腦血管疾病病歷模板示范腦血管疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作等）的診療高度依賴詳實(shí)、規(guī)范的病歷記錄。準(zhǔn)確的病歷不僅是臨床決策的核心依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、科研數(shù)據(jù)采集的基礎(chǔ)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，整理腦血管疾病典型病歷模板，解析書寫要點(diǎn)，助力臨床工作者規(guī)范病歷書寫，提升診療效率。一、主訴（書寫要點(diǎn)：**簡潔概括核心癥狀+持續(xù)時間**，突出腦血管病“突發(fā)、進(jìn)展性、定位性”特征）示例：突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時（急性腦梗死典型主訴）反復(fù)頭暈、黑矇1周，加重伴右側(cè)肢體麻木2小時（短暫性腦缺血發(fā)作/TIA）頭痛、嘔吐伴意識障礙6小時（急性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）二、現(xiàn)病史（書寫要點(diǎn)：**時間線清晰+癥狀演變細(xì)節(jié)+危險因素關(guān)聯(lián)+鑒別診斷陰性癥狀**，體現(xiàn)腦血管病“時間相關(guān)性、癥狀特異性”）示例（急性腦梗死）：患者于今日凌晨5時許，無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)（如筷子掉落），伴言語含糊（不能清晰說出“喝水”等簡單指令），無頭痛、嘔吐，無抽搐、意識障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即呼叫急救，發(fā)病至就診約3小時（時間窗關(guān)鍵信息）。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右；高脂血癥2年，未規(guī)律服藥。發(fā)病前1天有情緒激動史，無外傷、感染史。入院前未自行服藥，未行特殊檢查。（注：需包含癥狀動態(tài)變化——如“癥狀持續(xù)加重/短暫緩解”“新增吞咽困難/復(fù)視”；伴隨癥狀——如“無發(fā)熱（排除感染性疾?。薄盁o胸痛（排除心源性栓塞）”；危險因素暴露——如“長期吸煙/熬夜”等。）三、既往史（書寫要點(diǎn)：**重點(diǎn)記錄腦血管病危險因素**，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、腦血管病史、頸動脈狹窄等，及治療控制情況）示例：既往高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用厄貝沙坦（治療依從性描述），血壓控制欠規(guī)律；2型糖尿病病史3年，皮下注射胰島素（諾和靈30R），空腹血糖波動于7-9mmol/L；有“冠心病”史2年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他?。环裾J(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過敏史，2年前因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。四、個人史與家族史（書寫要點(diǎn)：**個人史關(guān)注煙酒嗜好、生活習(xí)慣（高鹽高脂飲食/缺乏運(yùn)動）、職業(yè)暴露**；家族史關(guān)注**早發(fā)心腦血管病、遺傳性疾?。ㄈ鏑ADASIL、Fabry病等）**）示例：個人史：吸煙30年，每日10-20支，已戒煙1年；飲酒20年，每周飲酒3-4次，每次白酒約2兩，未戒酒。長期從事辦公室工作，缺乏規(guī)律運(yùn)動，飲食偏咸、油膩。家族史：父親有“腦梗死”病史，65歲發(fā)??；母親患“高血壓”多年。否認(rèn)家族性遺傳病及精神疾病史。五、體格檢查（書寫要點(diǎn)：**全面查體+重點(diǎn)體現(xiàn)腦血管病相關(guān)體征**，如血壓異常、頸動脈雜音、房顫心律等）示例：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg（右側(cè)），148/92mmHg（左側(cè)）。神志清楚，精神稍差，言語含糊，對答基本切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，右側(cè)頸動脈可聞及輕度收縮期雜音（提示頸動脈狹窄）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏（提示心源性栓塞風(fēng)險）。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。六、神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（書寫要點(diǎn)：**按“意識-語言-顱神經(jīng)-運(yùn)動-感覺-反射-病理征-腦膜刺激征”系統(tǒng)檢查**，體現(xiàn)**定位體征**（如偏癱、偏身感覺障礙、失語等））示例（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死）：意識狀態(tài)：神志清楚（GCS15分），定向力、記憶力、計算力基本正常。語言功能：運(yùn)動性失語，能理解簡單指令，自發(fā)語言減少，言語含糊，命名困難（如不能說出“鋼筆”名稱）。顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏（中樞性面癱、舌癱，提示右側(cè)皮質(zhì)腦干束受累）。運(yùn)動系統(tǒng)：左側(cè)肢體肌力：上肢近端3級，遠(yuǎn)端2級；下肢近端4級，遠(yuǎn)端3級；右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體肌張力稍增高，右側(cè)正常。左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動欠穩(wěn)準(zhǔn)（指鼻、跟膝脛試驗(yàn)）。感覺系統(tǒng)：左側(cè)偏身針刺覺、觸覺減退，深感覺（位置覺、振動覺）左側(cè)肢體稍減退。反射：左側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射亢進(jìn)（+++），右側(cè)（++）；左側(cè)巴氏征（+）（錐體束受累）。腦膜刺激征：頸軟，克氏征、布氏征（-）。七、輔助檢查（書寫要點(diǎn)：**結(jié)合腦血管病診斷需求**，急診優(yōu)先頭顱CT/MRI（區(qū)分出血/缺血）、血管檢查（頸動脈超聲、TCD、CTA/MRA/DSA）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、血脂、凝血、同型半胱氨酸等））示例（急診入院時）：1.