jiān)護。11:00復查心電圖，II、III、aVF導聯(lián)ST段抬高無回落，患者仍感胸痛（NRS評分7分），血壓150/90mmHg，心率95次/分。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？問題2：需與哪些疾病進行鑒別診斷？請列出至少4種，并簡述鑒別要點。問題3：患者入院后已給予抗血小板、抗凝及鎮(zhèn)痛治療，此時應優(yōu)先選擇何種再灌注治療方式？請說明理由及具體操作時機。問題4：若患者因轉(zhuǎn)運至導管室途中突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護顯示室顫，應如何緊急處理？問題5：患者經(jīng)急診PCI治療（右冠狀動脈近段100%閉塞，植入1枚藥物洗脫支架）后，需制定哪些長期二級預防方案？請結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┱f明具體措施。問題6：患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹、黑便，糞隱血試驗（+++），血紅蛋白降至120g/L（術(shù)前145g/L），考慮何種并發(fā)癥？需如何調(diào)整抗栓治療？請說明調(diào)整原則及替代方案。答案1：初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右心室）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴冷汗、惡心等缺血相關(guān)癥狀；②心電圖：II、III、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高（下壁導聯(lián)），V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高（提示右心室受累），對應導聯(lián)（I、aVL）ST段壓低；③心肌損傷標志物：hs-cTnI顯著升高（>99th百分位），CK-MB升高；④危險因素：老年男性，吸煙史，高血壓、糖尿病病史。答案2：需鑒別的疾病及鑒別要點：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時間通常<30分鐘，含服硝酸甘油可緩解，心電圖無ST段持續(xù)抬高，心肌損傷標志物正?；蜉p度升高（未超過99th百分位）；②主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部放射，兩側(cè)上肢血壓差異>20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠狀動脈開口），胸部CTA可見主動脈內(nèi)膜撕裂；③急性肺栓塞：多有下肢靜脈血栓或制動史，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛，伴低氧血癥，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體顯著升高，肺動脈CTA可確診；④胃食管反流?。禾弁磁c體位、進食相關(guān)，伴反酸、燒心，心電圖無ST段改變，抑酸治療有效；⑤急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)（前傾位緩解），心電圖呈廣泛ST段凹面向上抬高，心肌損傷標志物輕度升高，聽診可聞及心包摩擦音。答案3：應優(yōu)先選擇急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。理由：患者為STEMI，發(fā)病時間<12小時（4小時），處于再灌注治療黃金窗口；且無PCI禁忌證（無活動性出血、嚴重肝腎功能不全等）。根據(jù)2023年ESCSTEMI管理指南，若首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間≤120分鐘，應首選直接PCI；若無法在120分鐘內(nèi)完成PCI，且無溶栓禁忌，可考慮靜脈溶栓。本例患者入院后（FMC時間為10:30），若導管室可立即啟動（如11:30前完成PCI），F(xiàn)MC至PCI時間<120分鐘，故優(yōu)先選擇PCI。答案4：緊急處理措施：①立即非同步電除顫（雙向波120-200J，單向波360J）；②同時啟動心肺復蘇（C-A-B流程）：胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），開放氣道，人工呼吸（按壓/通氣比30:2）；③電除顫后立即恢復胸外按壓，5個循環(huán)后評估心律；④若室顫復發(fā)，可重復電除顫（能量同前或遞增），并靜脈注射胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)），隨后1mg/min維持；⑤監(jiān)測生命體征，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂），必要時行氣管插管。答案5：長期二級預防方案需綜合抗栓、調(diào)脂、控制血壓、血糖及生活方式干預：①抗血小板治療：阿司匹林100mgqd長期維持；替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mgqd）維持至少12個月（若出血風險低，可延長至3年）；②調(diào)脂治療：目標LDL-C<1.4mmol/L（或降幅>50%），首選高強度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn或阿托伐他汀40mgqn），若未達標可聯(lián)合依折麥布10mgqd或PCSK9抑制劑；③血壓控制：目標<130/80mmHg（糖尿病患者），優(yōu)先選擇ACEI（如培哚普利4mgqd）或ARB（如纈沙坦80mgqd），若心率偏快可加用β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5mgqd），注意右心室梗死患者需避免過度降低前負荷；④血糖管理：目標HbA1c<7.0%（若患者一般情況好，可降至6.5%），優(yōu)化二甲雙胍劑量（最大1.0gtid），若未達標可加用SGLT-2抑制劑（如達格列凈10mgqd，兼具心血管保護作用）或GLP-1受體激動劑；⑤生活方式干預：嚴格戒煙，低鹽低脂飲食（每日鹽<5g，脂肪<30%總熱量），規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度有氧運動），控制體重（BMI18.5-24.9kg/m2），心理疏導（預防抑郁）。答案6：考慮抗栓治療相關(guān)上消化道出血。調(diào)整原則：平衡缺血與出血風險，優(yōu)先控制出血，再評估抗栓方案。處理措施：①立即停用阿司匹林（若為主要出血），保留替格瑞洛（因支架術(shù)后30天內(nèi)停用P2Y12抑制劑增加支架內(nèi)血栓風險）；②靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，隨后8mg/h維持）；③胃鏡檢查明確出血部位（如胃十二指腸潰瘍），必要時內(nèi)鏡下止血；④監(jiān)測血紅蛋白、心率、血壓，若血紅蛋白<