頭顱CT（2023-XX-XX）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)未見高密度影，腦溝、腦回未見明顯異常（提示缺血性卒中可能，需結(jié)合MRI）。2.血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，N65%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。3.凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，F(xiàn)IB3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L（↑）（提示血栓形成風(fēng)險）。4.血糖：8.6mmol/L（↑，應(yīng)激或糖尿?。?.血脂：TC5.8mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L（↑），HDL-C1.0mmol/L。6.頸動脈超聲（外院，3天前）：右側(cè)頸內(nèi)動脈中內(nèi)膜增厚，可見斑塊形成（混合回聲，厚度1.2mm），管腔狹窄約30%。八、初步診斷（書寫要點(diǎn)：**分主次+病因/部位/分型診斷**，結(jié)合國際分型（如TOAST、A-S-C-O））示例：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，TOAST分型：動脈粥樣硬化型）2.高血壓病3級（很高危）3.2型糖尿病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅰ級5.頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成九、診療計劃（書寫要點(diǎn)：**個體化+分階段**，涵蓋急性期治療、二級預(yù)防、康復(fù)、監(jiān)測）示例（急性腦梗死，發(fā)病3.5小時，符合溶栓指征）：1.急性期治療靜脈溶栓：評估獲益/風(fēng)險后，予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg靜脈溶栓（總劑量≤90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%60分鐘內(nèi)靜滴；密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化，警惕出血轉(zhuǎn)化?？寡“澹喝芩?4小時后，如無出血，啟動阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙抗治療，持續(xù)21天）。調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀20mgqn（目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L或降幅≥50%）?？刂蒲獕海貉獕海?80/105mmHg時，予拉貝洛爾緩慢靜注，維持血壓在____/____mmHg之間（溶栓后24小時內(nèi)避免過度降壓）?？刂蒲牵貉牵?0mmol/L時，予胰島素控制，目標(biāo)7.8-10mmol/L。2.二級預(yù)防病因治療：完善頭顱MRI+MRA、心臟超聲、動態(tài)心電圖等，明確卒中病因（如房顫需啟動抗凝）。危險因素管理：低鹽低脂糖尿病飲食，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動；監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。3.康復(fù)治療生命體征穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動早期康復(fù)，包括良肢位擺放、肢體被動活動，吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)），言語訓(xùn)練等。4.監(jiān)測與檢查實(shí)驗(yàn)室：每日監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖；溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT（排除出血）。影像學(xué)：3天后復(fù)查頭顱MRI+MRA，評估梗死灶及血管情況。十、病程記錄示例（體現(xiàn)病情變化+治療調(diào)整）示例（溶栓后24小時）：患者今日為溶栓后第1天，神志清楚，言語較前清晰，左側(cè)肢體肌力較前改善（上肢近端4級，遠(yuǎn)端3級；下肢近端4+級，遠(yuǎn)端3+級）。無頭痛、嘔吐，無牙齦出血、黑便等出血表現(xiàn)。生命體征平穩(wěn)，BP145/90mmHg，心率72次/分，律齊。復(fù)查頭顱CT（2023-XX-XX）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)未見出血灶，梗死灶顯示欠清。今日停用普通肝素，啟動阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療。繼續(xù)予阿托伐他汀調(diào)脂、胰島素控制血糖、拉貝洛爾控制血壓?？祻?fù)科會診，建議開始床邊肢體功能訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練。十一、出院小結(jié)示例（總結(jié)診療+帶藥+隨訪）示例：患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”入院，診斷為急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）、高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病等。入院后予rt-PA靜脈溶栓，后續(xù)雙抗、調(diào)脂、控制血壓血糖及早期康復(fù)治療，病情好轉(zhuǎn)。出院時左側(cè)肢體肌力上肢4級、下肢4+級，言語基本清晰，可自主進(jìn)食（洼田飲水試驗(yàn)1級）。出院帶藥：1.阿司匹林腸溶片100mgqd2.氯吡格雷片75mgqd（服用21天后復(fù)診調(diào)整）3.阿托伐他汀鈣片20mgqn4.厄貝沙坦片150mgqd5.門冬胰島素30注射液早12U、晚10U皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整）隨訪計劃：1.1周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖，評估出血風(fēng)險及藥物不良反應(yīng)。2.2周后康復(fù)科復(fù)診，調(diào)整康復(fù)方案。3.1月后復(fù)查頭顱MRI+MRA、頸動脈超聲，評估血管及腦梗死恢復(fù)情況